OBSERVATION I

Grossesse lubaire. — Hématocèle intrapéritonéale. — Laparotomie suivie d'un Mickulicz. — Drainage abdomino-vaginal. — Eventration. — Adhérences

intestinales à la paroi du sac herniaire. — Blessure de l'intestin dans une tentative de cure radicale de l'éventratiou par le procédé de Maydl. — Choix d'une méthode. :

Cette malade était entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le Professeur Maurice Pollosson. M. le professeur agrégé Jaboulay alors chargé du service fit le diagnostic de grossesse tubaire ayant déterminé par sa rupture dans l’abdomen la formation d’une hématocèle intra-péritonéale. La collection sanguine siégeait à gauche; du fond du cul-de sac de Douglas distendu par le magna sanguin, elle remontait dans le petit bassin jusqu’au voisinage de l’épine iliaque antéro--supérieure

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gauche.A ce niveau, on sentait un empâtement profond considérable. Par le toucher, la moitié gauche du col était allongée comme si l'utérus avait été sectionné verticalement, que la section gauche de l’utérus se soit développée exclusivement. Le toucher décelait aussi la collection rétro-utérine. Depuis

deux mois, la malade n'avait pas eu ses règles. Le début qui

avait été marqué par un état syncopal assez intense avait été

brusque. 11 semble remonter à une dizaine de jours. Tempé-:

rature le jour de l'opération 38 degrés.

Le 2 janvier 1894, M. Jaboulay fait une laparotomie. fr

fait sur la paroi abdominale une incision angulaire; l’une des branches de l’incision parallèle à l’arcade pubienne gauche longue de 12 centimètres environ, l'autre suivant la ligne blanche mesurant 8 centimètres environ.

L'opération terminée, on laisse un Mikulicz dans l’abdomen. Deux jours après on enlève la gaze qui plongeait dans le bassin ; elle avait ramené beaucoup de sang, et les masses intestinales voisines étaient agglutinées entre elles, adhéraient à la paroi. Ces adhérences sont lâches et se détachent facilement. La paroï abdominale est ensuite fermée par une suture à triple étage. Immédiatement après la température reste au-dessous de 38 degrés, et la réunion était en bonne voie, mais quinze jours après, le 15 janvier 4894, il s’est produit une ascension dans la courbe thermométrique (39°2). L’exploration de la fosse iliaque gauche décelait la présence d’une collection.

Ablation des caillots,nettoyage de la cavité; drainage abdomino-vaginal avec trois lanières de gaze iodoformée.

Depuis cette opération, la malade garde le lit, ou porte quand elle se lève une ceinture abdominale.

Trois mois après, il se produit de l’éventration. Au niveau de la cicatrice et plus particulièrement au niveau de l’angle de cette cicatrice, l'intestin fait hernie sous la peau.

Le 10 avril, M. Jaboulay fait une tentative de cure radicale de l’éventration. En faisant Ja résection complète du sac il blesse l'intestin qui avait contracté des adhérences avec la paroi au niveau de la cicatrice et en debors d’elle. La bile s'écoulait par la plaie intestinale, la malade en peu de temps avait maigri d'une manière inquiétante.

Le 20 mars, la malade était sortie guérie de sa fistule intestinale; mais l’éventration persistait encore, malgré la suture des différents plans de la paroi.

M. Jaboulay avait résolu une nouvelle intervention, que le départ précipité de la malade ne lui permit pas de faire.

Voici, telle qu'il la formula alors, la formule opératoire qu'il comptait appliquer à cette malade :

« Il faudrait, dans cescas d’éventration post opératoire avec adhérences intestinales, inciser les téguments de chaque côté de la poche herniaire, et suturer par-dessus le sac invaginé les surfaces d'avivement, ou mieux suturer en même temps que la peau l’aponévrose et la couche musculaire. »

OBSERVATION Il

Fibrome utérin. — Hystérectomie supra-vaginale. —

Ablation d'une pince restée dans l'abdomen — Eventration post-opératoire. — Tentative infruc-

tueuse de cure radicale, par le procédé de Maydl, se compliquant d'une blessure de l'intestin adhérent.— Cure par le procédé Simon, modifié : l'incision com plète de la paroi entraîne encore la blessure de l'in testin.— Nouvelle application du procédé de Simon, sans faire l'incision des plans profonds.

Phil. C..., âgée de quarante cinq ans, célibataire, exerçant la profession de cuisinière.

Pas d’antécédents héréditaires au dire de la malade : Père mort à soixante -dix-sept ans; mère vivante, bien portante ; 11 frères ou sœurs, dont 4 morts en bas âge, à la suite de rougeole ou d'affection pulmonaire, et 7 survivants eten bonne santé.

Dans les antécédents personnels, nous relevons la fièvre typhoïde à l'âge de huit ans. Cette fièvre aurait été exceptionnellement grave, et depuis, la malade aurait toujours été faible et anémique, malgré une tendance marquée à l’embonpoint. Premières règles à l’âge de quatorze ans : irrégugulières et retardantes jusqu’à l’âge de trente ans, elles sont devenues alors de plus en plus abondantes et plus rapprochées, et s’accompagnaient de douleurs assez vives, obligeant la malade à une inaction à peu près absolue. Dans l'intervalle des périodes menstruelles, pertes blanches continuelles, souvent teintées de sang.

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Depuis une quinzaine d'années, Phil. C... s’élait aperçue qu'elle avait une grosseur dans le ventre; mais le peu de gène qu'elle en éprouvait avait fait qu’elle s’en préoccupait fort peu. Il y a six ans environ, cette tumeur avait pris rapidement un volume considérable ; un médécin consulté alors en avait conseillé l’ablation.

Ce n’est que quatre ans plus tard, à la fin de 1893, que a malade vient à l'Hôtel--Dieu et se décide à subir l’opération qui lui était nécessaire. Elle entre à la salle Sainte- Anne.M. le professeur agrégé Jaboulay, alors chef de service, diagnostique un fibrome de l'utérus.

17 septembre 1893. — L’hytérectomie supra-vaginale est pratiquée : Incision médiane de la paroi, longue de 20 centimètres, met en présence d’un fibrome interstitiel gros comme . une tête d’adulte. |

Ablution de l'utérus et des anneaux. Un fil élastique circulaire est placé sur le col qui est distinct du vagin qui ne tient plus que par des attaches latérales aux ligaments larges, (cinquante-cinq jours agrès l'opération, ce pédicule s’est éäminé par le vagin avec la ligature élastique). Suture enchevillée de la paroi avec large adossement péritonéal. Le lendemain de l'opération issue de l'intestin à travers la plaie sous le pansement, et réintégration de l'intestin, suture en étage ou coupure de la paroi abdominale.

Au moment où l’on reportait la malade dans son lit, la malade éprouve une douleur assez vive, comme si un couteau lui fut enfoncé dans le ventre.

Les suites de l’opération semblaient heureuses. Pas de fièvre, réunion assez rapide, soulagement éprouvé par la malade.

Les pansements étaient terminés, quand, trois mois après, vers les premiers jours de janvier 1894, la ligne de suture se

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ÉCRIRE met à suppurer, et les mors d’une pince paraissent au travers de la cicatrice.

Pour erlever cette pince, il faut débrider autour dés boucles de la pince et écarter les anses intestinales qui les enserrent. Les tuniques externes de ces anses sont érodées. Suture de la plaie, par quelques points séreux aponévromusculaires et cutanés.

Le 16 janvier, sortie de la malade.

Le 20 janvier, retour de la malade. L’intestin fait hernie sous la peau au niveau du point débridé par l’ablation de la pince, et depuis cette époque, elle éprouve une sensation de pesanteur et de relàchement dans le ventre; elle a de fréquentes coliques et le ventre est continuellement ballonné.

En opérant l’éventration et en faisant la reséction de la poche herniaire, le chirurgien perfore l'intestin qui adhérait à la paroi.

Suture immédiate de l'intestin.

Suture de la paroi. Impossibililé de reconstituer Les trois plans. <

- Le 25 mars, la malade quitte l'hôpital contre l'avis du chef de service. Très indocile et très capricieuse, elle ne cessait de se plaindre de ses pansements ; tantôt les bandes étaient trop serrées et elle leur donnait du jeu, tantôt on la laissait trop longtemps sans les panser, et quelques carrés de toileglissés sous le pansement servaient à réparerl’oubliimaginaire de l’interne ; elle ne voulait jamais se résigner à resterimmobile dans un lit; nous l’avons même vue au lendé— = main de l’opération couchée sur le ventre sous prétexte de calmer la douleur qu’elle éprouvait. Quand elle quitta le service, la plaie était encore ouverte, et la malade s’est pansée elle-même avec du vin aromatique et de la charpie,

Le 17 août, la malade revient trouver M. Jaboulay qui la

fait entrer à la Charité, salle Sainte-Madeleine. Elle dit éprou-

= ie ver de vives douleurs dans le ventre, être absolument incapable de tout travail. Dans la situation debout, son ventre tombe et elle sent des tiraillements au niveau de Ja cicatrice ; elle a la tête vide et de la céphalée en casque. :

La cicatrice est sanieuse et mal fermée ; l'intestin pointe sous elle ; les parois abdominales flasques forment besace,

Sur les instances de la malade, M. Jaboulay tente une deuxième fois la cure radicale de l’éventration.

Dans la crainte d'ahérence intestinale à la cicatrice, M. Jaboulay fait une incision elliptique, débordant la cicatrice de 4 travers de doigts de chaque côté, le bistouri blesse encore une anse intestinale. L’intestin adhérait sur une surface assez étendue en dehors de la cicatrice, et au-dessus d’elle. Su— ture intestinale, suture à triple étage de la paroi par-dessus

la cicatrice et le sac invaginé.

La température, le lendemain de l'opération, est montée à 39 degrés et est restée à 38 degrés pendant six jours.

Au quinzième jour, réunion complète; un mois et demi après, sortie de la malade.

Elle revient à l'Hôtel-Dieu trouver M. Jaboulay.

Depuis la dernière intervention, elle s’est trouvée améliorée et elle n’éprouve plus de tiraillements épigastriques pénibles, de coliques dans le ventre, de douleurs au niveau de la cicatrice; elle a pu même reprendre ses occupations de cuisinière; mais elle se fatigue rapidement; quand elle est restée longtemps debout, il lui semble que son ventre tombe, elle éprouve de la céphalalgie frontale, les troubles dyseptiques sont pourtant moins accusés qu'avant.

La paroi abdominale est encore flasque et procidente. Il reste une cicatrisation linéaire peu apparente et à sa partie inférieure une petite surface ombiliquée, légèrement cruentée, qui ne donne pas de suintement appréciable.

Le 2 mars 1895, M. Jaboulay se décide à une deuxième

intervention analogue à la précédente dans le but de rendre à la paroi la tension qui lui manque; car l'éventration ne s’est pas reproduite. Il limite encore la cicatrice par une incision elliptique; mais, au lieu de comprendre dans l’incision toute l'épaisseur de la paroi, il sectionne la peau, l’aponévrose et les grands droits dans une partie seulement de leur profondeur. Il veut éviter de blesser l'intestin, dont il a reconnu les solides et multiples adhérences, et il prévient en même -temps les accidents septiques, sans faire perdre aux surfaces d'avivement les conditions qu’elles doivent PRÉSNNPE pour donner une bonne réunion.

Rapprochement de ses surfaces par dessus la cicatrice à l’aide d’une suture enchevillée profonde au fil d'argent. Suture du plan aponévrotique. Drainage sous la suture.

Les quatre premiers jours qui suivirent l'opération pas d'élévation de température; le 8 mars ascension thermique (39°). Le pansement de la malade est tout défait et celle-ci nous dit qu’elle n’a pas pu supporter les bandes qui lui ser— raient trop le ventre, puis elle avait glissé sur la plaie des carrés de toile.

La suppuration se déchirait au niveau de la ligne de suture, on déterge soigneusement la plaie; on fait un autre pansement. FE

Le lendemain température à 38 degrés, les j Jos suivants, retour à la normale.

Depuis cette époque, on lui a fait deux autres pansements. : La plaie se ferme bien et la malade est en bonne voie de guérison.