UNE MÉDECINE HONNÊTE ET SAINE NÉCESSITE L'ENTENTE DIRECTE

Nul ne l’a plus clairement définie que notre confrère Bitterlin :

«L'Etat va assurer les soins médicaux à la majeure partie de la population française. Il y aura trois individus en présence : le consommateur de soins, le fournisseur de soins, le payeur de soins : le malade, le médecin, la caisse ».

« Si vous entrez dans un restaurant et qu’il vous soit loisible d'y prendre un repas avec l’assurance que c’est un autre qui le paiera, ne vous ferez-vous pas servir en abondance ce que vous verrez de meilleur en mets succulents et en crus réputés et, avec la complaisance intéressée du maïître d’hôtel, peut-être vous laisserez-vous entraîner à consommer au-delà du nécessaire ? en tout cas, vous ne vous priverez de rien. Le tierspayant viendra pour régler la note, elle sera salée; le tiers payant mécontent fera des difficultés et cherchera des arrangements. »

«Car,dans cette partie à trois,si deux joueurs ont le sourire, le troisième, le tiers qui paiera, la trouvera mauvaise. Il cherchera donc à payer moins ; il critiquera le consommateur et le fournisseur, en disant que celui-ci fournit à des prix trop élevés et que celui-là consomme trop. Il ira jusqu’à dire que le restaurateur a mis sur la note des plats qui n’ont pas été servis. Il réclamera un contrôle et comme de juste, il l’obtiendra ; et il le fera fonctionner de façon vexatoire, évidemment, et pour le consommateur et pour le fournisseur, j’allais écrire : et pour le malade et pour le médecin. Il s’efforcera de trouver des arrangements avec certains restaurateurs et de les conseiller ou même imposer aux consommateurs. [l s’ensuivra, on s’en doute bien, des discussions continuelles et un mécontentement général.»

« Mais si — c’est une supposition — le tiers-payant n’est tenu d'assurer au consommateur que le remboursement d’une certaine somme fixée pour chaque variété de repas, quel que soit le restaurateur, il n’aura pas à exercer son contrôle sur le fournisseur, mais seulement sur le consommateur qui alors pourra s’adresser à qui il voudra, à ses risques, sauf les risques garantis par l'assurance. »

«Voilà ce que nous appelons entente directeet libre choix avec contrôle par le consommateur lui-même et la fin des angoisses du tiers-payant. »

« Tous les principes sont sauvegardés. Toutes les libertés sont

garanties. »

Nul n’en a mieux exprimé les raisons et précisé le mécanime que le Syndicat des Médecins de la Seine, dans le manifeste qu'il adressait aux membres du Sénat, au début des discusions parlementaires :

« Après des études Moubnes et prolongées, le corps médical, dans sa presque unanimité, a cru devoir désapprouver tous les projets de loi prévoyant une organisation collective de la médecine et qui auraient comme conséquence pratique l’interposition, entre le malade et le médecin, d’une administration de caisse.»

« En effet, cette interposition aurait pour résultat de transformer complètement l'exercice de la médecine traditionnelle et d’altérer, sinon de supprimer, les conditions de liberté, de dignité, de discrétion, de conscience, de loyauté, de moralité, qui doivent régner entre malade et médecin, dans la lutte contre la maladie. »

« Une organisation administrative de la médecine entraînerait :

« la mise en tutelle du malade, considéré,comme un mineur, incapable de se diriger lui-même, placé sous l’autorité des caisses dont il serait contraint d'accepter docilement les règlements souvent vexatoires et appliqués par des fonctionnaires dont on connaît par d’autres exemples lPaménité et la complaisance ;

« l’impossibilité pratique du secret professionnel absolu, fatalement compromis par les nécessités administratives ;

«la dépréciation des soins médicaux résultant d’une part, d'examens trop rapides, de visites hâtives effectuées par des médecins pressés, fatigués, surchargés de besogne, et d’autre part, de la limitation réglementaire des médicaments dont les plus onéreux seraient interdits dans un but d'économie ;

«les encouragements aux abus, aussi bien de la part de malades que de médecins peu consciencieux, et la création d’une atmosphère de méfiance et de suspicion ;

«des discussions au sujet des interventions thérapeutiques ;

«des chicanes au moment des règlements de comptes, aussi bien avec le malade qu'avec le médecin ;

«la déchéance progressive de la science médicale par la fonctionnarisation du plus grand nombre des médecins, entraînant l’absence d’efforts et d’émulation ;

«et, enfin, argument capital, suffisant à lui seul à condamner le système, l’abaissement fatal de la moralité professionnelle, et sociale. »

«Pour toutes ces raisons, le S. M.S. pense que son devoir est de n’accepter de collaborer à une loi d'assurances sociales que si cette loi respecte les conditions traditionnelles de l’exercice de la médecine, sauvegarde de sa valeur et de sa moralité. Ces conditions sont réalisées dans le système dit de l’entente directe, qui est celui de la pratique habituelle. Son essence est de permettre au malade assuré d’être soigné comme un client ordinaire. Le malade garde sa dignité : il n'est pas traité en mineur suspect par la caisse. Il a recours au médecin de son choix et son entière liberté lui est laissée. Il règle lui-même ses honoraires au médecin, selon le tarif habituel de la clientèle, et conformément à l'échelle des prix de la vie. Payant de ses propres deniers il est son propre contrôleur, et il n’appelle le médecin que quand il en a besoin. »

«L'application de cette entente directe pourrait être réalisée par le législateur selon la modalité suivante : l’assuré toucherait de la caisse avec ou sans allocation de chômage, selon les cas, une allocation quotidienne de maladie, au moyen de laquelle il règlerait les honoraires du médecin et paierait les médicaments. Les seuls rapports du médecin avec les caisses consisteraient, d’une part dans la délivrance au malade d’un certificat attestant l’état de maladie et, d'autre part, dans l’acceptation

d’une juridiction contrôlant, en cas de doute, la bonne foi et la loyauté de sa conduite ».

«Le S. M. S. déclare, d'accord avec la grande majorité du Corps médical français, qu’il ne collaborera qu’à une loi d’assurances invalidité-maladie comportant, comme seule modalité, l’entente directe telle qu’elle vient d’être définie, et s’opposera de toute ses forces à toute autre conception. »

En d’autres termes, on réalise ainsi pour le futur assujetti à l’assurance-maladie les conditions de la clientèle ordinaire. Les opérations se déroulent non plus entre les caisses et le médccin, mais entre la caisse et l’assuré : l’assurance sociale redevient ce qu’elle ne devrait pas cesser d’être : un contrat à deux entre l'assuré et la caisse, celle-ci indemnisant celui-là d’après les constatations médicales. De ce fait le contrôle immédiat des caisses ne s’exerce pas sur le médecin, ni sur ses actes, mais, comme il est logique, sur l’assuré : l’exercice médical est libre.

Tel quel, le mot «entente directe » a fait fortune. Sans faire ici, entre «entente directe » et «paiement direct », de distinctions trop subtiles, rendues d’ailleurs parfaitement vaines par l’existence des tarifs syndicaux minima, nous nous bornerons à constater que l’idée ainsi exprimée représente aujourd’hui, aussi bien que possible, l'opinion et le désir du corps médical français.

C’est là chose naturelle. En appliquant aux assurances sociales les principes de la vie courante et la technique habituelle des assurances, l’Entente directe place médecin et malade dans les conditions traditionnelles de l’exercice de la médecine :

le malade garde sa liberté de choix et évite la violation du secret ;

le médecin qui ne connaît plus que son malade conserve son indépendance thérapeutique et la liberté de ses prix ; il est à l’abri de la déficience d’une caisse pauvre ou du mauvais voujoir d’une caisse riche ;

la caisse elle-même, en contrôlant son assuré, voit son travail facilité.

P. Guérin 10

Bref, les avantages d’un tel système se résument en deux mots :

clients normaux, médecine usuelle. -

Une seule objection : comment les assurés, vivant au jour le jour, pourront-ils faire l’avance des honoraires médicaux, en attendant leur remboursement par les caisses ? Sans contester la gêne qui peut régner dans certains milieux, nous ne pensons pas qu’il faille, de parti pris, considérer comme des indigents la généralité des travailleurs manuels. Au surplus, nous verrons plus loin que le problème de «l’avance des fonds » peut, —

tout comme d’autres, — être résolu à la satisfaction générale.

Bien entendu, les finassiers du Parlement ont usé,à propos de l’« Entente directe », des mêmes méthodes et des mêmes subterfuges, qui leur avaient si bien réussi lors des discussions du libre choix, ou des débats sur la tarification : « L’entente directe, mais elle est possible avec le texte de la loi... Les groupements locaux ont toute latitude de la réaliser s’ils la désirent.»

M. Le RaPportTEUR. — « L’entente directe, si l’on veut bien relire le texte, elle est réalisable tout entière dans le projet. Quelle disposition interdit l’Entente directe ? Elle peut parfaitement jouer, je le répète, dans les termes de notre texte ».

(Sénat, Séance du 21 juin 1927).)

De fait, le système de la liberté contractuelle. accepté par le Parlement, laisse aux Syndicats la liberté de fixer, d'accord avec les Caisses, le paiement des honoraires médicaux, soit por l’intermédiaire des caisses, soit directement par le client: leur montant, dit le paragraphe 5 de l’article 4, est « supporié par la caisseou remboursé par elle à l’assuré, suivant les conditions déterminées par les contrais.»

Maheureusement, pour s'entendre, il faut être deux... Il est bien évident qu’un droit de contrôle sur le médecin, de regard sur l’acte médical, de discussion sur les honoraires, facilite singulièrement la tâche de la caisse... ; évident, par suite, que la caisse ne voudra pas plus de l’entente directe qu’elle ne tenait

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au Jibre choix. Puisqu’elle a le droit d'exiger le tiers-payant, elle mettra,ce droit à profit ; puisqu'elle a possibilité de contracter de cette façon en dehors des syndicats nationaux, elle en usera.

L'expérience de la mutualité.est là, qui par tous les moyens, n’a cessé de poursuivre la lutte contre les syndicats médicaux pour annihiler leur résistance, et assurer, par des médecins à elle, le service médical de ses sociétés. Les caisses d'assurances sociales sont engagées dans la même voie : il leur faudra le tierspayant.

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Au surplus, l’assuré lui-même les y poussera : quelle raison a-t-on de croire qu’il acceptera de régler son médecin, quand le principe même de la loi lui promet la couverture de ce risque et quand le texte lui permet de se décharger de ce soin sur la caisse dont il dépend ?

Telles seront sans aucun doute les volontés des assurés, n'est-ce pas déjà leurs habitudes ? Comme l’exposait si justement notre confrère Vimont,«tout le monde paye directement « ses fournisseurs ; on paie soi-même son boucher,son boulanger, « ses entrepreneurs ; il n’y a guère que le médecin et le phar- “ macien qui sont réglés par des tiers, par une collectivité, «l’état ou toute autre administration, le fameux tiers-payant -Cque les médecins abhorrent.

« Mais ce qu’il y a de plus malheureux, c’est que le public «que nous trouverons en face de nous dans les assurances s0- « ciales a depuis longtemps perdu l’habitude de régler les hono- « raires de sa poche.

« Je mets en fait que presque la moitié de la population ne « paie pas directement celui qui la soigne et s’en remet de ce « soin à un tiers.

« Ce sont les parents et amis des médecins soignés gratis, la « clientèle des hôpitaux, de l’assistance médicale gratuite, des « employés des mines, des grandes industries, des chemins de «fer, des services publics, des sociétés de secours mutuels, la « clientèle des accidents du travail, des pensions de guerre, des «-dispensaires d’hygiène sociale : tuberculose, cancer, mala-

« dies vénériennes ; la goutte de lait et les consultations de: « nourrissons, de femmes en état de grossesse, les militaires et «les marins et le personnel des établissements de la défense « nationale, les gendarmes, les douaniers, les agents de police. «etc... Je suis sûr d’en oublier, mais je ne crois pas exagérer « quand je dis que 50 % de la population ne paie pas son médecin.

CI faudra rééduquer le publie, pour lui faire comprendre les « avantages qu’il trouvera à ne pas interposer un tiers entre lui « et son médecin ; la grande liberté que ce mode de faire lui « procurera, avec la seule certitude du secret. »

D'ailleurs, cette volonté d’exiger le tiers payant ne s’est-elle pas manifestée à maintes reprises ? N'est-ce pas M. Desoblin, député communiste du Nord, qui — pour exclure précisément cette possibilité, si lointaine soit-elle, d'entente directe et imposer le tiers-payant — demandait, par amendement spécial, la suppression des mots «ou remboursé par elle à l’assuré » ?

M. DEsogLin. — « À la thèse soutenue par M. Blaisot, (l’en- « tente directe), j'oppose celle que j'ai défendue depuis long- « temps et exposée dans nos journaux corporatifs, ainsi que « dans nos syndicats.

«J'espère que la Chambre et la commission tiendront à éviter «les ennuis dommageables, les complications inutiles, en: « acceptant notre amendement qui n’a d'autre but que de « simplifier les choses, en laissant à un tiers payant le droit « d’acquitter les notes après vérification.

€ Je vous prie de croire, qu’il y a déjà longtemps que dans nes « syndicats, nous considérons que les honoraires des médecins. « ne doivent pas être payés par les assurés. »

Et faut-il s'étonner que, grâce au texte-qui-fait-plaisir-àtout-le-monde, M. le Président de la Commission ait pu répondre à l’orateur communiste : « Mes déclarations vous donnent satisfaction sur le paiement direct », et que M. Antonelli, rapporteur, se soit empressé de renchérir : « Quoi qu’il en soit, nous. vous disons que vous avez satisfaction ».

(Chambre des Députés. Séance du 414 mars 1928).

- Aucun doute n’est possible. A l’évidente volonté des caisses.

d'imposer au Corps médical leur contrôle, leur tutelle, aucune disposition légale ne vient mettre obstacle.

Constatons avec notre confrère Cibrie « qu’il est pratiquement impossible que coexistent dans une même région ou dans deux régions voisines des modes de paiement aussi différents d’une même loi sociale, et qu’en fait un seul mode de paiement pourra être appliqué », et concluons avec lui que puisque la «liberté contractuelle » inscrite dans la loi permet l’institution du tierspayant, l'Etat, la mutualité et les caisses qui ont déjà marqué leur préférence auront tôt fait de l’étendre à la totalité du ter-

ritoire »,

A la vérité, la liberté contractuelle ne figure dans le texte de la loi que pour donner au Corps médical une apparence de satisfaction et une platonique consolation. l’os à ronger... En réalité, l’entente directe est incompatible avec le texte promulgué : la loi dans son ensemble est centrée sur l'institution d’un tiers-payant souhaité, prévu et exigé. Cette volonté du législateur apparaît, avec une lumineuse évidence, à la lecture — pleine d’enseignements — des discussions parlementaires.

C’est au Sénat que le débat fut le plus animé, grâce aux Jlouables efforts d’un de nos confrères, M. le Dr Roche, sénateur d2 l'Ardèche, qui batailla longtemps, — avec une ténacité digne d’un meilleur sort — pour obtenir que l’entente directe fus seule inscrite dans la loi des Assurances sociales.

L’amendement du D' Roche, contresigné par MM. Gallet, Duprey, Merlin, Saint-Martin, et Labrousse, sauvait l’honneur et la tradition de la profession médicale et ménageait par surcroit les intérêts de tous; de ce fait, il mérite d’être connu. Il était rédigé comme suit :

$ 2. « L’assuré choisit librement son praticien sous les ga- « ranties fixées par la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du « travail, et du 27 octobre 1919 sur les maladies professiônnelles. « Il reçoit les soins que comporte son état et en acquitte le mon- « tant dans les conditions ordinaires de la pratique médico cht- « rurgicale. |

$ 3. «Les caisses passeront avec les syndicats professionnels

«organisés des conventions dont lés étipulations seront valables « pour tous les praticiéns et dont le But sera dé régler le mode « dé délivrance aux assurés des dttestations dé maladie ét des « justifiéations dés paiéments éfféctués, pour pérméttre lé vér- € sement dés indemnités prévues par 14 présente loi.

« Cés attestations dévront être réduites aw minimurn indis-. € pén$able et ne portér dacune attéinté au sécret médical.

« & 4. Pour éhaqüe acte médical régulièrement établi, l'assuré « reçoit de la caisse localé une indemnité de frais de maladie dont « lè Montant aura été préalablément calculé en fonction de la « nature de l’acte, de la distance qui sépare le malade du méde- « cin le plus proche, du salaire de Passuré, des ressources finan- « cières de la caisse d’assurances ».

On voit que cette rédaction précisait admirablément les choses : en établissarit et èn éonsacrant légalement le principe dé l’enténté directe exclusive, éllé assurait lé rnaintien de la pratique médicale courante. Cétaït, aux yeux de certains, péchéer par excès dé clarté et par excès de logique.

Lés raisons de M.le D' Roche, n'étaient pas moins judicieuses ; élles n'étaient exernptes NI DE FRANCHISE :

M. LE Dr Rocus. -— « Les médecins sont prêts à nous donner un concours aussi large que nous pouvons le souhaiter, à une condition cépendant, c’est que l’on ne boulevérse pas, q&’on né transforme pas d’un seul coup l'exercice de léur profession.

M. Gaubin bE ViLLaiNe. — [ls ont bien raison.

M. Le Df Roche. — « Méssieürs, malgré notre admiration poür l’œuvre de la commission ét de son râpporteur malgré la compétence et l’autorité du Dr Chauveau en la matière, nous sommes quelques-uns à penser qu'avec les dispositions de Particle 4, on s'engage dans une voie qui n’est pas la bonne. »