CHAPITRE IV

Étude clinique.

Autant d'observations de diverticulite, autant d'erreurs de diagnostic. C'est dire assez que la physionomie clinique de cette affection est loin d'être caractéristique. Mais il faut ajouter aussi que, comme elle est peu connue et surtout peu commune, en présence des phénomènes qu'elle provoque, on songe volontiers à d'autres lésions d'observation plus courante. Essayons donc de démêler, au milieu des signes qui lui sont communs avec d'autres affections, les caractères qui pourraient éveiller les soupçons du chirurgien.

La phrase que M. Gaillard a écrite à propos de l'appendicite peut servir d'en-tête à ce chapitre : « Nous interrogeons le diverticule, dirons-nous, et c'est le péritoine qui nous répond. » C'est en effet d'après le degré de réaction péritonéale que nous décrirons deux grands types cliniques de diverticulite : la .diverticulite avec •péritonite circonscrite, et la diverticulite avec péritonite généralisée, pour les formes aiguës. Nous verrons qu'il existe aussi une forme chronique ou diverticulite à rechutes.

A. — Diverticulite avec péritonite circonscrite. — Les symptômes varient suivant la forme à laquelle on a affaire.

Tantôt tout se borne à une simple inflammation pariétale, à une folliculite légère, qui peut même être méconnue. Le cas de Mauclaire et Macaigne que nous rapportons ici en est un exemple. Malgré les lésions diverticulaires trouvées à l'autopsie, jamais le malade ne paraissait avoir eu quelque chose qui ressemblât à une crise diverticulaire.

Obs. 32 (résumée). — Diverticulite pariétale folliculaire. — Mauclaire et Macaigne, Bull. Soc. anat., février 1898. — Cette observation a trait à un malade, âgé de 58 ans, entré dans le service de notre maître M. Monod, suppléé par M. Mauclaire, le 19 janvier 1898.

Le début de la lésion qui amène le malade à l'hôpital parait dater d'un an environ. 11 a eu à cette époque des phénomènes d'obstruction intestinale, qui sont survenus depuis par crises. Actuellement le malade très amaigri présente les signes d'un cancer del'S iliaque. Opération le 26 janvier. Laparotomie latérale gauche, résection intestinale ; invagination du bout inférieur, fixation à la paroi du bout supérieur sous forme d'anus contre nature. Mort le soir.

Examen delà pièce. — Sur la tumeur existe un point rétréci qui correspond à une bride externe. Celle-ci est représentée par un diverticule iléal, comme le montrent l'autopsie et l'examen histologique.

Examen histologique (M. Macaigne). — Cette bride forme un cordon plein qui, sur la coupe transversale, à l'œil nu, se montre composé de plusieurs tuniques. La coupe microscopique montre que l'on a affaire à un organe identique à l'appendice iléo-ca?cal.

La surface interne de la muqueuse est tapissée par un revêtement régulier de cellules cylindriques, qui pénètre dans l'épaisseur du chorion pour former une couronne de glandes assez régulière, l'intervalle inlerglandulaire étant à peu près égal à l'épaisseur de la glande ellemême.

A la partie profonde de la muqueuse se trouvaient, sur toute la coupe, trois amas lymphoïdes arrondis.

Ces follicules sont enflammés, bourrés de petites cellules rondes, et, de l'un d'eux, l'infiltration de cellules embryonnaires diffuse en nappe à l'union des tuniques muqueuse et celluleuse.

La courbe celluleuse est d'ailleurs normale, de même que les deux plans de la tunique musculaire qui sont très développés. La couche sous-péritonéale n'est pas enflammée. Il s'agit là à n'en pas douter d'un diverticule intestinal, et l'inflammation folliculaire qu'il présente et qui ressemble à la follieuli te appendiculaire n'est pas la particularité la moins intéressante de cette observation.

Dans un deuxième degré, la diverticulite s'accompagne d'une péritonite péri-diverticulaire plastique : des adhérences s'organisent autour de l'appendice de Meckel, protégeant la grande cavité péritonéale contre l'infection. Il n'existe en général pas de suppuration, notre observation personnelle est un type de cette, forme.

Enfin la troisième forme comprend les cas où un abcès péri-diverticulaire circonscrit, enkysté, est définitivement constitué. Kœrte a publié un bel exemple de cette variété clinique, qui peut être l'aboutissant des deux autres.

Le début est en général brusque. Dans un cas on relève dans les antécédents du malade des symptômes de gastro-entérite chronique ;

dans un autre un traumatisme reçu quelques jours auparavant. Dans la majorité des cas c'est en pleine santé qu'éclatent les accidents. Douleurs abdominales, vomissements etfièvre sont les premiers symptômes en date.

La douleur n'a rien de caractéristique ni comme acuité ni comme siège. Elle peut être brusque, déchirante, ou au contraire sourde et continue. Elle siège en général dans la fosse iliaque droite, parfois un peu plus près de l'ombilic, parfois rapprochée de la vessie et de la ligne médiane (Sprengel).

La douleur, symptôme primordial et capital, fait rarement défaut ; il n'en est pas de même des vomissements qui peuvent manquer.

La fièvre existe dans la plupart des cas. Toutefois elle semble pouvoir faire défaut. Dans l'observation due à Kramer la température du jeune malade était normale, et cette apyrexie jointe aux douleurs abdominales, aux vomissements, et à l'arrêt des matières et des gaz" avait conduit au diagnostic d'occlusion ; il en était de même pour le malade de Picqué.

Les phénomènes généraux d'ailleurs sont variables avec chaque forme. En général, la fièvre est élevée et le pouls fort régulier ; le faciès est plus ou moins grippé.

Tous ces phénomènes du début changent de caractère avec l'évolution de la maladie vers l'une ou l'autre forme.

Dans le cas où l'inflammation diverticulaire est légère, se bornant à une simple folliculite, tout doit rentrer rapidement dans l'ordre.

Nous ne pouvons faire ici que des hypothèses par rapport à ce qui se passe pour l'appendicite. Nous ne possédons en effet qu'une observation de di verticulite pariétale folliculaire (V. obs. 32) et, au point de vue clinique, nous n'avons aucun renseignement sur les troubles qu'elle avait provoqués.

Nous pouvons plus facilement décrire la deuxième forme clinique, c'est-à-dire la diverticulite avec péritonite plastique péridiverticulaire. Dans ces cas les phénomènes péritonéaux persistent en se modifiant, en même temps qu'apparaissent des signes de localisation autour du diverticule.

Les phénomènes aigus se sont calmés, les vomissements, les nau-

sées même ont cessé, le faciès a repris à peu près son aspect normal, la fièvre est peu élevée, le pouls à peine agité. A ce moment il ne reste plus que des symptômes d'embarras gastrique léger : langue sale, constipation, haleine fétide, inappétence, etc En même temps, les douleurs se localisent, occupant la fosse iliaque droite, le plus souvent, ou la région médiane sous-ombilicale. Au niveau de la zone douloureuse, la paroi est tendue, contracturée ; le reste du ventre est souple.

La palpation, en arrière de la paroi vigilante, permet de sentir une zone indurée, comme une plaque, de dimensions variables, au niveau de laquelle la pression est surtout douloureuse : c'est le plastron diverticulaire , indice de l'inflammation adhésivedes surfaces séreuses contiguës.

La percussion faite légèrement^donne de la matitéoudela submatité plutôt, dans cette région ; la percussion profonde donne de la sonorité, à cause de la présence des anses intestinales agglutinées autour du diverticule enflammé.

C'est l'observation d'un cas de ce genre que nous avons recueillie dans le service de notre maître, M. leDrBlum. Nous la reproduisons ici pour bien montrer la physionomie clinique revêtue par cette forme de diverticulite, qui, on le verra, simule à s'y méprendre l'appendicite avec péri-appendicite plastique.

Obs. 33 (personnelle). — Diverticulite pariétale avec péritonite adhésive péri-diverticidaire circonscrite. — Recueillie dans le service de M. le D1' Bi.um. — Pierre R..., ébéniste, âgé de 41 ans, entre le 17 mars 1898 dans le service de noire maître M. le D' Blum à l'hôpital St-Antoine.

Il ne présente rien de particulier à relever dans ses antécédents héréditaires ou personnels, et jouit d'une très bonne santé.

Le 7 mars, c'est-à-dire dix jours avant son entrée à l'hôpital, il a été pris l'après-midi, en plein travail, d'une douleur brusque, aiguë comme un coup de couteau dit-il, dans la fosse iliaque droite. Il rentre péniblement chez lui et se met au lit.

Le lendemain, après une mauvaise nuit, le malade vient à la consultation (il demeure à côté de l'hôpital). On croit à un embarras gastrique probablement, et on lui ordonne une purgalion et le régime lacté.

Au bout de quatre jours, les douleurs persistent quoique moins Blanc 6

fortes, R... revient à la consultation, on ne trouve rien de net et on ordonne des douches.

L'état gastrique avec inappétence complète, langue sale, douleurs vagues dans le ventre, persiste et le malade entre à l'hôpital, salle Velpeau, le 17 mars.

État actuel. — Faciès pâle, fatigué, légère teinte subictérique des conjonctives et de la sclérotique.

La langue est recouverte d'un large enduit saburral, l'haleine est fétide ; de temps à autre quelques nausées, mais pas de vomissements. Les douleurs d'abord localisées à la fosse iliaque droite, puis irradiées atout l'abdomen, occupant de nouveau nettement la région cœcale : sourdes, continues spontanément, elles s'exaspèrent par les mouvements et surtout par la pression.

A la palpation on sent tout d'abord une résistance très marquée, due à la contracture des muscles droits, vigilance musculaire indice d'une inflammation rétro-pariétale. Derrière la paroi plus ou moins tendue selon les mouvements, la main perçoit, dans la fosse iliaque droite, au niveau de la région ctecale, un empâtement profond, une large zone d'induration des dimensions de la paume de la main à peu près, dont il est difficile d'apprécier nettement les contours et les limites.

Cette masse en forme de plaque est dure, plutôt rétinente : il est impossible d'y déceler la fluctuation, elle est absolument mate à la percussion. Le reste du ventre est légèrement ballonné, mais à peine sensible. Pas de vomissements, pas de diarrhée ni de constipation.

Ces symptômes s'accompagnent d'un léger état fébrile : la température oscille entre 37» et 38° ; le pouls régulier, fort, bien frappé, est à 90.

Fie. 4.

Fie. S.

En présence de ce complexus symptomatique M. Blum porte le diagnostic d'appendicite subaiguë et décide l'intervention.

19. — Laparotomie latérale droite. Après incision de la paroi qui paraît légèrement œdémateuse, on tombe sur une masse dure, comme fibreuse, de la grosseur d'un œuf de pigeon, mais plus allongée. De tous côtés des anses intestinales adhèrent assez lâchement à cette masse.

On libère ces adhérences et, à l'aide de la sonde cannelée, on déchire peu à peu cette enveloppe de néoformations inflammatoires devenues fibreuses. Avec beaucoup de peine on finit par arriver sur un cordon arrondi du volume du pouce, qui, malgré son volume, parait être l'appendice. Mais, en regardant de plus près, M. Blum constate que cet appendice s*insère sur l'intestin grêle et reconnaît un diverticule de Meckel (V. fig. 4-5).

L'appendice iléo-cœcal est en place et normal.

Ligature et résection du diverticule dont on cautérise le moignon au thermocautère. Sutures de la paroi en trois plans. Héunion par première intention.

Le malade sort guéri deux mois après.

Il a été revu dernièrement en parfaite santé.

L'examen du diverticule enlevé montra la présence dans sa paroi enflammée et épaissie d'une artHe de poisson, avalée 15 jours auparavant ; nous avons vu plus haut (V. p. 70) quelles étaient les lésions histologiques.

Dans notre cas la communication avec l'intestin était conservée, l'inflammation, localisée aux parois du diverticule, avait évolué d'une façon tout à fait subaiguë et le péritoine avait réagi d'une façon subaiguë également, déterminant ainsi cette carapace d'adhérences au centre desquelles on avait été obligé d'aller chercher la cause de tout le mal.

A la même forme clinique appartient le cas suivant de Kramer, avec une variante. Ici le diverticule, dilaté à son extrémité, était transformé en cavité close, en une véritable poche purulente, entourée de quelques adhérences péritonéales et les accidents avaient éclaté avec fracas simulant le syndrome de l'occlusion intestinale.

Obs. 34. — Divèrticulite pariétale avec abcès intra-divertiadaire. — Kramer, loco citato (résumée). — Jeune homme de 18 ans, d'une bonne santé antérieure, est pris brusquement, sans fièvre, de vives douleurs dans le ventre, avec constipation opiniâtre et vomissements. La douleur se localise à la fosse iliaque droite, au niveau de laquelle on trouve

de la submatité et de la résistance au doigt ; le reste du ventre est souple et normal, le pouls fort et régulier, à peine accéléré. En somme signes d'occlusion.

Laparotomie latérale droite. — M. Kramer trouve rapidement l'obstacle. Il s'agit d'un anneau assez large dans lequel s'engage une anse intestinale, le'gèrement coudée, mais non étranglée. L'anneau est formé par un diverticule de Meckel, long de 12 centimètres, dont l'extrémité dilatée était fixée au mésentère par des adhérences, en partie anciennes, en partie récentes. Pas de lésions de péritonite. On libère le diverticule de ses adhérences et on l'enlève. Guérison rapide.

Examen du diverticule. — Le diverticule est tuméfié, la séreuse est fortement injectée. Son extrémité dilatée a le volume d'une prune ; à l'ouverture il s'écoule un pus jaunâtre, épais, crémeux, riche en colibacilles. La muqueuse est rouge, tuméfiée, mais ne présente pas d'ulcérations. Elle porte des cicatrices entre la partie étroite (dimensions d'un crayon) et la partie dilatée du diverticule, dont la lumière à ce niveau est complètement obturée . Pas de corps étranger. La muqueuse est saine dans le reste du diverticule.

Dans les faits de ce genre l'évolution est différente suivant les cas : tantôt les accidents s'amendent, les phénomènes généraux disparaissent en même temps que les signes physiques deviennent de moins en moins perceptibles; et tout se termine par résolution; tantôt au contraire, après une première période, telle que nous l'avons décrite, on assiste à l'évolution vers la suppuration et à la formation d'un abcès enkysté péri-diverticulaire (3° forme).

Deux symptômes marquent en général le passage de la forme précédente à celle-ci : d'une part les oscillations de la température, de l'autre les caractères des douleurs. En effet la fièvre, qui était tombée ou qui avait diminué notablement, se rallume, et ses irrégularités annoncent la suppuration. En même temps les douleurs, dont l'acuité avait disparu, se réveillent, deviennent lancinantes, et le moindre mouvement, la moindre pression les exaspèrent. Des frissons peuvent être notés.

L'analyse des symptômes locaux complète ces détails. Le plastron , dur et résistant, semble moins ligneux, d'une consistance plus molle ; on peut trouver de la résistance au niveau du foyer : exceptionnellement on décèlera la fluctuation. « La tuméfaction diminue, écrit Kramer, se ramollit, devient fluctuante ; et cette fluctuation est même perceptible par le toucher rectal » (V. obs. 35).

Le reste de l'abdomen, toujours plus ou moins distendu, est en général souple et indolore.

Si l'on n'intervient pas, on verra survenir de l'œdème de la paroi abdominale, de la rougeur de la peau et la collection purulente devenir sous-cutanée.

C'est ce qui arriva pour le malade de Kramer, qui refusait de se laisser opérer. L'observation suivante de cet auteur nous montre les différentes phases de la diverticulite dans ces cas.

Obs. 35 (résumée). — Diverticulite perforante avec péritonite enkystée. — Kramrh, Centralbl. f. Chir., 1898. — Homme de 40 ans reçoit, le 18 août 1895, un coup de pied de cheval dans la fosse iliaque droite, et continue à travailler. Quelques jours après il est pris de fièvre, de douleurs abdominales, de vomissements, et transporté à l'hôpital le 31 août.

Peu à peu apparaît une tuméfaction dure, mate à la percussion dans la région iléo-cœcale, remontant jusqu'à une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

Tout autour l'abdomen n'est pas douloureux, mais météorisé. Les vomissements ont cessé, mais la fièvre el les douleurs persistent; traitement: glace et opium.

La tuméfaction diminue, se ramollit, devient fluctuante, et cette fluctuation est même perceptihle par le toucher rectal. L'opération est repoussée par le malade, qui retourne chez lui.

Dans les semaines qui suivent, la peau de la région tuméfiée ?e prend, rougit, devient œdémateuse et une incision donne issue à une grande quantité de pus. La fièvre tombe, mais la suppuration continue pendant des mois.

En mars 1896, le malade rentre de nouveau à l'hôpital. On fait une grande incision pour rechercher l'origine de l'abcès devenu fisluleux, mais sans pouvoir arrivera trouver la communication soupçonnée avec l'intestin.

La fistule persistant malgré tout, on décide une nouvelle intervention. Large incision de la paroi, conduisant sur le péritoine épaissi. On trouve une ouverture fisluleuse par laquelle une sonde introduite parait se diriger vers la ligne médiane. Incision du péritoine à ce niveau ; le doigt introduit constate que la sonde pénètre dans un conduit, gros comme un crayon, qui à son extrémité est fixé au péritoine à peu près vers la ligne médiane. Comme des anses intestinales adhérentes empêchaient de poursuivre plus loin les recherches, on agrandit l'incision péritonéale, on dégage l'intestin de ses adhérences, et on constate que le cordon, long de 10 centimètres, est un diverticule de iMeckel. L'appendice iléo-cœcal est reconnu sain et en place normale,

Le diverticule est libéré de ses adhérences : ligature à sa base et extirpation : sutures de Lembert à deux étages ; guérison qui s'est maintenue depuis.

Examen du diverticule. — Parois rouges et tuméfiées; infiltration purulente par places. A l'intérieur de sa cavité, obstruant complètement la lumière, on trouve un pépin de poire ou de pomme : la fistule, origine des accidents, siège à 2 centimètres de la pointe du diverticule.

B. — Diverticulite avec péritonite généralisée. — Comme pour l'appendicite on peut décrire deux variétés cliniques de péritonite généralisée d'origine diverticulaire : l'une primitive, l'autre secondaire.

Dans les cas de ce dernier groupe, la diffusion se fait autour d'un foyer primordial péri diverticulaire ; soit qu'il y ait simple propagation, soit qu'il y ait formation de foyers multiples, soit enfin que la poche, primitivement enkystée, se rompe dans le ventre. Il n'est pas toujours facile dans ces cas de faire la part exacte, dans l'histoire de la maladie, de ce qui revient à la diverticulite et à la péritonite. Tantôt, en effet, la première a évolué sourdement sans que les symptômes observés soient de nature à éveiller les craintes du malade qui ne voit pas de médecin, et ce sont les phénomènes de la péritonite qui sont notés seulement dans l'observation. Tantôt, au contraire, la péritonite s'installe à bas bruit, sournoisement et on trouve le ventre plein de sérosité louche alors qu'on se croyait en présence d'une collection enkystée. Le plus souvent il s'agit de péritonite généralisée d'emblée et consécutive à une diverticulite perforante.

Cette péritonite, qu'elle soit primitive ou secondaire, se traduit par les mêmes symptômes, lesquels sont la reproduction du tableau clinique de la péritonite généralisée au cours de l'appendicite. On pourra donc se trouver en présence de la forme purulente proprement dite ou de la forme septique diffuse. Malheureusement les observations se bornent la plupart du temps à mentionner simplement ceci: « On note tous les signes de la péritonite généralisée », sans compter les cas où on relève plutôt les symptômes de l'occlusion intestinale. Aussi n'avons-nous aucune particularité à signaler au

point de vue clinique ; et, nous le répétons, cela s'explique tout naturellement, puisque cette complication péritonéale se produit dans les mêmes conditions que lorsque c'est l'appendice iléo-caecal qui en est le point de départ. Rien d'étonnant, dès lors, qu'elle revête, dans l'un et l'autre cas, les mêmes allures symptomatologiques.

Les observations suivantes que nous reproduisons viennent confirmer les idées que nous exposons dans les pages précédentes. Elles montrent que le plus souvent, comme nous l'écrivions, la péritonite généralisée l'est d'emblée ; la perforation du diverticule en est l'origine. Mais aussi elle peut être la conséquence de la propagation d'un foyer péri-diverticulaire primitif. Il en était ainsi dans le cas de Kœrte, communiqué à la Société de chirurgie de Berlin (1894) et résumé plus loin. C'est le seul exemple de péritonite généralisée secondaire d'origine diverticulaire que nous avons pu trouver ; les autres sont tous des exemples de péritonite généralisée d'emblée.

Obs.36. — Diverticulite perforante avec péritonite consécutive à un abcès péri-diverticulaire. — Koerte, Berlin, klin. Woch., 1894. — Malade pris brusquement le lîi août 1891 de douleurs abdominales, avec vomissements et arrêt des gaz et des matières. 11 entre à l'hôpital où ces phénomènes s'accusent. Il semble de plus qu'il existe du côté droit, dans le flanc, une certaine résistance de la paroi. Pas de diagnostic sûr.

Laparotomie. L'incision du péritoine pariétal injecté fortement montre une cavité abdominale pleine de sérosité purulente, avec des anses intestinales recouvertes de fausses membranes. On cherche en vain la cause de l'obstruction.

L'état du malade ne permettant pas une intervention longue, on ne s'attarde pas trop longtemps, et on fait une incision latérale droite dans l'intention d'établir un anus artificiel.

Mais dans la fosse iliaque on tombe sur des anses intestinales agglutinées par des fausses membranes. On les écarte et un flot de pus apparaît. On trouve alors un appendice ilêal gros comme une poire, lequel était adhérent à l'intestin par un pédoncule d'environ 1 centimètre. Ce pédoncule était comprimé par un cordon allant de la région escale vers le foie. Il s'était nécrosé et la perforation avait déterminé un abcès. M. Kœrte coupe le cordon, enlève le diverticule, ferme l'ouverture intestinale en fixant le moignon à la paroi par précaution.

Le soir le malade continue à ne pas avoir de selles. On fait un anus iliaque droit par où s'écoulent les matières.

A la suite de ces opérations Je malade conserve une fistule stercorale

que M. Kœrte a toutes les peines du monde à fermer ; enfin guérison.

Obs.37. — Diverticulite perforante avec péritonite généralisée. — Koerte, Berlin, klin. Woch., 189t. — Il s'agit d'un adolescent qui avait la mauvaise habitude d'avaler des cerises avec leurs noyaux. A la suite d'une ingestion considérable de cerises, il est pris brusquement de tous les signes delà péritonite el amené à l'hôpital.

Là on pratique immédiatement la laparotomie, et on trouve une péritonite généralisée. On se contente d'ouvrir largement et de faire un grand lavage de la cavité péritonéale.

Le malade meurt le soir.

Autopsie. — On trouve un diverticule di Meckel rempli de noyaux de cerise, origine de la péritonite généralisée.

Nous regrettons que l'auteur ne donne aucun détail sur les lésions diverticulaires qui furent le point de départ des accidents péritonéaux mortels. Y avait-il simplement diverticulite pariétale ou diverticulite perforante ?.. . Kramer, parlant de ce cas, penche pour la deuxième hypothèse, puisqu'il écrit : « Dans le deuxième cas de Kœrte il y avait une perforation du diverticule par un noyau de cerise. »

Obs. 38. — Diverticulite gangreneuse avec péritonite généralisée. — Sprrngel, Congrès de chirurgie allemand, 1808. — Enfant de huit ans présentant les signes d'une péri typhli te . A l'entrée- de la petite malade, on constate l'existence, d'une collection purulente assez grosse ressemblant aux collections d'origine appendiculaire, mais paraissant plus rapprochée de la vessie.

Laparotomie. On trouve une péritonite généralisée avec un exsudât plus marqué du côté gauche. L'appendice iléo-cœcal est sain et en place; mais il y a un gros diverticule de Meckel épaissi, présentant à sa base une plaque de sphacèle, point de départ de la péritonite. Mort.

Obs. 39. — Diverticulite gangreneuse avec péritonite généralisée.— In th. Cazin. — Jeune homme d'une santé florissante, âgé de 18 ^ans, meurt d'étranglement intestinal ("?). Le mercure coulant avait amené une rémission momentanée des symptômes qui, au bout de quelques jours, sont devenus très graves.

Autopsie. — On trouve, à la distance de 15 pouces de la valvule iléocœcale, un diverticule vrai, tellement gangréné, qu'il avait donné issue aux matières fécales et au mercure dans la cavité abdominale, par une déchirure de son extrémité adhérente.

Obs. 40. — Diverticulite perforante avec péritonite généralisée. — Denuck, Soc. anat., t. XXVI, p. 369. — Au cours d'une discussion à propos de la présentation d'un diverticule de Meckel, Denucé rappelle le cas d'un homme soigné en 1847 à l'hôpital Sainte-Marguerite, et mort avec tous les signes d'une péritonite généralisée. A l'autopsie, on trouva que l'origine des accidents était due à la pénétration dam un diverticule intestinal d'un noyau de cerise, qui avait déterminé une ulcération et une perforation diverticulaires.

Obs. 41 (résumée). — Diverticulite gangreneuse. — Rayer, Archiv. gén. méd., t. V, p. (38. — Mme L..., soignée antérieurement pour une gastro-entérite chronique, est prise, après un malaise de quelques jours, d'une douleur abdominale très aiguë, continue, localisée à l'union de la fosse iliaque droite et de l'hypogastre, à la hauteur d'une ligne joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures. Ventre souple, non douloureux, hors le point affecté ; vomissements bilieux fréquents, constipation opiniâtre; pouls petit, dur, fréquent.

Sous l'influence des antiphlogistiques, la douleur est calmée momentanément ; puis le ventre se ballonne, les autres symptômes vont en s'aggravant ; mort lb jours après le début des accidents.

Autopsie. — Péritoine enllainmé, surtout dans la région hypogastrique ; dans la fosse iliaque, au point douloureux, tache brune, circulaire, oblongue, formée par un appendice iléal enflammé et gangrené. Ses deux extrémités sont cachées : il forme une arcade sous laquelle s'engage l'iléon ; le diverticule, irrégulièrement piriforme, prend naissance à 20 pouces du caecum. Quelques adhérences récentes, détachées facilement, l'unissent au mésentère et à la circonvolution introduite sous l'arcade. Les parois de cette anse que l'on avait crue étranglée, sont saines, à peine injectées, non distendues. Le caîcum et l'appendice sont bien conformés et sains.

Obs. 42 (résumée) . — Diverticulite perforante avec péritonite généralisée.— Beale cité par Fitz. — Il s'agit d'un malade mort de péritonite suraiguë. Le point de départ des accidents était la perforation d'un diverticule de Meckel dans la cavité duquel on trouva un noyau de cerise, l'écorce coriace de pépins de fruits, et deux masses dures, irrégulières, ressemblant aux concrétions que l'on trouve souvent dans l'intestin des chevaux.

Obs. 43. — Diverticulite gangréneuse avec péritonite généralisée. — Rot h, Arch. de Vircliow (voyez p. 27).

Obs. 44. ■ Diverticidite perforante avec péritonite généralisée. — Tuegf.i.les Fox, Pathoù. Soc. of Lond., janvier 1898 (résumée).— Enfant de 5 ans ; babilué à soull'rir après les repas de digestions difficiles. 11 présentait une division du voile du palais.

Début de la maladie le 16 octobre par des malaises après le repas

Le lendemain, 16, les douleurs abdominales deviennent plus vives.

18 octobre. — Vomissements alimentaires et bilieux. Les douleurs sont telles que le malade se tord dans son lit; il évite le décubitus dorsal et se couche de préférence sur le côté droit. A noter également la fièvre à grandes oscillations, la résistance de la paroi abdominale, et la matité dans le flanc et la fosse iliaque gauches. Traitement : opium et stimulants.

19. — Les douleurs diminuent, mais le pouls devient plus rapide. On donne de grands lavements qui n'ont d'autre effet que de provoquer quelques évacuations muqueuses et un état de faiblesse voisin du collapsus.

20. — Légère amélioration trompeuse, bientôt suivie d'une aggravation des phénomènes : délire, vomissements bilieux, pas de selles normales, quelques évacuations muqueuses.

21. — Pouls moins fréquent; le petit malade prend quelques toniques : l'intestin réagit toujouis difficilement ; quelques selles liquides ; on essaie la suralimentation par le rectum. Dans la nuit les crises de douleurs et de vomissements recommencent en même temps qu'augmente le ballonnement du ventre.