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“« munes, courantes, qui, ordinairement, ne devraient pas être «indemnisées. » (1)...

. et surtout minorité contagieuse pour la majorité saine du Corps médical. Avec le tiers payant, les tentations sont trop fortes, elles se répètent trop souvent : les complaisances deviennent une nécessité pour le praticien qui veut — pour vivre — conserver une clientèle (Cibrie). Soyons francs, sommes-nous tous aussi scrupuleux vis-à-vis d’une collectivité que nous le serions vis-à-vis d’un particulier ? Vous qui hésitez à répondre, ne vous êtes-vous jamais déclassé en chemin de fer ? Vos notes seront réduites, n’est-ce pas tentant de les arrondir ? Votre art voudrait bien être méticuleux, consciencieux, mais la <oncurrence d’en face vous talonne... jusqu’au jour où, d’indulgences en concessions,

« On sent, n’ayant rien fait, mon Dieu, de vraiment mal, Mille petits dégoûts de soi, dont le total Fait non pas un remords, mais une gêne obscure... » (2).

… à charge, bien sûr, d’un «contrôle draconien ».., si draconien que, pour un peu, confrères, vous seriez enrégimentés dans l’armée des contrôleurs : « Désormais, l’esprit d’observa- « tion, la sagacité du médecin, au lieu de s’exercer uniquement « sur la maladie s’étendront à toute une psychologie spéciale. « Sans cesse, il devra se rappeler que la bienveillance naturelle « dans l’exercice de sa profession peut devenir onéreuse pour « la collectivité assureuse, et, en définitive, pour l’assuré lui- « même : il aura le devoir de dépister les simulateurs, d’écono- « miser les frais de pharmacie, de rendre les malades au travail « dans le plus bref délai possible. La prospérité, la vie de la « Caisse seront à ce prix. »

Ainsi s’exprimait jadis le Rapport Grinda. Remercions son auteur de nous avertir ainsi, — par cette évocation toute moscovite — de ce qu’on attend de nous : abdiquer une bienveil- “lance «onéreuse », dénoncer les suspects, récupérer les éclopés

1. M. Labrousse, Séance du Sénat du 25 juin 1927, 2. Ed. Rostand. Cyrano, acte V.

P,. Guérin 9

du bétail humain avec le maximum de célérité, tout cela aux fins idéales d’assurer la prospérité des Caisses.

… et concluons que le tiers-payant, de tarification en contrôle, en reviendra fatalement à ce que nous écartions tout à l'heure : le forfait médical plus ou moins déguisé.

Telle est la leçon qui se dégage d’une étude impartiale de :

l'expérience alsacienne.

En effet, en matière d’assurance-maladie, le fonctionnement des assurances sociales en Alsace, où elles sont demeurées un héritage de la législation allemande, nous permet de préjuger du fonctionnement de la loi dans l’ensemble du territoire et nous donne occasion de peser le « pour et le contre », de mesurer à la fois : les bienfaits — pour les retenir ; les abus, pour les.

écarter.

Le bienfait social est indéniable : l’extension des soins à un grand nombre de déshérités, l’élévation de la situation morale de l’assuré entrant à l'hôpital non plus comme assisté mais comme malade payant (par sa caisse), l’amélioration de l'outillage hospitalier, la création de nombreux sanatoria, sont, à l’actif des institutions alsaciennes, autant de résultats bienfaisants que nous nous faisons un devoir de reconnaître et designaler. «Tout ceci a pu faire dire que chez nous l’ouvrier est mieux soigné que son patron : ce n’est pas par un jeu de hasard que les statistiques de mortalité sont extrêmement favorables dans nos trois départements « assurés » : le Haut-Rhin, département industriel, a eu, deux années de suite, les chiffres les plus bas de toute la France. Le corps médical, asservi à l’assurance, est pour autant dans ces chiffres, je pense, que les administrations des caisses. (1).

Ces résultats ne peuvent que confirmer ce que nous écrivions au début de cette étude : «le principe » des assurances sociales

1. Dr Specklin, L'expérience alsacienne.Le Médecin du 20 septembre 1927©

est utile et bienfaisant ; une organisation intelligente et saine peut être l’auxiliaire le plus précieux des efforts du patricien ; le retard de notre législation, en pareille matière, n’en est que plus regrettable et plus odieux.

Ceci posé, reconnaissons avec la même franchise que ces bienfaits ont été payés très chers ; abus considérables, qualité parfois criticable des soins donnés à la grosse, asservissement de la médecine et du syndicalisme médical par le régime forfaitaire, au total : préjudice moral considérable porté à la dignité de la profession médicale... En somme, à un principe juste, est adjoint un mode d’application défecteux, auquel il ne s’agit que d’en substituer un autre plus acceptable et moins démoralisant.

Déjà, en 1925, M. le Professeur Weiss, doyen de la faculté de Médecine de Strasbourg, avait signalé le danger, et son rapport, évoqué à l’Académie de Médecine par M. le Professeur Baltha- Zard, dénonçait des méthodes qui mettaient en péril la conscience professionnelle du médecin et la valeur des soins donnés aux malades. Les griefs étaient précis : médecins tarifiés au rabais, arrivant à multiplier les consultations jusqu’à examiner 30, 40 malades dans la même matinée ; paperasserie administrative détruisant toute sauvegarde du secret professionnel ; caisses d'assurances qui, malgré leurs finances prospères, ne songent qu’à limiter leurs dépenses et fixent arbitrairement le nombre des visites à effectuer à chaque malade (10 consultations par trimestre pour une syphilis, deux analyses d’urine etc.) ; empiètement sur le domaine des hôpitaux ou des facultés, les caisses, pour éviter les frais normaux des hôpitaux, créant, pour leurs assurés, des maisons de santé au rabais; non contentes de cela, elles créent, pour les médecins à leur dévotion, des cours professionnels qui font déserter l’enseignement de la Faculté: bref, les conclusions étaient formelles non seulement la profession médicale est discréditée en Alsace, au point qu’on ne trouve plus de fils de médecins parmi les étudiants de la Faculté, mais les malades eux-mêmes finissent

par s’apercevoir que les soins reçus pèchent par la qualité...

En 1927, M. le Professeur Weiss signale à nouveau le danger : «Déjà, pour être admis à soigner les malades des Caisses, 1l faut avoir suivi un cours organisé en dehors de la Faculté, ce qui, rendant pratiquement le diplôme d’Etat insuffisant pour exercer, est contraire à la loi. Je n’ai pas à insister sur le danger qui peut en résulter pour l’enseignement et pour la formation des étudiants dont beaucoup ont déjà une tendance à penser qu’un léger bagage de connaissances leur suffira pour faire une carrière lucrative, s’ils possèdent le fonctionnement des Caisses et les moyens de s’en servir. Vous voyez, conclut le Dr Weiss, la gravité du problème, et je n'ai pas pu tout dire : il y a là un facteur puissant de démoralisation du corps médical tout entier. Je vous supplie de ne pas vous illusionner sur le danger qui menace notre profession ». (Communication à l’Académie de Médecine).

Ce sont les mêmes avertissements que donnait récemment aux membres du groupe médical corporatif, notre confrère et ami le Dr Specklin, de Mulhouse, dont on connaît le zèle infatigable et la compétence indiscutable en la matière.

Comme nous, Specklin, en guise de prémisse, affirme sa conviction de bienfait social de l’assurance maladie : «Quand je suis intervenu dans le débat, écrit-il, ce n’était pas pour combattre le principe de l’assurance, mais pour soutenir ceux qui croient que l’assurance est possible, tout en respectant la dignité médicale, et qu’elle r’a qu’à gagner à ce souci ».

Les difficultés commencent avec l’imbrécision du risque et les difficultés du contrôle : « Lorsqu'on assure une maison contre l’incendie, le «risque » est bien nettement défini. Mais combien imprécises sont les limites de la maladie! Et combien important est le facteur personnel qui intervient en diagnostic et thérapeutique, dans cet «art » qui est loin d’être une science exacte, ayant pour objet, non seulement le corps mais l’âme humaine. Entre ces limites nouvelles créées à la maladie et à l’abus, la détermination est très difficile à établir : entre les pôles opposés,

de la fraude consciente à. la probité la plus scrupuleuse, il existe un vaste «no man’s land» tant pour l’assuré que pour le médecin, territoire bien plus étendu que les pôles euxmêmes ».

Ces difficultés augmentent du fait de la mentalité de l'assuré : «L’assuré, sachant qu’on lui prélève une partie appréciable de son salaire pour l’A-M, essaie d’abord de se faire payer régulièrement le stock familial de tisanes, de teinture d’iode et d’autres produits pharmaceutiques (aspirine, eau : blanche, laxatifs) pour l’usage courant. Pour cela, il ira encombrer la salle d’attente médicale. Il n’est pas rare, après une énumération de symptômes vagues et incohérents, suivie d’un diagnostic tout aussi vague, — nécessairement, — de s'entendre demander : « Prescrivez-moi un peu de teinture d’iode, on pourrait en avoir besoin ». Il m'est arrivé, un jour, après une énumération spécialement incohérente, par un malade qui avait encore « droit à moi» par un bulletin de traitement trimestriel délivré pour un petit accident déjà passé, d’intimider le malade en disant à brûle-pourpoint : «Mais, enfin, que me voulez-vous ? » Je vous donne entre mille quelle fut la réponse : « J’ai été surprise en ville par la pluie, sans parapluie, et je suis venue me réfugier dans votre salle d’attente ! » En été, dans la période des vacances, les « déclarations de maladie avec nécessité de séjour à la campagne » deviennent fort nombreuses et les médecins de contrôle sont chargés de la discrimination si délicate entre la maladie et la fatigue physiologique... »

« Soucieux de récupérer sa cotisation, l’assuré emploie divers moyens courants où la mauvaise foi est souvent subconsciente d’ailleurs : un jeune confrère venant de remplacer un praticien très couru des caisses, un «lion », m’a décrit sa stupéfaction en voyant que 80 % des nombreux consultants venaient apporter leur bulletin de consultation en demandant simplement 2 bains à l’essence de sapin, et un morceau de savon sulfureux... »

Au surplus, «la facilité donnée de consulter cause, par les cas-limite, un énorme encombrement du cabinet médical. J’ai vu récemment le dossier d’une personne atteinte de surdité précoce avec les petites infirmités psychiques et nerveuses secondaires qui sont fréquentes dans ces cas ; assurée à la caisse

générale depuis 25 ans, elle a pris, 97 bulletins trimestriels de traitement médical pour ses seuls troubles nerveux. Pendant 2 trimestres seulement, elle a donc épargné les médecins, alors que, sans l’assurance-maladie,elle eut sans doute à peine consulté... » N'oublions pas d’ailleurs, que « l’assurance a même transformé si visiblement la pathologie que les Allemands, peu après la création de leur assurance-accident, eurent à décrire la «névrose de rente». Cette «névrose d'assurance» ressemble comme une sœur à la névrose de nos accidentés de travail...

A ceci s’ajoutent les formalités pures, la paperasserie imposée par la caisse pour la moindre prestation pharmaceutique : « Je citerai les traitements périodiques prescrits dans de nombreux cas chroniques. En clientèle libre, on prescrira souvent une ordonnance pour plusieurs mois, sans imposer la surveillance médicale pendant ce temps ; la caisse ne peut tolérer des prescriptions d’aussi longue haleine et, pour chaque renouvellement du flacon de pharmacie, on demandera une nouvelle ordonnance, souvent en profitant de la visite chez le médecin pour lui raconter de «nouveaux symptômes ». Après de petits accidents, il est souvent possible d'indiquer quelques jours d'avance la reprise du travail et les derniers soins à prendre sans surveillance médicale ; le Caissard est obligé d’aller trouver le mé- . decin pour une dernière signature la veille du jour où il travaillera... Le malade non assuré se soigne seul et sans inconvénient pour une infinité de petits maux tels que rhumes, céphalées, angines, douleurs rhumatismales, petites entorses et blessures, etc. ; l'assuré, dans ces cas, ira trouver le médecin pour avoir la gratuité des produits pharmaceutiques que, sans assurance, il eût pris de son propre chef...Avant un accouchement normal, assurée fera prendre une ordonnance pour le coton et le désinfectant nécessaire ».

« Notre ville ayant ouvert un monumental établissement de bains, modèle dans son genre, les frais de la Caisse générale pour « bains-médicinaux » ont immédiatement quadruplé, bien que les installations n'aient pas fait défaut auparavant. Ladite

HS

caisse générale, pour 22.115 assurés cotisants en 1924, a émis 33.000 bulletins de traitement ; en 1926, pour 25.600 assurés, le chiffre exorbitant de 43.000 bulletins : cette augmentation ne s'explique pas par une légère épidémie de grippe, car le nombre de cas d'incapacité de travail pendant le trimestre atteint ne portait qu'une augmentation de 1250 cas par rapport au trimestre correspondant. Pour les «membres de la famille » des cotisants, jouissant de la gratuité du médecin seul et non de pharmacie (à l'encontre de ceux de la future assurance française), le nombre des bulletins délivrés est resté stationnaire autour de 7.500. Ce dernier fait démontre le rôle des prestations pharmaceutiques gratuites dans la dilution du travail médical due aux abus de l’assuré. »

En résumé, «dans des conditions égales de morbidité et de situation économique, une clientèle assurée donne par ellemême #roës fois plus de consultations et de visites que la même clientèle non assurée. Cette estimation me paraît très modérée »

Cette dilution de l’acte médical entraîne, pour l'Art médical, des conséquences fâcheuses ; « il résulte de tout cela, continue Specklin, que, selon nos statistiques, un praticien moyen voit chaque jour environ 30 à 40 assurés; un grand «Lion de caisse » entre 50 et 100 «malades », sinon plus encore. Nul ne prétendra que ces conditions soient favorables au dépistage précoce des maladies et de nombreuses observations prouvent le contraire. Métier très dur, fatigant, donnant peu de satisfaction intellectuelle : on admire d’autant plus ceux, — et ils ne sont pas rares —, qui l’exercent d’une façon très digne et méritoire au point de vue technique et moral».

Malheureusement, «le rôle plus ou moins actif du médecin dans une grande partie des abus de l’assuré est évident : lorsque l'opération n’est plus une charge financière importante pour celui qui doit en faire l’objet, le nombre de cornets, appendices, trompes et matrices à enlever peut devenir énorme... »

«L'étude publique de l’abus médical proprement dit en matière d'assurance est très délicate et je me l’interdis ; J'ex-

prime toutefois ma conviction, acquise par une observation suffisamment longue, que l’assurance avec tiers payant est génératrice de fraude et que nulle autorité syndicale ou autre n’est efficace contre les innombrables modalités où se maniteste une certaine démoralisation médicale. Entre la petite incorrection d’une part qu’on serait « poire » de ne pas pratiquer «puisque tous la font », et pour laquelle, sans grand sophisme, on peut suggérer une excuse ou explication scientifique, et, d’autre part la grande fraude, (l'opération simulée ou inutile, visite inexistante portée en compte, fraude en décomptes kilométriques, etc...), il y a une vaste zone comprenant d’innombrables variétés d'abus dont les annales des contrôles fournissent les exemples. L’assuré est quelquefois tenté de se déclarer malade lorsqu'il a des affaires privées à régler ou lorsqu'il perd son emploi, — constatation classique — ; il a besoin pour ceci de faire du médecin son complice inconscient ; celui qui aura eu assez de perspicacité pour reconnaître la supercherie et assez de caractère pour lui résister, aura perdu un futur client et d’autres avec lui, car ces choses se signalent. Plus d’un confrère fera semblant de ne rien voir, et, d’ailleurs, cette besogne policière est répugnante ».

«On peut dire, en somme, que tout refus d’un abus d’assuré a pour suite le passage du client chez un confrère plus accommodant : l’assuré est le grand tentateur du médecin. Je me hâte d'ajouter, d’ailleurs, que surtout dans l’ambiance générale d’après guerre, la lutte pour la vie excuse pour une grande part les faiblesses individuelles et que j’accuse plutôt un système qui demande au médecin une intégrité morale inébranlable vis-àvis des abus d’autrui, avec l’oubli de sa lutte personnelle pour une situation matérielle que les Caisses sont loin de favoriser. Il n’en est pas moins vrai que l’A-M. avec tiers-payant, puisqu’elle aboutit au paiement forfaitaire des soins médicaux a créé. un profond malaise dans notre profession par l’interdépendance établie qui fait que le médecin scrupuleux est frustré par son voisin à conscience moins rigide. »

A cette dilution de l’acte médical, correspond fatalement.

une DILUTION DES HONORAIRES MÉDICAUX : «l’imprécision et: Pinstabilité du risque soins-médicaux est incompatible avec un budget fixe et fait naître la tendance nécessaire, implacable, AU PAIEMENT FORFAITAIRE des soins médicaux ». C’est le régime que connaissent nos confrères d'Alsace, et, «comme l’assurance a trouvé simple de faire endosser toutes les diffcultés au médecin, ce sont les organisations médicales qui ont la charge très épineuse de la répartition du forfait ».

On devine ce que peuvent-être, avec les faibles moyens dont disposent nos syndicats, les difficultés et les résultats : «Le malaise créé est indescriptible ; la prise en charge par les syndicats de la médecine sociale ainsi organisée et étendue à une très grande partie de la clientèle, ne diminue en rien ce malaise : elle l’étoufte par une façade de défense corporative. Entre l'anarchie et l’ordre, le syndicalisme occupe dans les professions le même rang qu’en politique le parlementarisme : incapable de créer l’un, il ne peut empêcher entièrement l’autre. Vis-à-vis d’un système aussi opposé à la psychologie générale et professionnelle que l’est l’Assurance-maladie avec tiers-payant, la tâche des syndicats dépasse les forces humaines. »

Aussi bien, « l'expérience a-t-elle prouvé que certaines catégorie d’assurés.. suspects se groupent dans certaines clientèles médicales, âprement défendues contre les tentatives, — bien timides pourtant — que peuvent entreprendre les syndicats pour assainir la situation. En face de médecins alignant jusqu’à 1.800 bulletins de traitement à la fin d’un trimestre, tel syndicat a tenté d'établir une limite supérieure annuelle de revenus par les Caisses, par amputation graduelle à partir de 40.000 francs de revenu annuel ; il est utile de savoir qu’un procès de principe intenté au Syndicat par un «amputé », s’est terminé en faveur de ce dernier ».

« En somme, quel que soit le système adopté, simulacre de paiement à la visite ou «coupon trimestriel » uniforme, comme le contrôle le plus dur est pratiquement inopérant, le médecin honnête sera frustré par celui qui «saura y faire».

« Je n’insiste pas sur ce tableau: tout ceci serait très bien si les coupons de traitement trimestriel, si facilement amoncelés par les «lions de caisse», ne « mangeaient» le forfait ; 1l me

suffira de dire que, pour soigner un être humain, quels que soient sa maladie et la somme de travail qu’elle comporte, nous touchons actuellement dans notre syndicat 13,79 FRANCS par trimestre pour le groupe des Caisses urbaines, et jusqu’à 49 Francs pour les campagnards ; les grandes interventions, non comprises dans le coupon, sont payées environ au tiers du tarif Breton...» (sic).

Enfin, avec une courageuse clairvoyance, Specklin prévoit LA GÉNÉRALISATION DE CES ABUS : « Avec le tiers payant et la liberté contractuelle, la loi actuelle aboutira infailliblement au forfait, et voici par quelle filière : admettons qu’à l’introduction de la loi, il ne se trouve aucun groupement dissident prêt à accepter le forfait et à créer par là un précédent très grave, admettons que le paiement à la visite soit général, selon un tarif même médiocre. Même en supposant qu'il n’y ait aucun abus du côté médical, la consommation de travail médical sera immédiatement formidable ».

« En Alsace, avec une longue expérience de l'assurance, les chefs syndicaux eux-mêmes reconnaissent qu’on est pas mûr pour le paiement à la visite ; dans les quelques Caisses avantagées qui ont pu l’accorder, on pratique souvent la «réduction des notes d'honoraires à la moyenne » qui est un frein important, souvent équitable, mais quelquefois injuste, puisqu'il supprime de fait le paiement à la vacation et n’est qu’un forfait masqué. Or nos populations sont disciplinées par une longue pratique de l’assurance et infiniment moins exigentes et moins disposées à l’abus que ne le seront les populations de l’intérieur. On doit donc prévoir un pillage en règle des budgets de l’Assurance ». |

«Or,tous les experts en matière d'assurance, et nous en avons, sont affirmatifs sur l'insuffisance des ressources des futures Caisses, par rapport à leurs obligations : les techniciens jugent le projet très sévèrement et l’un d’eux à pu écrire que le seul avantage en sera de faire de chaque troisième Français un fonctionnaire des assurances sociales. Aussi est-ce à bon escient que les représentants de Caisses et les industriels d'Alsace, après

avoir bruyamment demandé l’extension de l’assurance-maladie à toute la France, font machine arrière en face du projet adopté par le Sénat : unanimement,ils demandent que son introduction chez nous soit ajournée de quelques lustres. 11 fallait bien, il est vrai, après avoir réalisé une loi sur les accidents du travail et sur les rentes de vieillesse inférieures à toutes les autres législations, donner la mesure des capacités législatives, et la simple introduction démagogique du risque «chômage par manqüe de travail » dans une assurance-maladie est une stupidité énorme qui ne se trouve dans aucun système étranger. Bref, les prévisions budgétaires des caisses seront vite dépassées, doublées, sinon triplées, et arrivera le moment critique où la caisse sera incapable de payer les soins médicaux ».

«Avant de consentir à la disparition du tiers payant, la Caisse fera alors une offre de forfait. Or, il arrivera que dans de nombreux endroits des groupes de Frs quittant la discipline syndicale, offriront leurs services sous ces conditions : «ruunt in servitutem ». Et ce sera le libre choix restreint... Dès lors, pour enlever l’assurance, — englobant les 3/4 de la population — aux petits groupes de médecins qui s’en seront emparés en acceptant le forfait ouvert ou masqué, les organisations syndicales devront passer sous ces fourches caudines : accepter elles-mêmes le forfait et le soin de le répartir. Le tour sera joué : on peut donc dire que ce paiement forfaitaire est une nécessité inéluctable pour toute assurance ne tenant pas compte des faits psychologiques primordiaux, celles qui, comme c’est le cas, ont une base purement démagogique. »

Or, «ce paiement est inadmissible pour la clientèle variée d'une Caisse générale urbaine ou rurale, Les exigences d’une clientèle allant du manœuvre d’usine à l’ancien garçon fermier, du garçon d’épicerie, serveur de café ou mécanicien de garage devenus chacun un gros patron et propriétaire, au professeur de lycée que l'Etat certes n’enrichit pas de la sorte, et à toute la classe moyenne, ces exigences variées — compliquées du traitement familial — ne sauraient être comprises en un paiement forfaitaire brutal. C’est pourtant ce qui arrivera, et ce qui me paraît infiniment plus grave que ces conséquences matérielles, c'est la SITUATION MORALE faite au médecin devenant le Le

rié, payé d'avance, d’un assuré qui a sur lui le « jus utendi et abutendi », sans aucune considération ni reconnaissance. Si dans ces conditions la vie médicale est encore quelque peu supportable chez nous, c’est grâce au long passé de discipline d’assurance agissant sur les assurés comme sur nous-mêmes. Ce passé fera défaut à ceux qu’assujettira demain la loi Chau- Veau : N’AURONT ALORS UNE VIE ENVIABLE QUE LES GRANDS PONTIFES IGNORANT L'ASSURANCE, LES CHARLATANS ET LES REBOUTEUX. » |

Et Specklin conclut très justement : « Ne nous laissons pas griser par l’hypertrophie des syndicats alsaciens, détenteurs des contrats avec l’assurance-maladie et dispensateurs de la médecine sociale. Ce monopole lie bien, en effet, la totalité des médecins au syndicat, mais cette union est créée par le tierspayant ». Dans ces conditions, «le parlementarisme professionnel que réalise le syndicat, ne vaut pas mieux que celui, — avec un grand P — qui consomme la ruine de l'Etat ; l’analogie est même si complète qu’elle comprend l’« assiette au beurre » et la « République des camarades ».. «La pratique d’une vie syndicale poussée à l’extrême, telle qu’elle existe en Alsace, m’a prouvé que la solution syndicale n’est pas celle qui convient à la profession médicale — pas plus d’ailleurs qu'aux autres professions, — et je suis devenu PARTISAN CONVAINCU DE LA COR- PORATION » (1).

4. D' Specklin, loc. cit. (Le Médecin, 20 septembre et 20 octobre 1927). C’est à des conclusions analogues qu’aboutit l’étude des 45 ans d’expérience allemande

A la caisse générale d’assurance-maladie de Berlin, le nombre des malades qui était, pour 100 membres, de 89,30 en 1714, est passé à k8,64 en 1920, à 53,46 en 1922, à 59,83 en 1925, et à 66,68 en 1927, alors que tous s’accordent à reconnaître que l’état sanitaire de l'Allemagne n’a jamais été aussi satisfaisant.

Un travail extrêmement documenté, publié en 1927 par le Dr Lick, de Dantzig, conclut à un échec total pour les assurés et à des dommages. considérables pour le corps médical. L’auteur ne voit qu’un moyen d'amélioration : la fonctionnarisation intégrale du médecin, et sa transformation en médecin militaire (Die Schäden der Sozialen Versicherungen unh Wege zur Bessering, par le DT Lick, de Dantzig, chez Lehmann Verlag, Munich).

% * * Tels sont, — magistralement exposés du point de vue théorique comme du point de vue expérimental, — les abus

du tiers-payant. Ils suffisent à le condamner : agent de paiement, le tiers-payant est un agent de vénalisation, de prévarication, de domestication. La tarification nivelle et avilit : le tiers payant dilue et engendre la fraude. Il démoralise l’esprit, médical et l’asservit : «Il place, a-t-on pu dire, le médecin sur une pente moins dorée que savonnée, ou, de concession en concession, il lui faudra glisser jusqu’en bas : la fonctionnarisation » (1). Pour nous, pas de discussion possible. Le médecin ne doit connaître que son malade ; il n’a pas à traiter avec les caisses de questions qui n’intéressent que son malade et lui. Il faut done «pour que la profession médicale reste digne et libérale, pour qu’elle ne se transforme pas en une collective organisation de soins où la personnalité du médecin disparait comme celle du malade », il faut, disons-nous, « que soit réalisé dans la loi, ExcLUSIVEMENT, L'ENTENTE DIRECTE » (Cibrie).

4. D' Joubert, Commentaires libres sur l'assurance maladies (« Le Méde: cin » du 15 octobre 1926).