CHAPITRE III

Ètiologie. — Pathogénie.

Etiologie. — La diverticulite n'est pas, sans contredit, une affection fréquente. Cependant si l'on veut bien considérer que l'attention n'a pas encore été attirée sur ce sujet, et que nos recherches, tout incomplètes qu'elles soient, nous ont permis d'en réunir 19 observations, on nous accordera qu'elle n'est pas non plus une rareté pathologique.

Age. — 11 est difficile d'établir une règle, à ce sujet; d'après nos observations, les adultes y seraient plus disposés, à la différence de l'appendicite qui frappe surtout les adolescents. C'est ainsi que sur les 19 faits de diverticulite que nous reproduisons, nous n'en trouvons que 6 concernant des malades au-dessous de 20 ans.

Sexe. — Les hommes paraissent plus souvent atteints que les femmes.

État défectueux du tube digestif. — Ici, comme pour l'appendicite, il est certain que les troubles existant du côté de l'iléon doivent jouer un rôle ; mais il nous est difficile d'ôtayer cette hypothèse sur des faits. Dans une seule de nos observations il est signalé ce fait que la malade avait souffert longtemps de « gastro-entérite »(V.obs.M). Là où l'influence des lésions iléales sur l'état du diverticule est indéniable,c'est dans les affections aiguës intestinales, en particulier dans la tièvre typhoïde. Témoin les deux cas suivants :

Obs. 30. — Chauffard, Société Anat., 1879. — Sur une enfant de 9 ans, morte de fièvre typhoïde compliquée de diphthérie, on trouve un diverticule de Meckel, cylindrique, en doigt de gant, libre et sans adhérences. Mais, à sa partie moyenne, se trouve une plaque de Pèyer, très tuméfiée, mais sans ulcération, comme on l'observe, du reste, le plus souvent, chez les enfants.

Obs. 31. — Perforation d'un diverticule de Meckel au cours d'une fièvre typhoïde. — .(. H. Galton, Trans. of the Path. Soc, Lond., 1872. — Enfant de 12 ans, atteint de lièvre typhoïde de moyenne intensité au dixhuilième jour environ. A l'autopsie de cet enfant mort de péritonite par perforation, on trouva deux perforations : l'une siégeait sur l'intestin; l'autre occupait l'extrémité d'un diverticule de Meckel long d'un pouce et demi. La perforation se trouvait au niveau d'une plaque de Peyer.

Dans le cas de Picqué il est à supposer que des troubles d'entérite aiguë avaient dû précéder l'inflammation diverticulairo de même nature.

Causes occasionnelles. — Dans la plupart des cas, les causes occasionnelles nous échappent : cependant, comme pour l'appendicite, l'influence d'un repas copieux ou indigeste paraît capable de provoquer des accidents diverticulaires. Le plus bel exemple que nous puissions en donner est celui de ce jeune garçon dont parle Kœrte (V. obs. 37), qui paya de sa vie la fantaisie d'avaler en grande quantité des cerises avec leurs noyaux; son diverticule, bourré de noyaux, se perfora et l'enfant succomba à une péritonite généralisée.

Corps étrangers. — Concrétions fécales. — Bien que leur action paraisse secondaire, on ne peut leur dénier toute importance. Nous verrons que dans nombre d'observations, la cavité diverticu- (laire contient des corps étrangers : tantôt c'est une arête de poisson obs. 33), tantôt des noyaux de cerise (obs. 37), tantôt des pépins de fruits (obs. 35).

Quant aux concrétions stercorales elles paraissent moins fréquentes que dans l'appendicite. Nous n'avons trouvé que deux observations où leur présence dans la cavité du diverticule soit signalée, l'une de Houston (V. obs. 46), l'autre de Beach (V. obs. 48). Il est permis de supposer que le développement de ces calculs stercoraux résulte d'un vice de sécrétion de la muqueuse diverticulaire enflammée. Leur présence met le diverticule en état de réceptivité ; elle entretient l'inflammation chronique de la muqueuse et la congestion de tout l'organe et peut devenir le point de départ d'accidents sérieux en obturant la lumière du canal.

Pathogénie. — Cette dernière considération étiologique nous conduit tout naturellement à la pathogénie de la di verticuli te. Ici, à notre grand regret, se place une lacune. Le temps nous a manqué pour essayer d'établir, par l'expérimentation, une théorie pathogénique des inflammations di verticulaires et nous ne pouvons émettre que des hypothèses ; mais ces hypothèses, basées sur les faits que nous reproduisons et sur les arguments tirés de la structure même de l'organe, nous paraissent se rapprocher de la vérité. Elles peuvent se résumer en cette phrase : La pathogénie, des inflammations du diverticule de Meckel est la même que la pathogénie de l'appendicite.

lit d'abord les conditions anatomiques sont les mêmes. Le diverticule n'a-t-il pas, comme l'appendice, une enveloppe séreuse, lui formant parfois un méso, une enveloppe musculaire et un revêtement muqueux avec des glandes et des follicules clos ? Ne communique-t-il pas largement avec l'intestin, dont les produits peuvent l'envahir et en ressortir, mais aussi d'autres fois y séjourner, y stagner, surtout si l'orifice se rétrécit ou même est obturé ? Donc structure analogue, dispositions anatomiques similaires: rien de plus naturel que l'inflammation s'y développe de la même façon. Voyons maintenant les faits: ils parlent dans le même sens, vérifiant une fois de plus cette loi de pathologie générale que sur les tissus de même nature, la réaction inflammatoire se produit dans les mêmes conditions.

Nous pensons donc que la diverliculite est le résultat de l'infection de la cavité et des parois du diverticule de Meckel. Dans nombre de cas les accidents sont la conséquence de la transformation d'une partie du canal vitellin « en une cavité close dans laquelle s'élabore un foyer d'infection et d'intoxication dù à l'exaltation de virulence des microbes emprisonnés (1) ». Dans d'autres cas il semble que l'infection ait fait son œuvre bien que la lumière du conduit demeurât perméable.

Vérifions ces assertions à la lumière des faits que nous avons pu recueillir.

(1) Dieulafoy, Clinique médicale de VlIO/el-Dieu, 1897, p. 329.

1° Cas dans lesquels le diverticule est transformé en cavité close. — On peut ranger sous trois chefs les divers processus qui peuvent aboutir à ce résultat. Tantôt il s'agit de calculs ou de corps étrangers obturant la lumière du conduit en un point de son trajet. Témoin l'observation due à Kramer. « Les parois du diverticule étaient rouges et tuméfiées, écrit l'auteur ; à l'intérieur de sa cavité, obstruant complètement la lumière, on trouve un pépin de poire. » De même dans les observations 37 (Kœrte), 42 (Beale), 46 (Houston) il est parlé de corps étrangers remplissant la cavité diverticulaire; mais les auteurs ne donnent malheureusement pas assez de détails sur l'obstruction de la lumière du conduit.

D'autres fois, les parois sont rétractées suivant un processus fibroïde chronique aboutissant à l'obstruction canaliculaire. Un bel exemple de ce mode pathogénique nous est donné par Kramer; cet auteur écrit (V. obs. 34) : « La muqueuse rouge, tuméfiée, porte des cicatrices entre la partie étroite (dimensions d'un crayon) et la partie dilatée (dimensions d'une prune) du diverticule, dont la lumière, à ce niveau, est complètement obturée. »

Enfin l'oblitération peut encore résulter de la flexion, de la coudure, de la torsion, de l'étranglement du diverticule. C'est ainsi que dans l'observation de Roth (V. p. 27) le diverticule s'était tordu, « il s'était fait une infiltration hémorrhagique des parois, la nécrose de la muqueuse avait suivi et la gangrène terminale de l'organe avait donné naissance à une péritonite ». Ici il n'est pas parlé d'infection, mais il est bien probable que ce ne sont pas de simples troubles vasculaires qui ont amené la gangrène et la péritonite. Dans un autre fait dû à Kœrte (V. obs. 36) c'est l'étranglement du diverticule par un cordon fibreux qui avait déterminé la formation de la cavité close.

2° Infection sans cavité close. — Dans d'autres observations il semble bien que la diverticulite ait évolué sans que la communication avec l'intestin fût interrompue. Il en était ainsi dans les deux cas que nous avons personnellement étudiés. 11 n'y a pas non plus de doute dans l'observation 39, où par la perforation diverticulaire les matières et le mercure contenus dans l'iléon avaient inondé la cavité péritonéale. De même il n'est pas question d'obstruction diverticulaire

dans le fait de Sprengel, dans celui de Tregelles Fox (V. plus loin).

En résumé le fait primordial et essentiel qui domine toute la pathogénie de la diverticulite, comme il domine celle de l'appendicite, c'est ['infection. Que des calculs, que des corps étrangers puissent, parleur présence dans la cavité du diverticule, provoquer et entretenir un certain degré d'irritation, créer même des érosions de la muqueuse, ou encore déterminer l'obstruction de la lumière du canal, c'est là un fait d'observation ; mais ils peuvent faire défaut complètement et, dans tous les cas, ils ne sont que des causes adjuvantes ; la seule cause déterminante c'est l'infection, dont les agents exalteront leur virulence, si le diverticule est transformé en cavité close. Cette infection, dans la majorité des cas, doit être d'origine intestinale. Existe-t-il, comme pour l'appendicite, une infection di verliculaire par voie sanguine? C'est ce que nous ne saurions dire.

Nous ne possédons pas de documents sur la bactériologie de la diverticulite. Dans une observation de Kramer, l'auteur signale la richesse du pus en coli-bacilles : le même microbe a été trouvé par Picqué. Il est probable que c'est l'agent pathogène le plus souvent en cause. Il est possible aussi que pourcertaines formes gangréneuses, il s'agisse d'une infection spéciale, de même ordre que celle que Veillon et Zuber ont décrite pour certains cas d'appendicite.