C. — Diverticulite à rechutes. — Pour nous, il en est de la

diverticulite comme de l'appendicite. Le substratum anatomique est constitué par des lésions d'inflammation chronique. A chaque poussée aiguë inflammatoire correspond une crise diverticulaire ; la première peut être mortelle, on peut voir au contraire plusieurs crises survenir impunément chez le même individu, qui conservera, dans l'intervalle des poussées, une sensibilité spéciale dans la région occupée par le diverticule chroniquement enflammé, ou reviendra complètement à l'état normal.

Nous n'avons pu trouver que deux cas de diverticulite à rechutes, et ils ne sont pus assez riches en détails sur la façon dont se traduisaient les crises douloureuses, pour que nous y insistions. Nous nous contenterons simplement de les reproduire.

Obs. 40. — Diverticulite à rechutes. — Houston (cité par Fit/.) (résumée). — Femme ayant eu, pendant longtemps et à des intervalles variables, des crises douloureuses dans le ventre. On trouva chez elle un diverticule de Meckel adhérent, entouré d'anses intestinales étroitement unies les unes aux autres par des adhérences d'âge différent, récentes et anciennes, résultat des poussées successives qui s'étaient traduites par des crises douloureuses. Ce diverticule était rempli par une masse dure, probablement des matières formant un calcul stercoral.

Il semble bien qu'il s'agisse ici d'une diverticulite à rechutes, dont chaque poussée aiguë s'est accompagnée de douleurs et de péritonite adhésive péri-diverticulaire.

Obs. 47. — Diverticulite à rechutes. — Mort par péritonite généralisée. — Jackson, Descript. cat. of the mus of Boston, il" 497. — Homme de 46 ans. Six ans auparavant, attaque de colique durant huit heures ; il sentit quelque chose se détacher, et les symptômes disparurent immédiatement. Six mois avant la mort nouvelle attaque semblable.

Dernière attaque. — Douleur vive à la région ombilicale, sentiment constant de gène, constipation, vomissements peu abondants, tendance au hoquet, ventre mou et flasque, pas douloureux ; langue sale, quelque appétit, peau bonne, pouls de 72 à 78.

Le sixième jour, il rend une timbale et quatre onces de sang avec soulagement.

Le septième, le pouls monte à 128, rejet de quelques fragments membraneux par l'anus.

Le neuvième faciès anxieux, respiration embarrassée, pouls faible, nuit sans sommeil, agitée.

Le dixième jour, il prend un purgatif le matin, et vers dix heures il est saisi brusquement d'une douleur déchirante, dans l'abdomen, le faciès devient livide, le pouls devient imperceptible ; il a trois selles avec quelques traces de matières fécales, mais surtout avec du sang et des débris membraneux : pas de ténesme : mort à deux heures de l'aprèsmidi .

Autopsie. — Légère couche de matières fécales à la surface du péritoine qui ne parait pas enflammé. Un diverticulum nait de l'iléon à 3b pouces de la valvule caecale, et adhère fermement et largement par son extrémité aveugle au cùté opposé du même intestin, à moins d'un pouce de son origine, formant ainsi une bride permettant le passage de trois doigts. A travers cet anneau tous les intestins entre l'appendice et le cœcum, sauf les trois derniers, se sont engagés. Us sont d'une couleur rouge foncé, et la ligne de démarcation entre eux et la partie étranglée est très distincte ; l'étranglement n'est pourtant pas complet, il permet la mobilité des anses qui sont modérément distendues. Exactement à l'origine du diverticule existe une perforation d'environ une ligne de diamètre. Une ulcération du diamètre d'un demi-pouce, intéressant la tunique muqueuse, occupe la cavité du cul-de-sac du diverticule.

Dans ce cas on ne saurait nier qu'il faille faire une part à l'étranglement. Mais le point capital paraît être la péritonite par perforation di verticulaire. En effet l'étranglement n'était pas complet, et les anses jouaient librement dans l'anneau, sans être trop distendues. L'auteur qui rapporte cette observation fait jouer, au contraire, le premier rôle à l'occlusion ; il pense même que les deux crises douloureuses abdominales antérieures sont dues à des phénomènes d'occlusion n'ayant duré que quelques heures, et ayant cédé spontanément. Tout autre est notre interprétation. Pour nous les trois attaques sont des crises de diverticulite ; la dernière s'est compliquée d'occlusion incomplète et a abouti à la gangrène et à la perforation de l'appendicite de Meckel. Notons en passant l'effet désastreux du purgatif qui a certainement, par des mouvements intempestifs de l'intestin, précipité la terminaison fatale.

A la suite de ces deux observations de diverticulite à rechutes, nous rapportons l'histoire, un peu obscure à notre avis, d'une malade qui présentait un diverticule de Meckel chroniquement enflammé, adhérent à la vessie et à l'iléon, dont sa cavité semblait être indépendante,et rempli d'une masse pierreuse formée de matières fécales

durcies. Cette observation manque de clarté et de détails précis : le cas méritait qu'on s'y arrêtât, et surtout qu'on l'exposât plus longuement et plus complètement.

Voici l'observation de cette malade, telle qu'elle est rapportée par le chirurgien qui l'a opérée :

Obs. 48. — Lithiase dioertivulaire stercorale (?). — Beach, Annal» of Surgery, 1896, t. IL — Femme de 62 ans, amenée à Massachusset's hospital pour des douleurs continues dans le venlre dont elle souffre depuis 15 ans. On croit d'abord à une cystite calculeuse ; mais, à un moment donné, l'examen minutieux des urines qui déposent fortement y montre la présence de matières fécales. L'examen de l'abdomen permet de constater une résistance toute particulière dans la fosse iliaque gauche, résistance qui s'étend à la région ombilicale.

Les touchers vaginal et rectal sont absolument négatifs.

Laparotomie. — L'épiploon est adhérent au péritoine pariétal. Libération des adhérences. On trouve alors, accolée à la face postérieure de la vessie, une masse dure, plus grosse, qu'un œuf de poule, de consistance calcaire et dont l'extrémité postérieure adhère à l'iléon en un point situé à deux pieds du ca?cum. Il est facile de se convaincre, étant donnée la solidité des adhérences, que les essais de libération entraîneront presque fatalement l'ouverture de la vessie et de l'intestin. C'est ce qui arrive en effet : et les déchirures vésicale et intestinale, produites dans les manœuvres faites pour enlever la tumeur, sont refermées par un double plan de sutures.

Outre la tumeur, il existe un cordon allant du mésentère au plancher pelvien. Ce cordon est lié et enlevé. On place une sonde à demeure dans la vessie. Guérison.

Examen de la pièce. — C'est un sac ovale, en forme de pomme de terre, et dont la paroi est calcifiée. Au niveau de l'adhérence avec la vessie est une ouverture qui la faisait communiquer selon toute vraisemblance avec la poche. Une ouverture plus petite existe au niveau de l'extrémité iléale. A ce niveau la paroi est membraneuse et non calcifiée : elle présente un épithélium cylindrique, de minces glandes tubuleuses, plus petites mais de même structure que celles de l'iléon. A l'intérieur de cette poche se trouve une concrétion fécale très dure du volume d'un œuf de pigeon.

Le cordon mesure 5 centimètres de long et 1 centimètre de large ; il est composé de tissu graisseux contenant une petite artériole et de péritoine.

Tout cela semble bien se rapporter à un diverticule de Meckel transformé, qui se serait séparé de l'intestin secondairement et aurait adhéré à la vessie d'une façon tout intime. Le cordon représenterait le méso du diverticule plus ou moins altéré.