CHAPITRE II Anatomie pathologique

Nous serons bref sur le chapitre anatomo-pathologique des lésions inflammatoires diverticulaires et pour cause. Nous n'avons, en effet, trouvé nulle part des examens histologiqoes du diverticule enflammé. Dans les observations que nous rapportons plus loin, on verra que les détails donnés par les auteurs sur l'état de l'appendice iléal, plus ou moins malade, ne sont pas suffisants pour édifier cette partie de l'histoire de la diverticulite. C'est ainsi que Kramer écrit : « Le diverticule est tuméfié, son extrémité est dilatée... La muqueuse est rouge, congestionnée, mais ne présente pas d'ulcérations. » Et à propos d'un autre malade : « Parois du diverticule, rouges et tuméfiées, infiltration purulente par places ». Dans d'autres observations nous lisons que le diverticule est nécrosé, gangréné, mais nulle part il n'est question d'examen histologique. Aussi sommes-nous heureux, de pouvoir reproduire ici l'examen que nous avons fait avec notre ami M. le D1' Macaigne, de nos deux cas de diverticulite. Cet examen a fait l'objet d'une note à la Société anatomique. Voici les lésions que nous avons rencontrées :

1° Lésions du diverticule. — Un examen d'ensemble de la coupe ferait croire qu'on est en présence d'un appendice offrant les lésions d'une appendicite au début, la folliculite faisant tous les frais de la lésion.

Procédons par ordre de dedans en dehors :

La partie superficielle de la muqueuse n'est guère lésée. On voit, en effet, sur presque toute la surface de la cavité, un revêtement régulier d'épithélium cylindrique, un peu aplati par places, très haut en d'autres points, avec de nombreux aspects de cellules caliciformes.

Ce revêtement repose sur le chorion, dans lequel sont plongés les

culs-de-sac glandulaires. Les glandes, dans leur ensemble, paraissent normales et, sur les coupes favorables, on les découvre placées côte à côte, séparées les unes des autres par une mince bande du chorion. Mais, en certains points, les glandes sont séparées par des zones plus larges du chorion, dont les cellules, un peu plus nombreuses qu'à l'état normal, ne cachent néanmoins pas le tissu réticulé fondamental. Ces zones correspondent aux follicules enflammés sous-jacents.

La muscularis mucosœ est respectée, sauf en certains points, où l'inflammation profonde l'a fait disparaître.

Quant à la zone folliculaire, elle est manifestement altérée. En quatre ou cinq points différents de toute l'étendue de la coupe, on voit de larges zones arrondies ou étalées à la partie profonde de la couche glandulaire, et constituées par une accumulation dense de nombreuses et petites cellules rondes inflammatoires.

Ces amas de cellules embryonnaires ont parfois une épaisseur égale à celle de toute la muqueuse; ils s'avancent ainsi vers la surface, envahissant le chorion et écartant largement les glandes à ce niveau. Leur périphérie n'est pas très bien limitée, et là l'infiltration embryonnaire s'atténue progressivement, envoyant des sortes de prolongements vers les follicules voisins enflammés et offrant, à des degrés variables, les mêmes lésions. A leur partie profonde ils reposent sur les faisceaux conjonctifs de la couche celluleuse.

Celle-ci présente des lésions qui révèlent l'ancienneté et la lenteur du processus inflammatoire, car on la voit constituée de faisceaux fibreux ondulés, et de zones de tissu adipeux au voisinage des vaisseaux de calibre.

On trouve encore dans cette couche, de même que dans certains interstices musculaires, des traînées de lymphangite à direction excentrique : ce sont des sortes de petits boyaux simples, parfois bifurqués, bourrés de petites cellules fortement colorées; ils cheminent à la périphérie des follicules, entre les faisceaux fibreux de la sous-muqueuse, et entre les faisceaux musculaires où ils sont moins apparents et plus étroits; ils reparaissent enfin à la surface externe, c'est-à-dire du côté du péritoine.

A part ces petites traînées embryonnaires isolées ou accompagnant les vaisseaux capillaires dans les interstices des faisceaux musculaires, la couche musculaire avec ses deux plans n'offre rien à signaler.

A la surface péritonéale on voitquelques minces tractus conjonctifs ondulés et de petites accumulations de cellules embryonnaires au voisinage des vaisseaux.

Ce sont là, en somme, les lésions de l'appendicite dans sa forme discrète, caractérisée surtout par la folliculite et la périfolliculite, avec la lymphangite que M. Letulle appelle térébrante et qui se poursuit jusqu'au péritoine.

Dans ce cas nous nous trouvions en présence de lésions absolument analogues à des lésions d'inflammation appendiculaire : folliculite et périfolliculite étant au premier plan, les glandes étant à peu près épargnées.

Dans les coupes faites sur le diverticule de Meckel enflammé qui est l'objet de notre observation personnelle (V. p. 81) les lésions étaient beaucoup plus marquées : voici ce que nous écrivions dans notre note à la Société anatomique : « La coupe n'intéresse qu'une partie de la circonférence du conduit épaissi et dilaté en ampoule. • On y distingue parfaitement une couche glandulaire, une celluleuse . et une musculaire recouverte d'une couche graisseuse.

La couche glandulaire est très altérée. On y voit des fragments de culs-de sac glandulaires, plongés dans un tissu inflammatoire riche en cellules rondes. En certains points les glandes ont complètement disparu, et la surface de la cavité est constituée simplement de tissu inflammatoire, parsemé de vaisseaux capillaires, et dont les parties les plus superficielles tendent à se nécroser.

La tunique celluleuse présente aussi des lésions d'inflammation avec formation de faisceaux fibreux indiquant l'évolution subaiguë ou chronique du processus inflammatoire.

Quant aux faisceaux musculaires ils sont séparés par des traînées de cellules embryonnaires et parfois par des tractus conjonctifs en évolution fibreuse.

La couche adipeuse qui vient ensuite présente aussi en différents

points des lésions d'inflammation chronique qui se manifestent surtout au niveau du revêtement péritonéal. Là, en effet, il y a une couche épaisse par places de tissu conjonctivo-cellulaire en lamelles aplaties parsemées de cellules plates, et de petites nappes hémorrhagiques.

En résumé, ce diverticule intestinal offre des lésions inflammatoires intéressant surtout la muqueuse et diffusant jusqu'au revêtement péritonéal où elles revêtent les caractères d'une lésion chronique.

De l'étude de ces deux cas de diverticulite chronique nous concluons en disant : l'inflammation peut frapper les parois du diverticule de Meckel, comme elle frappe l'appendice iléo-caecal, à des degrès divers ; et depuis la simple congestion jusqu'à la gangrène et la perforation on peut observer tous les intermédiaires. Mais ce qui est aujourd hui démontré et établi d'une façon indiscutable pour l'appendicite nous paraît pouvoir être appliqué à la diverticulite. Les lésions inflammatoires qui la caractérisent sont dues, à l'origine, à l'infection de la muqueuse et du tissu adénoïde sous-muqueux. Folliculite, péri-f'ollicuUte, lymphangite sont les trois anneaux de la chaîne anatomo-pathologique.

Ce sont là les lésions primordiales, que nous avons pu observer et étudier sur les coupes des deux diverticules que nous avons eus entre les mains. Il est permis de supposer que les autres lésions plus ou moins marquées dont les parois diverticulaires peuvent être le siège, jusques et y compris la gangrène, sont de même ordre que les lésions analogues dans l'appendicite.

Parfois on observe dans ce diverticule des lésions inflammatoires aiguCs semblables à celles dont l'intestin est frappé. Dans le cas de Picqué (V. p. 91) on nota des lésions d'entérite aiguë : dans le cas deGalton (V. p. 74) il existait des follicules clos tuméfiés et une plaque de Peyer avec une perforation d'origine typhique. Chauffard signale également des lésions folliculaires typhiques dans un diverticule de Meckel (V. p. 73).

Pour les perforations c'est ordinairement à la pointe du diverticule qu'on les observe ; mais il est cependant des cas où on les rencontre près de l'insertion iléale (V. obs. 38).

Comme pour l'appendicite, on a noté la présence de corps étrangers dans des diverticules de Meckel enflammés. Dans notre observation on peut voir qu'une arête de poisson perforait obliquement la paroi diverticulaire sans aller jusqu'au péritoine (V. p. 81). Souvent on rencontre des noyaux de cerise, ou encore des pépins de poire ou de pomme.

Plus rarement les auteurs parlent de calculs stercoraux.

Ces diverses lésions diverticulaires amènent, dans l'organe qui en est le siège, des modifications plus ou moins marquées. Tantôt lediverticule enflammé chroniquement voit sa cavité disparaître presque complètement et subit la transformation fibreuse ; tantôt des brides fibreuses le divisent en deux parties, dont l'une indépendante, dilatée, jouera le rôle du vase clos dans l'appendicite; d'autres fois encore perforé il deviendra la cause d'une fistule pyostercorale, resté adhérent et béant au fond d'un trajet plus ou moins profond (V. obs. 36 et obs. 35).

2° Lésions du péritoine.— Nous ne dirons rien des lésions péritonéales dans la diverticulite. Elles sont les mêmes que celles que l'on observe dans l'appendicite. Selon les cas on trouvera une simple inflammation péritonéale par propagation, ou un léger degré de péritonite plastique péri-diverticulaire. Le processus infectieux pourra amener la formation d'un abcès enkysté autour de l'appendice de Meckel perforéounon (V. obs. 35). D'autres fois enfin on trouvera du pus dans tout le ventre avec toutes les lésions de la péritonite généralisée (V. obs. 37 etsuiv.).