PAS DE TIERS PAYANT

« Dans la pratique de la médecine traditionnelle, le malade paie son médecin directement, sans intrusion d’un tiers, sans contrôle inutile et blessant, suivant un tarif qu’il connaît fort bien. C’est cette pratique là que nous entendons conserver, parce qu’elle est la seule à rendre le médecin indépendant, honorable et honoré. » (1)

Nous n’admettons: donc pas, pour reprendre la définition classique, qu'entre le n° 1 (le malade) et le n° 2 (le médecin), se dresse un n° 3 (la caisse-maladie) qui intervienne en « tiers » pour « payer » le médecin.

Nous n’admettons pas que « l’art médical, — du fait que les malades auxquels il s'applique sont assujettis à une assurance, — cesse d’être la « médecine tout court » pour devenir «la médecine sociale » (?) : « Ou bien, cette épithète n’est qu’un mot sonore et inutile, ou bien elle signifie que les « assujettis » cessent, ipso facto, d’être des «malades ordinaires », et, dans ce cas, on institue ainsi deux catégories de malades et deux espèces de médecine : les malades libres et les caissards, la pratique ordinaire et la pratique caissarde. C’est là précisément ce que nous voulons éviter pour la dignité des malades et de la médecine » (2). Le rang social ne change pas les maladies ; il ne doit pas influer sur les soins.

Tel est pourtant — quels que soient les détails de procédure, bons de paiement, tickets de visite, etc., — le plus sûr résultat de l'institution du tiers-payant.

4. Dr P. Guibal. président du Syndicat médical de Béziers-Saint-Pons. A propos des assurances sociales. C. M., 27 novembre 1927. 2. Dr Duby, Bulletin de la féd. des Synd. médicaux de l'Aube.

Au point de vue matériel, a-t-on dit, le tiers payant est une garantie de paiement : « Avec le paiement par la Caisse, disait M. le Président de la Commission sénatoriale, le médecin n’aura plus à se préoccuper de ses honoraires, car il sera sûr d’être payé !» (Sénat, Séance du 21 juin 1927).

… Peut-être avez-vous raison, Monsieur le Sénateur, à supposer que la Caisse soit pleine... Encore les sceptiques que nous sommes, sont-ils enclins à se demander si, — même en ce cas chimérique — ce ne serait pas là plutôt une garantie de mauvais paiement. Nous nous méfions des sempiternelles réponses aux réclamations du praticien : «Il n’y a pas d’argent en caisse », «Attendez le 31», ou bien : «les crédits nécessaires n’ont pas encore été votés ».. ou bien surtout : «Les notes d'honoraires sont en cours de vérification ».

Et quand bien même — par l'effet d’un tiers payant magique, riche, grand et généreux, réglant rubis sur l’ongle, sans lésiner ni discuter, — les flots du Pactole tomberaient à jet continu dans les escarcelles médicalés, nous pensons que de tels bienfaits d’ordre pécuniaire ne compenseraient pas le déficit moral considérable qui en résulterait pour notre profession.

Le tiers-payant, avons-nous dit, c’est — par ses contrats et ses tarifications, — l'atteinte au libre-choix ; par son contrôle de l'acte médical, l'atteinte à la liberté de traitement et la fin du secret professionnel. Nous disons maintenant : le Tiers-payant c’est l'abus : abus de la part du malade, abus par ricochet de la part du médecin.

Abus de la part du malade ? — C’est l’évidence même : ils résultent de cette mentalité bien spéciale de «l’ayant-droit » dont nous parlions au début de cette étude.

Quand le malade payait lui-même son médecin, il recherchaït

le praticien honnête et consciencieux ; donnez-lui la gratuité des soins..., il considérera ce médecin gratuit à l’égal de son épicier ; il n’aura de cesse que son bobo ait été pansé pour le moins tous les deux jours ; à défaut de jours d'incapacité, il lui faudra de toute urgence son bon demi-litre de vin généreux, apéritif et tonique (que dis-je ? tonique! du «fortifiant, M. le docteur »...), on courra done tout droit, souvent, et vite, chez le confrère le plus indulgent, quitte à se faire soigner ailleurs, quand on sera malade « pour de vrai ».

Quand le client payait de sa poche, un juste souci de ses deniers personnels lui rappelait — si besoin était — que visites ou consultations se différencient par leurs prix, il savait fort bien, le cas échéant, limiter lui-même les services d’un médecin trop empressé.. Le fera-t-il encore le jour où l’on entre dans la voie périlleuse du paiement par un tiers collectif ? Se limiterait-il chez son épicier, son boucher ou son tailleur si une caisse analogue le garantissait contre la consommation des ‘aliments ou l’usure de ses vêtements ? Et la comparaison est-elle moins valable du fait que la maladie a un caractère intermittent ? Pourquoi d’ailleurs se limiterait-il, quand les plus hautes autorités de l'Etat proclament à l’envie que : «nôn seulement « on ne doit pas se plaindre de ce que notre rapperteur appelle « la consommation médicale, mais on doit souhaiter que le « malade, avant même qu'il soit touché, dès qu’il éprouve les « plus légers symptômes d’indisposition, aille au médecin; il « faut l’encourager par tous les moyens dans cette voie préser- « vatrice. » (1)

Cette «voie », hélas ! risque d’être vite «embouteillée, » et nous ferons bientôt connaissance avec cette « pathologie spéciale, inconnue de la Faculté », dont notre ancien maître Bosc décrivait si bien les symptomes : «la singulière coïncidencé qui veut que, dans les administrations où l’on accorde le droit à trente jours de maladie, tous les agents se trouvent chaque année indisposés exactement pendant ce laps de temps ; la recrudescence des maladies indéterminées à l’époque des grandes fêtes

1, M. le Rapp. de la Comm. de législation, Sénat, Séance du 14 juin

civiles et religieuses, depuis le jour de l’an jusqu’à Noël, en passant par Pâques et le 14 juillet (l'ouverture de la pêche à la ligne faisant à elle seule monter la courbe de la morbidité à la hauteur d’une gaulle); les convalescences interminables avec fausses reprises, rechutes et récidives, si bien qu’au lieu de s’acharner à poursuivre un diagnostie inexistant ou. disputé pied à pied, le médecin d'administration passe son temps à signer d’une main amollie et résignée des congés, des prolongations de repos et des vacances anticipées. » (1)

Mentalité de client moyen. Il y aura pire : nous retrouverons à l’échelon inférieur les «habitués » que connaissent bien les médecins en contact avec les accidentés du travail : mêmes agissements, mêmes abus, avec cette simple différence qu’en matière maladie, abus est d'autant plus facile que son dépistage est moins aisé.

N'insistons pas. Le paiement par un tiers engendre le gaspillage... (Comme l’écrivait plaisamment notre confrère Germeaux (Temps médical d'avril 1928) : « Attendez l'addition ! . On aura beau s’évertuer à nous accabler d'impôts, on ne rernplira jamais le tonneau des Danaïdes budgétaire. Ce n’est pas le fond qui manque seulement, ce sont les cercles qui ne tiennent plus et les fissures se multiplient : la loi des assurances sociales en est une, et non des moindres. Fissure, ai-je dit ? N'est-ce pas plutôt un vaste trou ? ».

Abus de la part du malade ? Donc, abus de la part du médecin. — Ceci est plus grave. Le tiers-payant c’est la multiplication du client, c’est donc la multiplication de l’acte médical, son gaspillage... c’est

la dilution de l'acte médical.

Médecine en série, médecine à la vapeur... « Nous avons trop « d'exemples de cette médecine collective, disait au Sénat « M. Fr. Merlin. Dans certaines consultations d'Alsace, sortes « d'ateliers, on débite, m’écrit un médecin alsacien, non pas

1. Cassandre et les assurances sociales, par le D' Bosc, médecin-cheî de l’hôpital de Tours (Gazette médicale de Paris du 15 juin 1927).

« de la médecine, mais des ordonnances, comme, dans d’autres, « des pièces de fonte en série. Comme étaient loin, dit ce pra- « ticien attristé, l’idéal professionnel et l’enseignement des « maîtres ! Où étaient l’interrogatoire sur les antécédents, l’exa- « men méthodique par organe et par fonction ? Où étaient « surtout cette intimité discrète entre le malade et le médecin, « cet abandon confiant dont l'influence psychique était immense « sur le malade ? Qu'on ne donne plus désormais, dans l’avenir, « ce spectacle de 40, 50 ou 100 malades examinés en 1 heure « par un médecin obligé de renverser souvent les rôles, de recueil- « lir rapidement les innombrables renseignements préalables « qui n’ont aucun rapport avec la clinique ou la thérapeutique. »

À ce jeu, croit-on que le client trouvera meilleur compte ? — Nenni. Les forces d’un médecin trop chargé de visites ont ‘une limite. — Son cerveau, ses muscles doivent être dans un état d'équilibre suffisant pour lui permettre de prodiguer ses soins à toute heure du jour ou de la nuit, avec tout le temps, tout le sang-froid, toute la lucidité et la minutie nécessaires.

Pour établir le diagnostic précoce d’une tuberculose pulmonaire évolutive ou d’une tumeur de l’estomac, pour donner au cas l’attention qu’il mérite, pour obtenir du client qu'il comprenne la nécessité des examens répétés, il faut que le médecin ait les coudées franches, une complète sérénité d’esprit, qu’il ait enfin le temps de «suivre » son malade.

Or, tout ce que nous savons du fonctionnement pratique de la médecine des caisses nous donne l’assurance que ces conditions primordiales d’un travail utile ne sont pas respectées et que le « dépistage précoce », objectif principal de la loi, est une pure illusion. Cette médecine en série nuira fatalement à la qualité des soins auxquels tout malade a droit : médecine de caisse — médecine de qualité inférieure, distribution désordonnée de visites, de médicaments et de jours de repos ; autrement dit, selon le mot définitif d’un de nos maitres cité au Parlement par M. H. Laniel : «Savez-vous, Monsieur le Député, quels seront les principaux bénéficiaires de la loi que vous allez voter ? Ce seront les médecins marrons et les ouvriers simulateurs, »

En effet, « qui ne voit les collusions et les marchandages pos- « sibles, la remise de la main à la main par certains confrères « peu scrupuleux ? C’est le compérage entre médecins et malades « pour l’exploitation fructueuse de cette bonne poire de tiers- « payant, les ristournes, les frais de déplacement, les petits « verres, les certificats de complaisance, les simulateurs, les « tireurs au flanc et.:. tout le système où malades et certains « médecins sont du même acabit, l’un et l’autre chevaliers « d'industrie. » (d’Ayrenx). Faut-il rappeler, demandait le D: Cibrie, les abus scandaleux de certains spécialistes des accidents du travail et ceux engendrés par les lois des pensions ? Faut-il rappeler les conclusions de la Commission supérieure de contrôle de la loi des pensions ? Bien sûr,ces médecins malhonnêtes étaient déjà malhonnêtes et médecins avant la promulgation de ces lois, mais ils se tenaient probablement à peu près dans les limites de ce qui est permis : c’est la possibilité offerte qui a ouvert le champ et donné libre cours à leur improbité ! Elargissez ce champ, multipliez l’occasion : vous multiplierez

les scandales.

Minorité, dites-vous ? Minorité infime ? Nous en sommes aussi convaincus que vous, mais minorité suffisante pour causer les plus graves préjudices.

— M. Labrousse : « Ce que je trouve de grave, c’est la tenta- « tion que vous offrez là douze millions d'individus — et à « quelques médecins —, de frauder et de se rendre facilement « invalides aux frais de la nation, des Caisses si vous voulez € (très bien lirès bien ! et vifs applaudissements). Admettons qu’il «n’y ait, et je suis certainement au-dessous des statistiques « du tribunal correctionnel, qu’une personne malhonnête sur 500 «et qu'un médecin malhonnête sur 1.000, — ce qui est trop; « je le reconnais (rires) — cette proportion est suffisante pour « que la loi ne puisse pas fonctionner.

« Cette tentation sera facilitée par ces petites maladies com-