I. __ Les diverses théories pathogéniques

Jusqu'en 1886, on expliquait l’origine des calculs biliaires, comme d’ailleurs toutes les maladies de cause inconnue, par une diathèse inhérente au malade. A cette époque, c'est un Français, Galippe, qui, le premier, émit l’idée que la forma- : tion des calculs tant biliaires qu'urinaires devait être due à l'infection. C’est de cette idée que s'’empara le clinicien allemand Naunyn, idée qui n'était qu'une hypothèse, et qu'il transforma en une affirmation dont il fit le point de départ de toute sa théorie.

Elle peut se résumer ainsi : sans infection, pas de calcul.

Parmi les attaques dirigées contre elle, trois surtout sont à retenir: celle-de C. Lange, en 1893, dans un chapitre de son Anatomie pathologique; celle du Norvégien J. Boysen, en 1900, dans sa thèse inaugurale sur Structure et pathogénie des calculs biliaires; et enfin celle de L. Aschoff, professeur de pathologie générale et d'anatomie pathologique à l'Université de Fribourg, en collaboration avec son assistant, A. Bacmeister, dans un ouvrage intitulé La Cholélithiase.

En réponse à ces attaques, Naunyn, en 1921, fit paraître un nouvel ouvrage où, malgré les quelques réserves qu'il fait, il maintient les points essentiels de sa théorie,

Nous allons tout d'abord résumer brièvement ces diverses théories.

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À. — THÉORIE DE L'INFECTION DE NAUNYN. — Partant de cette idée généralement admise, que, toutes les fois qu'il y a calcul, il y a stase biliaire, Naunyn en conclut que cette stase favorise l'infection venue du duodénum, grâce à laquelle se produit le « catarrhe lithogène ». On s'attend alors que Naunyn fasse des recherches pour contrôler son affirmation et trouver des traces de l'infection dans un grand nombre de calculs biliaires. Il n’en est rien &t il ne se laisse même pas émouvoir par le fait que Gilbert et Dominici, par des examens nécropsiques, ne trouvent des bactéries que dans un tiers des cas de calculs biliaires. Naunyn admet comme démontré ce qui est justement à démontrer.

Partant de cette base peu solide, Naunyn explique de la manière suivante la formation des calculs : par suite de l’infection il se produit une desquamation des cellules épithéliales de la vésicule, dans les débris desquelles se trouve .de la cholestérine qui formera le premier élément, le noyau du calcul. Donc les calculs biliaires re peuvent se former que dans une vésicule en rétention et infectée.

La rétention est obligatoire pour expliquer que les petites concrétions de cholestérine ne soient pas expulsées avant: d’avoir le temps de former un calcul. Mais, là non plus, Naunyn n'apporte aucune .preuve. RS

Cependant de nombreuses expériences furent faites pour confirmer cette théorie, soit par Gilbert et Dominici ou par Terrier, qui ne réussirent à trouver des bacilles dans les calculs que dans la majorité des cas, soit par Naunyn, Mercantonio, Mignot, ou le Japonais Miyake, qui essayèrent de provoquer chez les animaux des calculs en liant ou comprimant le cystique et en introduisant des corps étrangers septiques dans la vésicule. Malgré l'échec presque complet de toutes ces séries de recherches (puisque 5 cas seulement pourraient être considérés comme positifs), la théorie de Naunyn fut adoptée avec enthousiasme par tous et surtout par les chirurgiens, puis-

‘qu’elle leur apportait un traitement qui devait agir sur la cause même de la maladie : la cholécystectomie,

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B. — Tnéorie pe LANGE. — Ayant remarqué que les calculs de pigment se trouvent surtout dans les vésicules saines et ceux de cholestérine dans les vésicules infectées, Lange en déduit que seuls les calculs de cholestérine sont d’origine infectieuse. Il établit alors un parallèle entre Les calculs biliaires et les calculs urinaires. D’après lui, les calculs biliaires de pigment correspondent aux calculs uratiques aseptiques, les calculs de cholestérine aux calculs phosphatiques d'origine infectieuse, et les calculs biliaires stratifiés mixtes aux calculs urinaires mixtes.

C. — Taéorie pe Boysen. — Boysen fit une étude microscopique des calculs. Les plus petites, donc les plus récentes concrétions, sont les calculs de pigment pur sans cholestérine. D'après Boysen, ces calculs sont formés dans les ‘voies biliaires, entraînés dans la vésicule, et là augmentent de volume par dépôt successif de cholestérine. En effet, l'examen des calculs plus gros lui montra que le noyau était formé de pigment calcique noir et la périphérie de cholestérine. Plus les calculs examinés sont gros, moins le noyau de pigment est volumineux; il est remplacé peu à peu par une cavité centrale, et la cholestérine s’infiltrant par osmose réussit à chasser le pigment et à se cristalliser à sa place, d’où les gros calculs blancs de cholestérine pure.

Au point de vue de l'infection, Boysen la nie comme cause originelle de la lithiase, mais, s'appuyant sur l'autorité de Lange, il la considère comme la cause du développement ultérieur des calculs.

D. — THÉORIE D'AsSGHOFF ET BACMEISTER. — Ces auteurs partent d'un principe, pour lequel ils n'apportent pas plus de preuves que Naunyn, à Savoir que « la rétention de la bile dans la vésicule à la suite d’un obstacle apporté à l'écoulement de la bile est la cause nécessaire qui accompagne toute formation de calcul biliaire. » Mais ils estiment qu’au début la formation des calculs est due à un processus aseptique. Une simple stase vésiculaire provoquée par diverses causes (atrophie sénile vésiculaire, habillement défectueux, néphroptose,

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gastroptose, etc.) fait précipiter la cholestérine de la bile, d’où formation d’un calcul solitaire ovoïde au niveau du col de la vésicule. Ce « calcul d’obstruction » augmente la stase et favorise l'infection qui permet la formation de calculs multiples.

Les auteurs s'appuient sur ce fait que l’on constate très fréquemment là présence d’un calcul ovoïde dans le col de la vésicule et, par derrièfe, des calculs multiples.

Bacmeister réussit à faire précipiter in vitro de la cholestérine aux dépens de la bile et le Japonais Aoyama réussit in vivo chez le lapin et le cobaye, en ligaturant le cystique et en injectant sous la peau de la cholestérine. Aoyama obtint de petites concrétions de cholestérine, mais qui avaient un noyau noir de pigment.

Ces auteurs reviennent donc à l’ancienne idée de la diathèse, et ils font là intervenir une diathèse cholestérinique.

IT. —— Etude critique des différentes théories.

1° Un seul point commun dans toutes ces théories : la stase vésiculaire est obligatoire. Or ce point de départ n’est pas prouvé, car on n'a pas démontré que la stase précède le calcul obstructeur et il semble plus rationnel de penser que c’est justement le contraire qui se produit.

Les expériences de Miyake ne sont pas probantes, car, lorsqu'il a obtenu des résultats plus ou moins positifs, 1l ne s'était pas contenté de provoquer de la stase et en tout cas on ne peut pas généraliser à l’homme le résultat d’un petit nombre d'expériences sur des animaux.

2° Dans son dernier ouvrage de 1921, Naunyn fait quelques restrictions. Il admet que les calculs biliaires peuvent très rarement se former ailleurs que dans la vésicule et, d’autre part, que les calculs de pigment noir se forment toujours dans les voies intrahépatiques.

Or, comme Boysen affirme que tous les calculs biliaires se développent autour d’un noyau de pigment calcique noir, st,

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De

comme nous le verrons plus loin, on peut prouver l'exactitude de l'affirmation de cet auteur, c’est l’écroulement de la théorie de Naunyn. L

3° L'’infection est, pour Naunyn, une condition sine qua non. Or, il n'apporte aucune preuve; il n’a jamais examiné, au point de vue bactériologique, la. bile provenant d’une vésicule opérée, et il n’a pas non plus cherché si chez tous les lithiasiques on pouvait retrouver, à an moment donné de leur passé, des symptômes d'infection. Il s’est seulement basé sur la fréquence de l'infection dans la cholélithiase.

Quant aux expériences de Mignot et de Miyake, elles monrent, tout au plus, que chez le lapin et le cobaye, des calculs biliaires peuvent se développer dans une vésicule infectée.

4° La théorie de Lange serait la plus justifiée avec son parallèle avec les calculs urinaires. Mais ce n’est qu’une simp'e hypothèse, il n'apporte aucun chiffre montrant la fréquence des calculs de cholestérine. dans les vésicules infectées et des calculs de pigment dans les vésicules normales.

5° Aschoîff et Bacmeister sont en contradiction totale avec Lange. De plus, leur examen porte sur des cas graves opérés par Kehr, cas très avancés : ils n’ont pas étudié les seuls cas intéressants au point de vue pathogénique, c'est-à-dire les cas récents. Enfin, ils n'ont jamais apporté de preuves cliniques ou microscopiques.

En résumé, nous sommes en présence de théories contradictoires et qui ne sont pas appuyées sur des preuves suffisantes, car leurs auteurs n’ont eu recours ni à l'examen bactériologique, ni à l’observation clinique.

UT. — Recherches de Rovsing.

A. Les caLGurs. — Les recherches de Thorkild Rovsing portent sur les calculs retirés par lui depuis trente ans sur ses 530 npérés de lithiase.

1° Nombre. — Dans 16 p. 100 calcul unique. Dans 84 p. 100 calculs multiples variant de 2 à 200 calculs et même allant, dans un cas extraordinaire, jusqu’à 4.600.

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® Grosseur. — La grosseur varie du volume d’une tête d’épingle à celui d'un œuf de poule. Les gros calculs sont ou bien des calculs solitaires, ou bien des calculs obstructeurs.

En général, les calculs sont tous de la même grosseur (4.600 semblables dans la même vésicule). Ils ont donc été formés ensemble et développés ensuite de la même manière. Il semble donc que la cause déterminante agit de la même manière et pour très peu de temps et que, si elle peut se reproduire à intervalles plus ou moins éloignés, elle ne semble jamais être permanente.

3° Forme et structure. — Tous les auteurs expliquent les facettes par la pression intravésiculaire.

Or, dans 4 cas, Rovsing trouve un calcul solitaire à facettes, dans 7 cas, des calculs à facettes, mais dans une vésicule non bourrée, enfin, dans 117 cas, des calculs multiples, mais ronds. La forme des calculs multiples est donc commandés par la nature même des calculs.

Mais il est des calculs que tous, sauf Boysen, passent $ous silence, ce sont les calculs de pigment pur, noirs. Ces calculs représentent le plus jeune stade de la formation des calcul: biliaires, puisqu'ils se trouvent dans les cas récents (enfant de 18 mois opéré par Rovsing) et qu’on les découvre à l’autopsie de malades n'ayant jamais eu de symptômes de lithiase. Or, comme on les retrouve au centre des calculs plus gros, on pourra en conclure que c’est autour d’eux que se précipit® la cholestérine. En effet, dans l’examen des calculs de ses 530 opérés, Rovsing, en faisant une coupe passant par le centre, a toujours trouvé un noyau de pigment, sauf dans un cas. Mais, ainsi que Boysen l’a démontré, la cholestérine envahit par osmose l’intérieur du calcul et, dans cette exception, elle avait expulsé complètement le pigment calcique.

Si l’on examine ces calculs noirs, on constate que, loin d'être réguliers comme les autres calculs, ils sont rugueux et: piquants. On peut en déduire que, étant donnée leur forme, plus n’est besoin d'invoquer la stase vésiculaire : lorsque la

vésicule se contracte, au lieu d’en être chassés avec la bile, Petit 2

ils restent accrochés par leurs pointes, provoquant ainsi un catarrhe aseptique, lithogène, permettant à la cholestérine de se précipiter autour. :

B. Rapports ENTRE INFECTION ET LITHIASE. — Si la théorie de Naunyn était juste, chez tout lithiasique, il y aurait eu cholécystite infectieuse. Or, les symptômes de cholécystite infectieuse sont rares chez les lithiasiques et de très importantes statistiques nécropsiques montrent qu’en moyenne dans la majorité des cas on trouve des calculs dans des vésicules ne présentant aucune trace d’inflammation.

De plus, chez les malades atteints d'infection vésiculaire, la plupart avaient depuis longtemps des calculs: sans fièvre.

Enfin, Rovsing soumit à l’analyse bactériologique tant la bile que le noyau des calculs retirés des vésicules de ses 530 opérés et les trouva stériles dans 60 p. 100 des cas environ.

La théorie de Naunyn attribuant à une cholécystite infectieuse toute formation de calcul est donc en défaut.

Vis-à-vis des théories de Lange et de Boysen qui prétendent que les calculs de cholestérine sont formés dans une vésicule infectée, Rovsing montre que sur 84 cas de calculs de cholestérine solitaire, dans 57 p. 100 la bile est stérile.

Enfin Rovsing met en échec la théorie d’Aschoîff-Bacmeis ter, qui veulent que les calculs mixtes soient dus à une cause infectieuse, en montrant que sur 267 cas de calculs mixtes, dans 60 p. 400 la bile est stérile.

D'où l’on peut conclure que, dans la majorité des cas Opérés, il n'y a pas infection, et que les différentes formes de calculs se comportent de façon identique sous le rapport de l'infection ou de la stérilité.

Donc, l'infection, au lieu d’être une cause de lithiase, n’en est qu'une complication. En effet, en clinique, nous voyors fréquemment des cholécystites précédées de coliques hépati ques apyrétiques pendant plusieurs années, puis brusquement apparaissent les frissons et la température, avec ictère, ce qui prouve qu'un calcul s’est enclavé dans le cholédoque, provoquant ainsi un relâchement du sphincter cholédocien, d’où

pans

facilité plus grande pour les microbes du duodénum de re: monter dans la vésicule.

C. RAPPORTS DE LA STASE BILIAIRE ET DE LA LITHIASE. — La condition de stase vésiculaire était nécessaire à Naunyn pour expliquer que les petits conglomérats ronds de myéline restent dans la vésicule et il en donne comme preuve le fait que, chez la femme, la lithiase est plus fréquente que chez l’homme à cause du port du corset et de la ptose habituelle qui provoquent une coudure des voies biliaires:

Or, Rovsing, sur 300 malades opérés par lui pour gastrocoloptoses (donc cas graves, puisque nécessitant une intervention chirurgicale), n'a trouvé des calculs biliaires que dans 2,6 p. 100 des cas.

D'autre part, sur ses 530 opérés pour lithiase, il n’en trouve que 19, soit 3,6 p. 100 atteints de ptose, et de ptose ne nécessitant pas un traitement chirurgical. Donc il semble bien que « l'entéroptose non seulement ne prédispose pas aux calculs biliaires, mais que cette affection est même particulièrement rare chez les malades atteints de ptose ». Or, il est évident que la ptose produit des coudures des conduits biliaires, donc de la rétention vésiculaire; ce qui précède montre bien le peu d'importance de la stase dans la lithiase.

De plus, on devrait trouver des calculs biliaires à tous leurs stades de développement chez les malades-atteints d’ictère infectieux à longue durée ou d’ictère par rétention d’origine néoplasique, puisque nous trouvons là toujours de la stase et parfois réunies les deux conditions essentielles posées par Naunyn : la stase et l'infection.

Or, sur 30 cas d’ictères opérés par Rovsing, soit infectieux, soit par rétention (néo du pancréas ou du, cholédoque), pas uñe seule fois il ne trouva de trace de formation de calcul.

Sur 32 cas d’ictère du même genre provenant du service d’autopsie de l'Hôpital royal de Copenhague, même absence complète de calculs.

Il est donc évident que la stase et l’infection ne semblent pas jouer un rôle dans la formation des calculs biliaires quoi-