C. — Invagination par le diverticule «le Meckel

Les différents modes pathogéniques de l'occlusion intestinale par le diverticule iléal que nous venons d'exposer sont bien étudiés et bien connus: on a à les invoquer dons l'immense majorité des cas. Mais il est une autre catégorie de faits beaucoup plus rares et dont les ouvrages les plus complets ne font même pas mention, où l'arrêt au cours des matières est causé par un diverticule de Meckel invaginé lui-même dans l'intestin ou ayant entraîné une invagination intestinale. Nous le répétons, ces faits sont exceptionnels, ils constituent une véritable curiosité pathologique ; mais ils nous ont paru, par eela même, dignes d'être mis en lumière et nous avons tenu à montrer par les observations que nous avons pu recueillir dans la littérature médicale quelle gravité revêt l'allure de l'occlusion dans ces conditions.

L'invagination peut se produire de deux façons différentes : ou bien le diverticule de Meckel commence par s'invaginer dans l'intestin et entraîne secondairement l'invagination de ce dernier ; ou bien l'invagination intestinale se produit au niveau d'un diverticule sans que les parois de celui-ci soient retournées. Dans les deux modes il y a à considérer deux facteurs causant l'occlusion : premièrement l'existence à l'intérieur du canal intestinal d'un corps étranger supposant mécaniquement au passage des matières ; ensuite les troubles circulatoires aboutissant facilement à la gangrène et à la perforation de la paroi. L'observation II de Kûttner est un exemple typique de l'association de ces deux processus.

Mais une question se pose : Comment le diverticule cause-t-il l'invagination de l'intestin ? Quand il s'est lui-même préalablement retourné en doigt de gant, il devient alors en quelque sorte un corps appendu à la muqueuse, de tous points comparable à un polype, et il est vraisemblable de supposer qu'il agit de la même façon dans la production de l'invagination. En ce qui concerne le retournement du diverticule lui-même, tantôt on peut l'expliquer, par la présence au fond de l'organe d'un polype (obs. IX), d*un pancréas accessoire (obs. VII), d'un amas adipeux (obs. III) ; tantôt on ne peut qu'invoquer les mouvements péristaltiques amenant peu à peu l'invagination de tout le doigt de gant annexé à l'iléon.

Quand on se trouve en présence d'une invagination au niveau d'un diverticule dont les couches onteonservé leurs rapports normaux, il ne nous semble pas possible d'admettre d'autre explication que celle dont on se contente pour nombre d'invaginations intestinales; c'est-à-dire l'existence de l'inertie musculaire sous-diverticulaire, et du spasme sus-diverticulaire. L'appendice iléal agit-il dans ces cas par compression, par coudure, ou par tiraillement ? Voilà ce qui nous paraît difficile à préciser.

Quoi qu'il en soit, à ces troubles mécaniques se joignent le plus souvent des troubles circulatoires ; le mésentère qui enveloppe le diverticule devient trop court ou se contourne, étranglant, tiraillant les vaisseaux destinés à sa nutrition : de là de la stase sanguine, de la congestion veineuse, amenant l'augmentation de volume de l'organe et complétant l'obstruction, amenant aussi des troubles de nutrition qui aboutissent à la gangrène et à la perforation.

Ces rapides considérations sur l'invagination produite par le diverticule de Meckel sont de nature à nous faire prévoir les dangers qui accompagnent cette complication.

Plus que les autres formes pathogéniques de l'occlusion, elle entraîne un pronostic extrêmement sombre : et sur les quatorze cas que nous reproduisons plus loin onze fois la mort a suivi les accidents.

Dans 5 cas (obs. 2, 3,6, 11,15), l'invagination du diverticule avait entraîné l'invagination de l'intestin.

Dans les cas qui se sont terminés par la mort, tantôt celle-ci était

due à l'obstruction de la lumière intestinale par le diverticule, les troubles mécaniques seuls existaient ; tantôt il s'agissait de troubles apportés à la nutrition des parois avec ou sans perforation. Les deux processus peuvent se trouver réunis, comme dans l'observation de Kiittner que nous reproduisons plus loin.

Dans les observations que nous apportons à l'appui de ces quelques considérations, nous verrons que le plus souvent l'invagination intestinale a eu pour origine l'invagination préalable du diverticule : beaucoup plus rarement celui-ci paraît avoir agi simplement comme agent de coudure, de tiraillement, de compression.

Obs. 2. — Iléus par invagination dun diverticule de Meckel. — Kùttner, Beit. z. klin. Chir., XXI, p. 289 (résumée). — Femme de 49 ans ; sans antécédents héréditaires ou personnels. 11 y a 8 semaines, elle a été prise brusquement de signes d'iléus aigu avec vomissements pendant 5 jours. Puis les symptômes cessent tout d'un coup, et quoi-

Fig. 1.

que un peu affaiblie, la malade reprend son état habituel. Il y a trois jours les mêmes phénomènes reparaissent : douleurs vives dans le ventre, vomissements, constipation absolue. A l'entrée à l'hôpital l'état de la malade est le suivant : faciès pâle, température 39» 2, pouls petit, régulier, rapide 120 ; douleurs abdominales très vives ; vomissements alimentaires, mais non stercoraux ; abdomen sensible à la pression, météorisé, palpation négative, rien aux autres organes. Laparotomie, anesthésie à l'éther .

Incision médiane, péritoine injecté, intestin couvert en plusieurs places de fausses membranes récentes. Du petit bassin on voit sourdre du pus épais, non fétide, sans caractère stercoral : une partie de L'in-

testin grêle est colorée fortement, l'autre est pâle. Dans le petit bassin descend une anse fortement colorée ; on ne voit pas de perforation. Entéro-anastomose entre les parties saines de l'intestin. Mikulicz. Les accidents d'étranglement persistent, la malade meurt trois jours après.

AuTorsiE. — On trouve un grand nombre d'anses intestinales et surtout le gros intestin fortement colorés ; nombreuses fausses membranes, péritoine injecté. L'intestin est ouvert au-dessus de l'anastomose : on trouve une portion longue de 4 centimètres, très épaissie et située à environ 90 centimètres au-dessous de l'origine du jéjunum. En ouvrant l'intestin en ce point, on trouve sa lumière obturée par un corps de forme polypoïde long de 7 centimètres environ, large à sa base d'un pouce et à son extrémité d'un petit doigt. L'examen montre que cette saillie polypoïde part du bord mésentérique, remplit la lumière de l'intestin et ne présente pas de ligament terminal (V. tig. 1).

On voit qu'on a affaire à un diverticule intestinal retourné en doigt de gant. Au niveau de son émergence, la circonférence de l'intestin est un peu rétrécie, une partie de la paroi intestinale s 'étant invaginée avec le diverticule. De la base de ce dernier part un repli du jéjunum près duquel on trouve l'extrémité moulée du diverticule. Au niveau la muqueuse du jéjunum est rouge noirâtre et on aperçoit sur la portion obstruée trois petites perforations, du volume d'une tête d'épingle.

Cette observation est très intéressante, puisqu'on y trouve réunies toutes les lésions qu'on peut observer en pareil cas : invagination du diverticule, invagination intestinale, paroi intestinale gangrenée et perforée.

Obs. 3.— Iléus par invagination diverticulaire. — Stubenrauch, Congrès de chirurgie, Berlin, 1898. — Petite fille de cinq ans prise brusquement de coliques et de douleurs abdominales : les selles étaient fréquentes, peu abondantes et sanguinolentes. Dès le deuxième jour apparaissent des vomissements abondants. Au cinquième jour, ballonnement du ventre surtout marqué dans la région sous-ombilicale ; menaces de collapsus. Exploration rectale négative.

Laparotomie. On trouve une invagination iléale ; le col de l'invagination, situé à 15 centimètres de la valvule cœcale, est gangréné, et, pendant les manœuvres de désinvagination, il se déchire. Résection de l'intestin ; mort deux heures après.

Examen de la pièce.— A première vue, il semble qu'on ait affaire à une invagination simple. Mais en ouvrant l'intestin on aperçoit un gros bourrelet, qui n'est autre chose qu'un diverticule de Meckel invaginé dans l'intestin. Ce diverticule porte à sa terminaison un corps ovale, du volume d'un haricot, formé de graisse et de péritoine.

Obs. 4. — In Th. Cazin. Encyclopédie méthodique. Médecine (résumée). — Une femme mourut d'une affection iliaque. A l'ouverture du corps on trouva Vilëon entré dans le csecurn ; près de ce dernier intestin il sortait de Piléon un appendice en forme de sac qui était d'abord étroit et se dilatait ensuite.

Bien que cette observation soit succinctement rapportée et que les détails fassent défaut, il semble bien qu'il s'agisse d'une invagination intestinale par diverticule de Meckel.

Obs. 5. — In Th. Gazi.n (résumée). — Enfant de 13 mois, souffrant depuis sa naissance. Les selles ont presque constamment existé à l'état diarrhéique sans tension ni ballonnement du ventre. Issue par l'anus d'une portion d'intestin longue de deux centimètres et de deux diverlicules sans fibres musculaires unis à la portion d'intestin par deux lambeaux mésentériques. Examen de la pièce par Valleix, qui admet une intussusception descendante avec élimination.

Cette observation dont on trouvera les détails dans V Union médicale de 1850 n'est guère probante et nous partageons à son endroit les doutes de Kùttner qui hésite à la regarder comme un exemple d'invagination par diverticule vrai.

Obs. 6. — Heller, in Becker, Inaug. Diss. — L'auteur rapporte qu'il a trouvé, sur une préparation d'invagination intestinale, un diverticule de Meckel invaginé et dont l'invagination préalable avait très vraisemblablement déterminé l'occlusion.

Obs. 7. — Heller, in Schmauseb, Inaug. Diss.. 1891. — A l'autopsie d'un homme mort de perforation d'un ulcère de l'estomac, on trouve un obstacle dans l'intestin sur une longueur de 2 centimètres. Cet obstacle est un diverticule de Meckel invaginé, sans invagination de la paroi intestinale. A la pointe de ce diverticule on trouve un pancréas accessoire .

Obs. 8. — Heller, in Becker, Inaug. Diss. — Sur un homme mort de pyonéphrose l'auteur a trouvé à 1 m. 80 au-dessus de la valvule iléocœcale un corps vermiforme, long de tO cm., faisant saillie dans l'intestin, et émergeant de la muqueuse ; pas de lumière. Vraisemblablement il s'agit d'un diverticule iléal avec tuméfaction des parois intestinales.

Obs. 9. — Archiv. de Virchow, 1887, t. Il (résumée). — Homme de 26 ans, opéré pour des phénomènes d'occlusion intestinale. On croit avoir affaire à un volvulus, on détord l'intestin, et les symptômes persistant après l'opération, le malade meurt.

A l'autopsie on trouve, à la partie inférieure de l'iléon, une obstruction ayant pour cause un diverticule de Mcekel imaginé dans l'intestin. Cette invagination diverticulaire avait été produite par un petit polypp, du volume d'une cerise et implanté sur le fond du diverticule.

Obs. 10. — Ewald, Berl. klin. Woch., 1897, n°8. — Femme de 42 ans, prise brusquement de douleurs dans le ventre et à la région épigastrique : pendant plusieurs jours vomissements et constipation opiniâtre, puis survient un ictère très marqué. Au bout de quelques jours arrive une débâcle intestinale et la guérison semble être détinitive. Mais plusieurs crises gastro-inlestinales analogues se reproduisent ; le diagnostic porté est : sténose intestinale. Une dernière crise emporte la malade.

L'autopsie montre l'existence d'un diverticule retourné en doigt de gant dans l'intestin. En ce point s'est installée une sténose inflammatoire, laissant à peine passer un crayon ; au centre de la portion enflammée existe une perforation intestinale.

Obs. 11. — Kuttm:b, Beit. z. klin. Chir., XXI, p. 289. — Préparation de la collection de St-Bartholomews hospilal. Catalogue Lond., 1 846. — Il s'agit d'un diverticule de Meckel invaginé chez un homme de 3(3 ans, souffrant depuis six mois de douleurs abdominales, et mort avec des signes d'iléus et de péritonite. Le diverticule invaginé avait entraîné à sa suite l'iléus et causé une invagination iléo-cœcale mortelle.

Obs. 12. — Kuttner, loc. citato (J. Adams d'après Hoffmann). — Invagination iléo-ctecale par diverticule de Meckel invaginé. Cette indication n'est accompagnée d'aucun détail.

Obs. 13. — ln. Th. Cazin. — Enfant de 10 ans, pris brusquement de douleurs abdominales avec météorisme, vomissements stercorauxet mort trois jours après.

A l'autopsie l'intestin est sain jusqu'au niveau d'un diverticule iléal. Celui-ci, long de 3 pouces, de même calibre avec l'intestin, sans mésentère, flottait libre. Son insertion se faisait à angle aigu, ce qui déterminait le cours des matières fécales du bout supérieur de l'intestin dans sa cavité. A ce niveau l'intestin est complètement resserré.

Obs. 14 . — Invagination intestinale produite par un diverticule de Meckel.— E.Weil et B. Frankel, Bull. Soc. anat., 1896 (résumée). — P... Charlotte, âgée de 4 ans 1/2, est amenée le 20 août à la consultation de l'hôpital Trousseau.

La veille début brusque d'occlusion intestinale : anorexie, vomissements alimentaires, constipation, peu de douleurs abdominales, mêla1 n a abondant.

A l'examen on trouve la petite malade abattue, avec le faciès abdo-

minai ; et, à deux travers de doigt des fausses côtes droites, on constate une tumeur cylindrique, très nette, un peu douloureuse à la palpation, s'avançant vers la ligne médiane. Pas de ballonnement du ven-. tre, pas d'ascite. Température 37°, pouls mou, filiforme à 136.

M. A. Broca porte le diagnostic d'invagination intestinale et pratique la laparotomie.

Opération. — Incision médiane, dépassant un peu l'ombilic. Dès l'ouverture du ventre il s'échappe un liquide purulent dont l'odeur tient des matières fécales et du sphacèle. Lésions de péritonite généralisée.

Dans le flanc droit on trouve l'anse invaginée. L'invagination porte sur la partie inférieure de l'intestin grêle, très serrée au collet, si bien qu'on a beaucoup de peine à pratiquer la désinvagination par traction et expression combinées, quoiqu'il s'agisse seulement d'une invagination à trois cylindres. Au moment où elle est presque achevée, apparaît brusquement un corps oblong siégeant sur la paroi externe de l'intestin : c'est, comme nous le verrons, un diverticule de Meckel.

Pendant la désinvagination, la séreuse intestinale s'est déchirée en plusieurs endroits ; d'autre part l'anse invaginée est sphacélée sur une étendue de plus de 50 centimètres. Résection de l'intestin malade : sutures soigneuses du mésentère et de l'intestin.

Durée de l'opération : i h. 1/4 ; mort six heures après à la suite d'un nouveau méhena et d'une hématémèse.

Examen de l'intestin enlevé. — Longueur de l'anse invaginée 50 cen- . timètres : paroi noirâtre à sa partie moyenne, rouge vif partout ailleurs.

A sa partie supérieure, l'intestin possède à son bord libre un diverticule long de 3 centimètres, large de 1 centimètre, S à sa base ; ce diverticule dont les parois sont très rouges et noires par places s'effile brusquement en pointe à son sommet. Il ne possède pas de mésentère. Les parois du diverticule sont extrêmement épaisses, au point qu'on pourrait croire à l'existence d'un corps étranger dans sa cavité. Pourtant, après l'avoir sectionné à sa base, on trouve que les parois musculaires ferment la cavité du diverticule dans sa partie effilée.

Obs. 1b. — Intussusceplion due au diverticule de Meckel.— Erdman, New-Yorkmed. avril 1898 (résumée). — Petit garçon âgé de 9 ans. Pris brusquement de douleurs abdominales vives dans le côté droit. Pendant la nuit vomissements alimentaires et bilieux, ténesme fréquent, envies d'aller à la garde-robe sans résultat autre que l'évacuation de glaires muqueuses et de sang. Température normale, pouls rapide. Etat de l'enfant avant l'opération : Faciès anxieux. Température 38°, pouls 128, abdomen très météorisé, très douloureux à la pression : à la palpation on trouve une tumeur allongée étendue de la fosse iliaque droite au cartilage costal de la 10e côte.

Laparotomie 58 heures après le début des accidents. On trouve une invagination intestinale dont le sommet est à 6 pouces de la valvule iléo-crecale . La masse invaginée était irréductible et d'aspect gangréneux ; de même le mésentère paraissait sphacélique à un pouce de son attache à la colonne lombaire. De plus l'intestin était très congestionné, et la cavité péritonéale pleine de pus. Résection de l'intestin m a l'a de et entéro-anastomose avec le bouton de Murpby.Mort le 41- jour après l'opération, malgré une injection de 60 centimètres cubes île sérum de Marmorek (!).

En examinant la pièce enlevée on aperçoit une masse longue de deux pouces faisant saillie à l'extrémité : c'est un diverticule de Meckel inversé qui a causé l'intussusception très vraisemblablement.

Dans toutes ces observations le doute n'est pas permis ; il s'agit bien d'invagination due au diverticule de Meckel. Nous serons beaucoup plus réservé en ce qui concerne les deux cas suivants :

Schmauser cite simplement un cas de Gesare Frederici disant sans autres commentaires : Diverticule et invagination de l'intestin,

De môme pour le fait suivant : Hirschsprung cite l'observation d'un enfant de 7 ans qui, après avoir présenté pendant onze jours des signes d'étranglement, rejette par l'anus une anse invaginée longue de 40 centimètres dans laquelle existe un diverticule long de 3 centimètres (?).

D. — VoIviiIiim du diverticule.

Enfin, en terminant l'histoire de l'occlusion intestinale diverticulaire, disons quelques mots d'un dernier mode pathogénique bien curieux, encore que tout à fait exceptionnel : nous voulons parler du volvulus de l'appendice iléal.

Gomme l'intestin dont il émerge, il peut être le siège de torsion plus ou moins complète déterminant des phénomènes d'étranglement interne. Nous n'avons pu trouver que trois observations de faits de ce genre ; nous les reproduisons ici : le premier accompagnait un volvulus de l'iléon, cause initiale des accidents ; le second était plutôt une malformation coïncidant avec une atrophie du gros intestin ; enfin, dans le dernier, le volvulus avait déterminé la gangrène du diverticule, et une péritonite aiguë en était résultée.

Obs. 16. — Étranglement du diverticule de Meckel par un volvulus de l'iléon. — Elliot, Congrès de chirurgie, Washington, 1894 (résumée). — Homme de 30 ans, présentant depuis 4 jours des douleurs abdominales et des vomissements; température 39°5, pouls 160, respiration 35. Abdomen météorisé, tympanique, très douloureux surtout du côté droit et au pourtour de l'ombilic. Le malade étant anesthésié à l'élher, on trouve dans le flanc droit et dans la région ombilicale une masse correspondant à la zone douloureuse. On croit à une appendicite grave.

Opération. — Incision longue de deux poucespartant de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Issue d'un liquide trouble en grande quantité. On recherche Vappendice iléo-cxcul qui est trouvé sain et normal. En agrandissant l'incision vers le haut on expose la masse intestinale. On aperçoit alors une tumeur paraissant être de l'intestin distendu et gangrené, mais sans mésentère. Ce segment intestinal partait de la surface convexe de l'iléon et était complètement tordu sur son axe à son point d'attache. Au-dessus il se perdait dans une masse dense d'adhérences. On parvient à le libérer et on le voit venir s'attacher solidement à la face profonde de l'ombilic. Nul doute alors qu'il ne s'agisse d'un diverticule de Meckel étranglé et gangréné. Durant la dissection et la libération des adhérences, le diverticule gangréné se rompt laissant échapper une grande quantité de matières fécales liquides dans la cavité abdominale (V. fig. 2).

Toilette de cette cavité; fermeture de l'ouverture de l'iléon par des points de Lembert. En ce point l'iléon lui-même était tordu sur son axe et fixé dans cette position anormale par des adhérence*. La lumière n'était pas complètement obstruée par la torsion. En détordant l'intestin, on trouve de vieilles adhérences s'étendant jusqu'au mésentère, dont les contractions semblent avoir causé le volvulus de l'iléon.

Le diverticule, dont l'extrémité était tixée à l'ombilic, était tordu et étranglé à sa base. Près de l'insertion iléale la gangrène était très intense ; dans la partie ombilicale on voyait les traces d'une inflammation modérée ; ce qui s'explique par l'irrigation sanguine de l'organe.

A la tin de l'opération le pouls est à 180 et la mort survient rapidement par shock et septicémie péritonéale-

Obs. 17. — Volvulus du diverticule de Meckel. — Oarwabdine, Brit. mcd. Journ. ,Lond., 1897 (résume'e). — Enfant âgée de deux jours, est amenée à l'hôpital Royal-Brislol pour une occlusion intestinale. Vomissements verdàtres ; rien ne passe ni par l'anus, ni par le nombril. Ventre très distendu ; exploration rectale négative.

Opération. — Le ballonnement étant surtout marqué à gauche, c'est une laparotomie latérale gauche que fait le chirurgien. Le petit intestin apparaît immédiatement très distendu, présentant à sa surface des fausses membranes péritonitiques. Le côlon descendant, tiré hors du

ventre, est petit, comme atrophié. Du côté de l'ombilic et à droite la main sent une masse qu'il est impossible de délimiter.

Une deuxième incision est faite du côté droit, on tombe sur une anse intestinale énorme, très distendue, qu'il est absolument impossible d'attirer hors du ventre à cause de son volume et des nombreuses adhérences qui la fixent.

La cause de l'occlusion ne pouvant être connue, on se décide à faire sur cette anse un anus artificiel et il s'écoule aussitôt du méconium. Le caecum et le côlon ascendant étaient petits, blancs, vides.

Les symptômes d'occlusion persistent et l'enfant meurt 36 heures après l'opération.

L'autopsie montre qu'on a ouvert une cavité kystique contenant du méconium et ayant pour origine un voloulusde (rois tours de diverlicalc de Meckel (V. fi g. 3).

Fig. 2.

Obs. 18. — Volvulus et gangrène du diverticule. — Rotii, Archiv. de Virchow, 1881 (résumée). — Il s'agit d'un enfant de t an 4 mois chez lequel existait un kyste du diverticule de Meckel. Celui-ci dilaté en cavité kystique se détachait de la surface convexe de l'iléon à vingt-six pouces de la valvule iléo-cœcale, près de l'insertion du mésentère. Le pédicule du diverticule s'était tordu, il s'était fait une infiltration hémorrhagique des parois, la nécrose de la muqueuse avait suivi et la

gangrène terminale de l'organe avait donné naissance à une péritonite aiguë.

Symptômes et diagnostic. — Nous ne referons pas ici le tableau clinique de l'occlusion intestinale par diverticule de Meckel ; c'est celui de l'occlusion aiguë : début brusque, douleur en général localisée au côté droit de l'abdomen et rapidement généralisée, ballonnement du ventre, vomissements apparaissant peu après le début, état général grave avec faciès grippé, voix affaiblie, pouls irrégulier, rapide, filiforme. Rien dans les symptômes ne peut donc mettre sur la voie du diagnostic causal ; et, en règle générale, on ne pense pas

Fig. 3.

au diverticule. Cependant il est certaines considérations qui, dans quelques cas, pourront éveiller les soupçons.

C'est tout d'abord le siège presque constant de la douleur au début, adroite et autour de l'ombilic. Nous avons vu que dès l'origine, le diverticule peut rester adbérent à l'ombilic ; d'autres fois il contracte secondairement des adhérences, et le plus souvent dans la région ombilicale ; double raison nous expliquant cette particularité clinique

(début à droite) dans la plupart des observations d'étranglement interne de cette origine.

Dans cette région douloureuse péri-ombilicale, quelquefois descendant dans la fosse iliaque droite, on trouvera souvent une plaque, une tumeur mal délimitée correspondant au siège de la lésion.

Un autre argument en faveur du di verticale c'est la présence, au niveau de l'ombilic, d'une tumeur adénoïde. Dans l'observation d'Hartmann que nous avons reproduite, il existait, au niveau de la cicatrice ombilicale, « un petit bourgeon d'apparence charnue » donnant naissance à un léger suintement.

Peut-être aussi pourrait-on dans ces cas-là, par la palpation minutieuse, arriver à sentir dans la paroi et disparaissant dans le ventre profondément, un cordon dont la découverte lèverait tous les doutes.

Quant à la dépression ombilicale obtenue en appuyant largement sur la région sous-ombilicaledansles cas de diverticule adhérent, elle est Irès inconstante et ne constitue qu'un signe tout à fait incertain (1).

Ce qu'il ne faut jamais oublier, c'est de rechercher avec soin s'il existe des malformations. Gazin est appelé auprès d'un jeune homme de 28 ans présentant tous les signes de l'occlusion aiguë, et porteur d'un bec-de-lièvre. Il songe, comme cause, au diverticule, et ses soupçons sont vérifiés au cours de l'opération. De môme Gilette, dans son cas, avait fait le diagnostic dans ce sens, parce que le malade avait une ectopie testiculaire double. Dans la majorité des cas le diagnostic causal n'est pas fait ; quelquefois môme à cause de la prédominance de certains symptômes on confond ces étranglements avec d'autres affections abdominales. Témoin le malade de Guinard (2) qui avait 39° 2 de fièvre, une zone très douloureuse au niveau du point de Mac-Burney, de la matité localisée à la fosse iliaque droite et chez lequel fut porté, en raison de ce complexus symptomatique, le diagnostic d'appendicite. L'opération montra qu'il s'agissait en réalité d'une occlusion due à un diverticule de Meckel, long de 23 centi-

(1) Bayle, Arch. méd. mil., 1894.

(2) A. Guinabd, Bull. Société de chir., 1898, p. 189.

mètres, et allant par son extrémité libre adhérer au méso-côlon iliaque près du rectum.

Traitement. — Quoi qu'il en soit des difficultés du diagnostic causal, le traitement est la laparotomie, grâce à laquelle on ira à la recherche de l'obstacle au cours des matières pour l'enlever. Cette ablation sera un peu différente selon que l'on aura affaire à un ligament fibreux à peu près plein ou à un gros diverticule communiquant largement avec la cavité intestinale. Dans le premier cas, on pourra procéder comme pour l'appendice, ligature et résection ; dans les cas de large base d'implantation du diverticule, on terminera l'exérèse par une entérorraphie latérale. En terminant ces quelques lignes rappelons que les partisans de la laparotomie dans l'occlusion intestinale ont invoqué, entre autres arguments, ces faits d'étranglement par diverticule de Meckel pour combattre l'anus d'emblée comme traitement de choix dans les cas où le diagnostic de néoplasme ne s'impose pas.