Signes de collapsus. Mort dans le délire

Autopsie. — On trouve au centre de l'abdomen deux anses du côlon transverse, largement distendues. Sous elles était un segment arrondi serré et tordu, comprimé contre la colonne avec des anses du petit intestin distendues et adhérentes les unes aux autres par des fausses membranes de péritoine récentes. Le corps du diverticule de Meckel se trouvait à gauche, près du côlon ; profondément on aperçoit l'estomac rétracté, mais normal aux autres pointsdevue.

Au niveau de l'anse de l'iléon serrée et tordue, la lumière de l'intestin était rétrécie, mais non complètement oblitérée. Le diverticule de Meckel était flaccide, presque vide : le pédicule fortement congestionné, couleur vin de Porto; le corps exsangue ; les lésions sont très nettes dans la couche pe'ritonéale enflammée. Il existe une perforation, d'un quart de pouce, de date récente, par laquelle ont passé dans la cavité péiitonéale des débris alimentaires. Un liquide séro-purulent, brunâtre, d'odeur fétide, sépare les anses intestinales recouvertes défausses membranes.

Obs. 45. — Diverticuiite aiguë avec péritonite généralisée.— Due à l'obligeance de M. le Dr Picqué. — R... Jean, âgé de 30 ans, entre le 10 mars 1897 à l'hôpital Dubois, dans le service du Dr Picqué, 1er étage, lit n° 15.

Bonne santé habituelle. Pas de troubles digestifs antérieurs.

Le 6 mars, le malade dîne comme à l'ordinaire, quoique se sentant déjà un peu mal à l'aise; il va en soirée cependant, là il est pris brusquement de violentes coliques, siégeant au niveau de la région ombilicale. Il est obligé de rentrer et de se coucher.

Depuis ce moment, les douleurs sont continues, elles se sont étendues à tout l'abdomen. Le malade a pris le lit ; il n'a pas eu de selles ; quelques gaz par l'anus ; pas de vomissements.

Très peu d'urine dans la vessie, ainsi qu'on a pu s'en assurer par le cathétérisme .

A son entrée à l'hôpital, le malade est dans un état de prostration assez marquée, mais en pleine connaissance cependant. Le ventre est ballonné, saillant surtout au niveau de la région ombilicale ; la palpation est douloureuse, surtout au niveau de la fosse iliaque droite, où il y a de l'empâtement et de la submatité. Le maximum de la douleur ne siège pas au point de Mac Durney, mais en un point situé notablement plus haut sur la même verticale.

Température normale. Pouls petit, fréquent. Extrémités légèrement cyanosées et refroidies.

Le malade a vu un médecin qui a pensé à une occlusion intestinale et qui l'a envoyé à l'hôpital, pour y être opéré. Dès son entrée, à 10 heures du matin, nous voyons le malade et pensons aussi à une occlusion intestinale, dont nous ne pouvons déterminer la cause. M. Picqué cependant, après un examen très soigné, croit que l'on se trouve en présence d'une appendicite de variété postérieure, rétro-ceecale, se basant sur le siège de la douleur et sur l'empâtement de la fosse iliaque. Il décide une intervention d'urgence.

Opération. — Incision au niveau de la fosse iliaque droite de 15 centimètres, oblique en bas et en dedans. Après l'ouverture du péritoine, il s'écoule une sérosité roussàlre, assez abondante, fétide. Exploration de l'intestin grêle, du caecum, de l'appendice, qui sont trouvés normaux. On a avec la main la sensation d'une bride étranglant une portion de l'intestin, mais cette bride siégeant trop haut pour pouvoir être atteinte ainsi, on referme la plaie latérale pour faire une laparotomie médiane. L'incision va de l'ombilic à la symphyse pubienne ; on déroule les anses intestinales, on découvre la bride, qui est formée par un canal ampullaire, dilaté, s'inséranl à l'intestin grêle par son pédicule et venant s'attacher par son extrémité libre à une anse intestinale située plus bas; ce canal est un diveiticule intestinal formant un anneau, par où passe une anse congestionnée, dilatée, envoie d'étranglement. On détruit les adhérences de l'extrémité inférieure, on résèque le pédicule au voisinage de son insertion, entre deux ligatures. M. Picqué examine de nouveau les anses intestinales, et, après s'être assuré qu'il n"existe pas de perforation, il referme le ventre. Mais à ce moment les anses intestinales très distendues par les gaz s'échappent de l'abdomen au fur et à mesure qu'on veut les y faire rentrer ; on y arrive cependant avec beaucoup de peine. Suture de la paroi abdominale sur trois plans.

L'opération a duré environ une heure et demie.

Le malade est revu plusieurs fois dans la journée, son état ne s'est

pas aggravé. Le soir, la température est normale. A H h. 1/2, le malade est calme, il ne souffre pas : son pouls est fréquent, mais assez plein.

Le lendemain matin, la peau est refroidie, le pouls fréquent et très petit. On fait une injection inlra-veineuse de sérum de Hayem (1 litre) dans la saphène droite. Immédiatement le pouls qui était imperceptible se relève, le malade qui était affaissé et demi-comateux se réveille et se meta parler.

Mais bientôt il retombe dans le coma et meurt à midi et demi.

Le lendemain, ne pouvant faire une autopsie régulière, on rouvre le ventre. On constate alors ce qui suit: les anses intestinales sont dilatées, très congestionnées ; en aucun point il n'existe de perforation ni de menace de perforation.

Le pédicule du diverticule s'insérait sur le bord libre de l'intestin, à un point distant de 90 centimètres de la terminaison de l'iléon ; son extrémité inférieure était adhérente au bord gauche du mésentère, au voisinage de l'iléon, à 15 centimètres de sa terminaison. L'anse comprise entre les deux points d'insertion (75 cm . ) était en voie d'étranglement.

Il n'y a pas de pus ni de fausses membranes dans le péritoine, mais de la sérosité louche. Le sujet ne présente pas de malformation congénitale.

L'examen du diverticule fait après l'opération l'avait montré très distendu par du liquide, qu'on avait recueilli avec une pipette avant d'ouvrir le diverticule. Ce liquide est très fétide, analogue à celui qui s'était échappé du péritoine lors de l'incision. La cavité du diverticule est libre, non cloisonnée, elle ne renferme pas de corps étranger ; en deux points, les parois sont ulcérées sur la face muqueuse, elles sont très amincies et en voie de perforation, l'ulcération se faisait de la muqueuse vers la séreuse.

La sérosité péritonéale n'avait pu être recueillie à temps pour être cultivée. Mais la sérosité intra-di verticulaire a été cultivée sur bouillon, sur gélose et sur bouillon lactosé. On a obtenu des cultures pures de coli-bacille.

L'examen microscopique de la paroi de la poche a été fait par M. le Dr Ménétrier, médecin de l'hôpital Dubois. Il a montré qu'elle était formée de quatre tuniques, muqueuse, celluleuse, musculeuse et séreuse, analogues à celles de l'intestin grêle. Ce diverticule était donc bien un diverticule de Meckel. De plus, il y a des lésions inflammatoires très accentuées au niveau de la muqueuse, de la celluleuse et jusque dans la musculeuse; il y a une infiltration leucocytaire diffuse et par places de petits foyers hémorrhagiques ; un certain nombre de cellules épithéliales sont nécrosées.