CHAPITRE V

Pronostic, diagnostic et traitement.

Le pronostic des inflammations diverticulaires est essentiellement variable avec la forme qu'elles revêtent. Lorsque tout se borne à une lésion pariétale légère, à une simple folliculite, la guérison surviendra facilement, et les méfaits de l'inflammation di verticulaire s'arrêteront à la formation de quelques adhérences qui fixeront l'appendice de Meckel en un point de la cavité abdominale. Quand nous avons exposé l'occlusion intestinale par les vestiges du canal vitellin, nous avons vu combien fréquentes étaient ces adhérences, et nous avons insisté sur leur importance originelle. Pour nous les diverticules ainsi devenus adhérents ont été le siège d'une inflammation antérieure, si légère fût-elle. Dans les deux cas que nous pouvons citera l'appui de cette opinion, celui de M. Hartmann (V. obs. I) et celui de MM. Mauclaire et Macaigne (V. obs. 32), l'examen histologique ne laisse aucun doute à ce sujet.

Voilà donc toute une série de faits où la diverticulite comporte un pronostic bénin. Mais nous ne devons pas oublier que, sur un diverticule de Meckel chroniquement enflammé, peuvent se produire des poussées aiguës toujours sérieuses, et que, d'autre part, une seule atteinte peut aller jusqu'à la perforation et s'accompagner de péritonite généralisée dont nous connaissons la terminaison presque toujours fatale.

Il est encore une autre considération dont il faut tenir compte, c'est la fistule pyo-stercorale possible. En effet supposons que nous ayons affaire à un diverticule idéal enflammé, perforé en un point mais ayant gardé suffisamment ouverte la communication avec l'intestin. L'abcès péri-di verticulaire une fois incisé, au lieu d'assister à la cicatrisation et à la fermeture de la plaie, nous allons voir surve-

nir tous les ennuis de la fistule pyo-stercorale qu'il n'est pas toujours facile de faire cesser. C'est ce qui arriva pour le malade de Kœrte. A la suite d'une diverti culite avec abcès péri-diverticulaire et début de péritonite généralisée, il persista,. pendant de longs mois, une fistule pyo-stercorale que Kœrte eut toutes les peines du monde à fermer (V. p. 87).

En résumé le pronostic de l'affection qui nous occupe reste sérieux et seule une intervention hâtive permettra de conjurer les accidents, s'il en est temps encore, ou d'en atténuer les effets si le mal est produit. Dans ce but la nécessité d'un diagnostic précoce s'impose.

Ce diagnostic, pouvons-nous le faire? Avons-nous des éléments cliniques suffisants qui, groupés en faisceaux, nous formeront un complexus caractéristique ? A cette question nous sommes contraint, à notre grand regret, de répondre par la négative. Pas de syndrome spécial ; pas même un symptôme particulier qui puisse nous faire croire à une lésion diverticulaire. Nous le disions au début de cette étude clinique : « Autant d'observations de diverticulile, autant d'erreurs de diagnostic. » Et, chemin faisant, en exposant les formes cliniques sous lesquelles se présentent les inflammations diverticulaires, nous avons pu nous convaincre que rien dans leur physionomie n'était caractéristique. Bien plus nous avons, à la lumière des faits, montré que l'histoire clinique de la diverticulile reproduisait, à s'y méprendre, celle de l'appendicite ; et, de fait, si, dans les observations anciennes, on la voit surtout confondue avec l'occlusion intestinale, c'est avec l'appendicite, bien connue aujourd'hui, que se produit l'erreur de diagnostic dans les cas publiés plus récemment. Nous avons vu, dans le cas qui nous est personnel, combien frappante était la ressemblance avec une appendicite accompagnée de péritonite adhésive, et combien facile la confusion.

A défaut de signe différentiel a-t-on quelques indices pouvant éveiller les soupçons et faire penser au diverticule de Meckel ? Ici nous ne pouvons que répéter ce que nous avons écrit au diagnostic de l'occlusion intestinale (V. p. 29). S'il existe d'autres malformations ; si les phénomènes de douleur, d'empâtement, de plastron siè-

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gent plutôt vers l'ombilic que dans la fosse iliaque; s'il y a des antécédents d'écoulement ou de tumeur congénitale du nombril, pensons au diverticule de Meckel. Mais, en nous reportant aux observations que nous avons reproduites, nous voyons que dans aucune les soupçons ne pouvaient être éveillés.

Ainsi se trouve vérifié ce que nous écrivons, au début de ce travail, sur les inflammations diverticulaires. Leur histoire se trouve calquée, pour ainsi dire, sur celle de l'appendicite, et les ressemblances cliniques sont telles que, dans plusieurs cas, le diagnostic porté était appendicite. Tout ce qui a été dit au sujet du diagnostic des différentes formes de cette affection est applicable ici. Avec elle deux causes d'erreur subsistent : l'occlusion intestinale et la perforation intestinale, et, comme la diverticulite est très rare, c'est toujours à l'une ou l'autre de ces affections que l'on pensera ; malheureusement, nous le répétons, nous ne possédons aucun symptôme pouvant nous mettre sur la voie du diagnostic et nous permettant de poser d'une façon sûre les indications rationnelles de l'intervention chirurgicale.

Cette intervention sera différente suivant les cas et elle répondra en somme aux grandes lignes du traitement des inflammations appendiculaires. Dans les cas de diverticulite avec péritonite adhésive, la laparotomie permettra d'arriver sur l'organe enflammé et de l'enlever, après l'avoir libéré de ses adhérences. On pourra se contenter de placer une ligature près de son insertion sur l'iléon et agir comme pour l'appendice iléo-Ccecal ; ou encore réséquer le diverticule à la base et faire une entérorraphie latérale. C'est la règle que l'on suivra pour les interventions à froid ou dans les cas de diverticulite subaiguë, comme celle que nous avons observée. ,

Dans les cas d'abcès péri-diverliculaires enkystés, il suffira d'ouvrir le foyer, de le nettoyer avec précaution, de le drainer. Le plus souvent le diverticule restera invisible au fond de la poche, et on n'insistera pas pour le trouver, des manœuvresintempestives pouvant disséminer l'infection dans la grande cavité péritonéale. Mais ici un inconvénient sérieux peut se présenter : c'est la fistule stercorale consécutive (V. p. 87). Dans ces cas, il faudra, comme Kœrte a fait pour

son malade, intervenir secondairement et aller enlever le diverticule perforé, origine de tous les accidents.

Enfin dans les cas de diverticulite perforante avec péritonite généralisée, l'intervention rapide, immédiate s'impose avec lavage et drainage de la cavité péritonéale.

Tonte cette partie du traitement de la diverticulite ne présente rien de particulier ni de spécial, puisque les accidents en présence desquels se trouve le chirurgien sont les mêmes que pour l'appendicite. Aux mêmes maux, les mêmes remèdes.

Ainsi, arrivé au terme de cette histoire ébauchée de la diverticulite, nous nous trouvons ramené à nos affirmations du début. Il existe entre cette affection et l'appendicite des points de ressemblance incontestable, Déjà l'anatomie, en nous montrant deux organes présentant une structure à peu près analogue et une situation presque identique, nous permettait de prévoir que l'inflammation revêtirait dans l'un et l'autre appendice sinon les mêmes formes, du moins des formes peu différentes. Nous avons demandé à l'anatomie pathologique et à la clinique la confirmation de cette hypothèse et leur réponse a été telle qu'il est absolument impossible de nier qu'il y ait un air de famille frappant entre les inflammations appendiculaires et les inflammations diverticulaires. Dans tout ce que nous a\ons écrit dans les pages précédentes éclate cette ressemblance aussi hien dans les lésions fondamentales de la maladie que dans les allures cliniques qu'elle revêt et dans les indications thérapeutiques qu'elle comporte ; et, sauf quelques nuances, sauf quelques détails, l'évolution de la diverticulite rappelle, dans ses grandes lignes, l'inflammation de l'appendice iléo-caecal.

Il importe donc de savoir qu'à côté de l'appendicite, il existe une affection, la diverticulite, beaucoup plus rare, mais hien intéressante, qui lui emprunte une bonne part de ses manifestations cliniques, dont toute l'histoire est, pour ainsi dire, calquée sur la sienne, mais dont l'individualité n'en persiste pas moins. Cette affection nous a paru mériter mieux que la place, par trop effacée, qu'elle occupe. Nous avons essayé de plaider sa cause ; heureux si, par les quelques

pages que nous avons consacrées à la diverticulite, nous avons pu réussir à attirer l'attention sur elle et contribuer à lui faire obtenir, à côté de sa sœur aînée, l'appendicite, dans le vaste cadre de la pathologie abdominale, la place, si petite soit-elle, à laquelle elle a droit.