I. — LE LIBRE CHOIX

« LOI DES ASSURANGES SOCIALES, ART. 4, $ 2 : L’assuré choisit lui-même son praticien. »

Vous réclamiez le libre choix du praticien par le malade ? Etes-vous contents ? Le voici. :

Eternel danger des formules trop simples ! l'alinéa 2 dans sa brièveté définitive, sort de la même fabrique que tel ou tel article de la Déclaration des Droits de l'Homme. Le procédé est le même : une formule concise, facile à lancer et à exploiter, aimablement libérale et égalitaire, donc séduisante à première vue, recouvre perfidement, sous le même manteau, le meilleur et le pire, qui, — on le sait — voisinent souvent.

Cet alinéa 2 — si paisible et si discret — rappelle fâcheusement le sabre légendaire « qui peut, à la fois, servir à défendre les institutions et, au besoin, à les renverser ».. C’est une arme à double tranchant.

Nous l’allons voir.

Premier principe.

LE LIBRE CHOIX EST LA PREMIÈRE CONDITION DU LIBRE EXERCICE DE LA MÉDECINE.

C'est l’évidence même. Pour que la médecine fonctionne bien, il faut que le malade ait confiance dans son médecin ; il faut, par conséquent, qu'il puisse le choisir librement, sans être obligé, pour bénéficier de l’appui de la collectivité, d’aller consulter le Dr X, à l’exclusion du Dr Y :

Liberté de Choix, Liberté de confiance.

Deuxième principe.

Il faut encore pour que le malade soit bien soigné, que le médecin ait le libre choix, la libre disposition des traitements qu’il lui semble utile d'appliquer, des remèdes qu’il juge nécessaire de prescrire.

Et cela, sans la préoccupation constante de subordonner l’intérêt thérapeutique aux possibilités économiques, lesquelles ne sont ni de sa compétence, n1 de son ressort :

Liberté thérapeutique, liberté de prescription.

De fait, sous la pression de telles évidences et devant l’unanime protestation du corps médical, le législateur s’est bien gardé d’envisager, de prime abord, une catégorie spéciale de médecins «fonctionnaires de caisses ». Faisant la part du feu, il proclame, en tête de sa loi, le principe du libre choix, en le limitant bien entendu (parag. 3), «pour les visites à domicile aux praticiens de la commune où l’assuré a sa résidence, ou de la commune la plus rapprochée, s’il n’y a pas de praticien domicilié dans la commune de l'assuré ». Bien entendu encore, la loi laisse à la charge de l’assuré le supplément de frais pouvant résulter de l’appel d’un praticien plus éloigné, ou du recours à un praticien demandant des honoraires supérieurs. Qà ceux des tarifs locaux prévus par le paragraphe suivant ».

C’est ici que les choses se compliquent. Jusque là, tout allait bien ; l’assuré choisissait librement son praticien dans le périmètre de sa résidence.

Ce libre choix n'est-il qu’un trompe l'œil ? nous retire-t-on d’une main ce qu’on nous a donné de l’autre ?

Tout dépend du sens que donne le législateur aux «tarifs locaux prévus par le paragraphe suivant ».. : Le libre choix exclut toute tarification limitative.

En effet, de deux choses l’une :

Ou BIEN, ces « tarifs locaux » ne sont autres que «les tarifs syndicaux minima », établis et observés par le groupement médical local, pour tout acte médical défini.

Dans ce cas, tout est bien. L’assuré peut choisir entre tous les médecins de la localité. Le praticien dont c’est le droit absolu de donner à ses soins la valeur qu’il estime juste, se trouve vis-à-vis du client assuré en même situation que vis-àvis du client « ordinaire » ; il peut se contenter du tarif syndical ; il peut — s’il le juge bon —, proportionner ses honoraires à la notion qu’il peut avoir de sa valeur professionnelle, à son désir de limiter ou non sa clientèle, à l’importance qu’il attache à tel ou tel acte médical qui peut lui être particulier, ou... à la situation financière de tel ou tel client. même assuré |

Il suffit, dès lors, de fournir aux caisses la simple «indication » de ce tarif syndical minimum, pour leur permettre d’établir leurs prévisions budgétaires, et de fixer leur participation aux frais médicaux des assurés. Le médecin reste libre de «prendre plus », s’il le juge bon ; le malade reste libre de consulter le confrère, «qui prend plus », s’il juge bon de compléter la différence des tarifs.

Dans ce cas, et sans préjuger ici du mode de paiement, rien n’est changé à l’exercice traditionnel de la médecine. Le libre choix est réel. Pas besoin de contrat collectif entre la caisse et le groupement médical.

Ou BIEN, AU CONTRAIRE, ces tarifs locaux sont des tarifs limitatifs, c’est-à-dire des «tarifs au rabais » obtenus du corps médical en faveur des assurés et impliquant de la part de tout ou partie du corps médical, un engagement, un « contrat æ&ollectif » codifiant cette tarification des soins médicaux.

De tels engagements, contraignant les médecins signataires à observer vis-à-vis des assurés un tarif au rabais, sont incompatibles avec la liberté de choix.

La chose est facile à comprendre :

COTÉ MÉDEGIN : qui dit «éarif au rabais » dit «tarif accepté par les uns, refusé par les autres ». Y eut-il ébauche d’une unanimité possible ? un tour de vis aux exigences des caisses sufirait pour la rompre. La tarification au rabais et son acceptation par contrat, c’est la scission inévitable dans le corps médical : d’un côté, les confrères indépendants, maîtres de leurs honoraires

et de leur liberté professionnelle, de l’autre les « médecins de caisse ».

Coré cAIssE : du jour où la caisse possède des médecins signataires de ces contrats limitatifs, elle ne peut que les faire connaître à ses administrés ; la signature de ces contrats postule l’établissement d’une liste restrictive de médecins ayant accepté les tarifs.

Les ayant fait connaître, il est tentant de les imposer : c’est à eux que les assurés devront recourir s'ils veulent bénéficier de l’assurance. Seront dès lors exclus des soins aux assürés sociaux, ceux des praticiens qui auront refusé de céder aux exigences des tarificateurs. C’en sera fini du libre choix : le médecin de caisse aura son monopole de droit.

Et peu importent, à vrai dire, les discussions byzantines entre «tarifs limitatifs» ou «non limitatifs ». Quand bien même la loi laisserait subsister une liberté théorique, quand bien même la caisse n’imposerait pas à ses administrés l’obligation stricte de recourir à tel ou tel médecin, cette prétendue liberté ne serait qu’un vain mot pour peu qu’elle coexiste avec des contrats collectifs où tels ou tels praticiens accepteraient tels ou tels tarifs.

‘ La simple possibilité de recevoir à telle ou telle porte les soins médicaux au tarif de caisse suffirait en effet à aiguiller vers les médecins signataires des contrats, les assurés inquiets de solder de leurs deniers une trop grosse différence entre les tarifs syndicaux et les tarifs de caisse. Obligation morale que renforceraient les mille moyens de pression dont dispose un organisme semblable... Là encore, préjudice pour les médecins indépendants ; avantage, pour les autres, d’un mondpole de fait.

En somme, le libre choix réel implique — quels que soient le mode d’application et le mode de paiement — la reconnaissance par la collectivité assistante, du tarif syndical minimum adopté par les groupements médicaux locaux, à l’exclusion absolue de tout contrat limitatif passé avec des praticiens isolés ou des groupements professionnels dissidents.

De tels contrats, de telles tarifications — par leur caractère restrictif patent ou déguisé — sont contradictoires avec la

HO

liberté de choix nécessaire. Préjudiciables aux intérêts matériels des praticiens ainsi exclus, ils porteraient atteinte — du seul fait de cette exclusion — à la qualité morale et scientifique de

la médecine pratiquée.

* * Or, cette tarification, cette limitation des honoraires médicaux, reste — inter multos — un des points obscurs de la loi. Quelques lignes après les alinéas 3 et 4 qui accordent le libre choix, survient le paragraphe 4 qui déclare que :

. «les prestations en nature, soit à domicile, soit dans un « milieu hospitalier ou technique, sont réglementées d’après des « conventions, et ‘évaluées compte tenu des tarifs syndicaux « ordinaires, suivant des tarifs locaux résultant les uns et les « autres de contrats collectifs intervenus entre les caisses et «les syndicats professionnels. Leur montant, ajoute le para- « graphe 5, est supporté par la caisse ou remboursé par elle à « l'assuré suivant les conditions déterminées dans les con- « trats ».

Traduisons en bon français les obscurités peut-être volontaires du texte législatif. Sans tourmenter en quoi que ce soit les mots, nous comprenons que : les frais médicaux — honoraires des praticiens, frais d'hôpital ou de clinique privée — seront déterminés par des contrats locaux entre les caisses et les syndicats professionnels, compte tenu des tarifs syndicaux ordinaires, ce qui veut dire — évidemment — qu’on restera au-dessous d’eux et qu’on fixera nos honoraires dans le cadre des disponibilités des caisses.

Le texte législatif semble ainsi réserver aux caisses la possibilité d’opérer par contrats à tarifs réduits... Nous avons tout lieu de penser qu’elles auront le plus vif désir d’user de pareilles facilités, et qu’elles ne se priveront pas d’y recourir.

Nous avons tout lieu de craindre que, dans notre état d’anarchie professionnelle, elles n’en trouvent aisément le moyen.

La question, on le voit, était d'importance. Elle fut posée .

le 14 mars 1928, à la tribune de la Chambre des Députés, par notre confrère, le D' Gadaud, député de la Dordogne :

M. GapauD. — «Arrêtons-nous sur ces mots «{arifs locaux ». Que signifient-ils ? Sont-ils limitatifs et engagent-ils d’une façon absolue, pour le prix des soins donnés, les caisses et les syndicats professionnels ? ;

« S'il en est ainsi, il est certain que les médecins qui ‘accepteront ces tarifs seront les médecins des caisses et que ceux qui ne les accepteront pas seront exclus des caisses ; les assurés ne pourront recevoir leurs soins. Alors le libre choix affirmé au paragraphe 2 n’a plus aucun sens. à

« Pour que le principe de l’entente directe soit sauvegardé, il est nécessaire que les mots «tarif local» veuillent dire : montant, quantum de la participation de la caisse aux soins médicaux.

« Si c’est là l’interprétation du texte, et si M. le Rapporteur nous l’affirme, ce sera déjà un grand point élucidé ».

« M. LE PRÉSIDENT DE LA COMMISSION. — Oui ».

Fort de cette réponse, le D' Gadaud déposait aussitôt un

projet rectificatif qui clarifiait utilement l'alinéa obscur, en lui substituant la rédaction suivante :

€ M. GapauDp. — Tâchons donc d’être plus précis et permettez-moi de vous donner lecture d’un texte comportant des modifications à l’article 4. S'il était adopté, il reflèterait mieux les décisions du dernier congrès médical, et il en résulterait, semble-t-1l, un grand apaisement

« $ 4. La participation des caisses aux soins donnés, soit

. à domicile, soit dans un milieu hospitalier ou technique est

réglée par la caisse à l’assuré, compte tenu des tarifs médicaux syndicaux minima pratiqués dans la région.

« Ces tarifs, communiqués à titre indicatif aux caisses par les médecins, le quantum de participation des caisses, communiqué à titre indicatif aux médecins par les caisses, ainsi que les modalités d'application de la loi et toutes autres conditions jugées utiles, sont inscrits dans les contrats collec-