CHAPITRE II

Hernies diverticulaires.

Libre et non adhérent le diverticule de Meckel peut s'engager dans un trajet herniaire.

Il existe deux grandes classes de hernies diverticulaires, selon qu'elles sont congénitales ou acquises,

1° Hernies congénitales.

Ici encore une distinction est à. établir, le diverticule pouvant exister seul dans la hernie ou y accompagner une autre portion d'intestin.

Les cas appartenant à la première variété sont exceptionnels, et il n'ont d'intérêt que par les fistules entéro-ombilieales dont ils peuvent être l'origine. Nous les retrouverons au chapitre suivant.

En dehors de ces faits nous citerons pour mémoire deux cas trouvés dans la littérature médicale. Le premier est de Tiedeman : « Un fœtus à terme présentait un canal bien distinct étendu de l'iléon à l'ombilic où il se terminait en une large vésicule. » Le deuxième est de Tilling et Ludwig : sur un nouveau-né « erat quidam processus in loco illo positus ubi herni,e connate in faîtu reperiuntur ».

Dans le second cas on a toujours affaire à des omphalocèles : cette variété n'a jamais été observée pendant la vie et n'offre aucun intérêt pratique. Sandifort, Schultze rapportent chacun un cas où dans une hernie ombilicale très volumineuse on trouva un diverticule de Meckel (1).

2° Hernies acquises.

Cette deuxième variété est beaucoup plus fréquente et vraiment (1) V. Th. Cazin.

intéressante. Dès 1698 Ruysch signalait la possibilité de la présence d'un diverticule intestinal dans une hernie ; depuis, les observations se sont multipliées.

Un fait à retenir est que les hernies diverticulaires sont plus fréquentes à droite qu'à gauche ; la prédisposition de la femme à la variété crurale se retrouve également ici.

Peut-on cliniquement soupçonner la présence d'un diverticule dans une hernie ? Dans l'immense majorité des cas, c'est matériellement impossible et il n'est pas de symptôme spécial qu'on puisse invoquer en faveur d'un tel diagnostic. A peine les soupçons peuvent-ils être éveillés par certains caractères. C'est ainsi que dans les observations on note souvent ceci : que la hernie était partiellement réductible, mais qu'il restait toujours dans le canal inguinal et la partie supérieure de la bourse, une tuméfaction allongée, ou encore un cordon dur, arrondi. Ce cordon ne présente pas les caractères de l'épiploon, qui est le plus souvent irrégulier, lobulé. Mais tout cela est bien vague, et en règle générale ce n'est que pendant l'opération que l'on s'aperçoit de la présence du diverticule.

Les difficultés cliniques augmentent encore quand on a affaire à un sac contenant du liquide. Témoin le cas suivant publié par Bland Sutton.

Obs. 19. — Hernie inguinale contenant un diverticule de Meckel persistant. — Bland Sutton, Méd. mad., 1896 (résumée). — Un homme de 50 ans souffrait d'une hernie inguinale irréductible à droite. La partie supérieure du scrotum était occupée par une grosseur du volume d'un œuf de poule ; elle était transparente, mais on pouvait facilement distinguer un cordon arrondi qui remontait le canal inguinal.

Opération. — Dissection des enveloppes du sac. Ouverture du sac, issue de 60 grammes de liquide jaunâtre. Le bout supérieur du kyste semblait être bouché par du tissu qui ressemblait à de l'intestin. Une seconde incision fut faite au-dessus du sac et on trouva alors un repli d'intestin qui occupait tout le canal inguinal et dont le bout inférieur était si solidement adhérent au sac qu'il fut nécessaire de délacher le kyste par des incisions laissant un morceau circulaire adhérent à l'extrémité de l'intestin. Ensuite la partie d'intestin qui formait la hernie fut tirée en bas et alors on découvrit que c'était un grand diverticulum de Meckel persistant.

Non seulement le diverticule tle Meckel peut faire partie du contenu d'une hernie, mais encore il peut donner naissance aux mêmes accidents d'étranglement que toute autre partie du tube digestif.

A dire vrai l'étranglement diverticulaire est exceptionnel. Gazin, dans sa thèse, reproduit quelques observations rangées sous cette rubrique et éparses dans la science. Il les donne sous toutes réserves ; car son opinion, appuyée sur celle de Broca, est que l'histoire de cette complication est à peu près inconnue. De fait les cas qu'il rappelle ne sont rien moins que probants. Tantôt l'observation est incomplète; tantôt il s'agit de faux diverticules, ou encore de l'appendice iléo-cajcal : rarement on a fait des interventions radicales et par conséquent on n'a presque jamais eu en main les pièces du procès.

Aussi avons-nous cru devoir reproduire les deux observations suivantes où les phénomènes d'étranglement herniaire ont eu pour point de départ le diverticule de Meckel, à n'en pas pouvoir douter. L'une est de M. Kirmisson. Malgré une kélotomie faite dix-sept heures après le début des accidents d'étranglement le malade succomba sans qu'il se fût produit ni péritonite, ni perforation. L'autre est reproduite par Cazin dans sa thèse.

Obs. 20. — Hernie inguinale gauche diverticulaire étranglée. — In Kirmisson, Traité des maladies congénitales (résumée). — Jeune homme de dix-neuf ans, amené à St-Louis avec les signes d'une hernie inguinale gauche étranglée. Le malade se souvenait d'avoir toujours eu cette hernie ; elle était facilement réductible et maintenue par un bandage. Cependant, après réduction, il restait au niveau du cordon un peu de tuméfaction. Du même côté, il existe une hydrocèle vaginale, pour laquelle on a fait une ponction sans injection trois mois auparavant. 11 y a quinze jours, le liquide s'étant reproduit on a fait une nouvelle ponction, toujours sans injection. Pendant deux ou trois jours, dit le malade, cette ponction a été suivie de signes de péritonite. Depuis lors, les douleurs ressenties par le malade l'ont empêché de porter son bandage.

Dans la nuit dernière, vers trois heures du matin, il éprouva des douleurs violentes dans sa hernie devenue soudain irréductible ; à ce moment même il alla à la garde-robe ; mais, bientôt après, des vomissements, d'abord alimentaires puis bilieux, se manifestèrent, et on porte le malade à L'hôpital. Injection de morphine au niveau du pédicule ; tentatives infructueuses de taxis. M. Kirmisson voit le malade dix-sept heures après le début des accidents.

Blanc 3

Kélotomie immédiate. Intestin congestionné, pas de lésions sérieuses. Découverte d'un diverticule de Meckel, mesurant 1 centimètres de longueur, partant du sommet de l'anse herniée et adhérent par son extrémité au fond du sac.

Dissection de l'adhérence, et réduction dans le ventre. En dépit de l'opération les phénomènes d'étranglement persistèrent et le malade mourut dix heures après.

L'autopsie montra qu'il n'y avait pas de péritonite : l'intestin et le diverticule, communiquant largement avec lui, n'avaient pas de perforation.

Obs. 21 (1). — Jeune homme, 18 ans, ayant une hernie scrotale étranglée, depuis quatre jours présente des vomissements fécaloïdes. Après des manœuvres de taxis, la tumeur disparait presque complètement il reste seulement dans l'aine une espèce de cordon qui, se prolongeant jusqu'au fond de la bourse, allait diminuant de grosseur. Le malade meurt après un mieux apparent ; la tumeur s'était reproduite.

Autopsiu. — Intestin grêle très entlammé ; dans la bourse on trouve un repli de l'iléon qui avait quatre à cinq pouces de longueur, vide, aux parois épaisses, congestionnées, rouge foncé, adhérentes au sac et à l'épiploon.

Ce n'est pas tout, le diverticule hernié et enflammé peut déterminer ultérieurement d'autres accidents. Voici comment : le processus inflammatoire localisé d'abord au diverticule plus ou moins étranglé va gagner l'intestin au niveau de la base de l'appendice de Meckel, et secondairement, à une échéance plus ou moins lointaine, il pourra se produire en ce point un travail de régression cicatricielle sténosante dont le résultat sera un rétrécissement plus ou moins marqué de la lumière intestinale. Ces faits, vrais aussi pour les suites anatomo-criniques des diverticulites, ont été surtout observés pour les étranglements diverticulaires (Cazin).

La terminaison par la mort, dans les deux cas que nous venons de rappeler, nous montre la gravité de l'étranglement diverticulaire. Mais il faut bien savoir que, d'une façon générale, cette complication est moins sérieuse que lorsqu'elle frappe l'intestin. Le cours des matières n'est pas interrompu mécaniquement et si les lésions inflammatoires aboutissent à la gangrène, il s'ensuivra un phlegmon herniaire et une fistule stercorale sans grand fracas. C'est là un point à

(1) In thèse Cazin.

retenir, et l'absence de phénomènes généraux graves, l'absence quelquefois de vomissements et de constipation opiniâtre chez un malade porteur d'une tumeur dans une région herniaire nous explique la facilité avec laquelle on peut faire, dans ces cas, des erreurs de diagnostic. C'est ainsi que plusieurs fois des chirurgiens, croyant à un abcès de l'aine, ont ouvert des phlegmons herniaires dus à un étranglement diverticulaire.

Nous ne nous attarderons pas au diagnostic des hernies diverticulaires. Leur symptomatologie repose sur des exemples trop peu nombreux et trop peu étudiés pour qu'on puisse avec exactitude établir les éléments importants qui conduiraient le chirurgien à les reconnaître. Tantôt le diverticule est mince et étruit ; il passe inaperçu, surtout à l'ombilic, ou bien on le prend pour de l'épiploon. Tantôt il se présente sous forme de canal largement ouvert, réductible avec gargouillement et on croit à une hernie ordinaire.

De même pour les accidents d'étranglement qui peuvent se produire : on compte trouver un étranglement banal et on tombe sur un diverticule. C'est surtout avec le pincement latéral de l'intestin qu'on peut faire une confusion, puisque dans l'un et l'autre cas on peut voir les vomissements moins abondants et moins stercoraux, et la constipation moins opiniâtre, en même temps que l'état général paraît moins grave.

Mais nous l'avons vu par les deux exemples que nous donnons plus haut, l'étranglement de la hernie diverticulaire reste une complication très sérieuse entraînant souvent la mort et réclamant, au même titre que l'étranglement herniaire intestinal, une intervention précoce et radicale. Celle-ci consisterai ouvrir le sac, à réséquer le diverticule et à effectuer les autres temps de la cure radicale ordinaire. Le seul temps spécial ici se fera de deux façons : les uns lient le diverticule à sa base, comme l'appendice iléo-ceecal, le résèquent et ferment, au delà du fil, la section par quelques points ; les autres résèquent le diverticule au ras de l'iléon et terminent par une entérorraphie latérale.

Dans un cas qu'il a eu l'amabilité de nous communiquer, notre collègue et ami le Dr Siron (de Maubeuge) s'est contenté de réduire le

tli verticule comme s'il s'agissait d'une anse intestinale. Nous reproduisons ici cette observation, en ne cachant pas cependant notre préférence pour le procédé radical qui joint l'ablation du diverticule à la cure radicale.

Obs. 22 (Due à l'obligeance de notre collègue et ami le Dr Siron).— Hernie inguinale diverticulaire droite (résumée!. — Jeune gairon de huit ans et demi est conduit au D1 Siron pour une hernie inguinale droite existant depuis la naissance, grosse comme une mandarine, et ne pouvant rester maintenue par un bandage tout à fait inefficace. Facilement réductible, peu sonore à la percussion, elle entraîne le testicule à l'anneau inguinal en se réduisant. Le diagnostic porté est: hernie avec épiploon adhérent au fond du sac. Opération, ouverture du sac ; une anse de l'intestin grêle apparaît très mobile du côté du ventre. Le sommet de l'anse au contraire est plus fixe : dans les manœuvres faites pour le mobiliser, on retourne un sac séparé du premier par un rétrécissement. On voit alors, partant de la convexité de l'anse, un conduit large comme un pouce, long de 7 à 8 centimètres, terminé en cul-desac, et venant adhérer au fond près de la tête de l'épididyme : son aspect, sa structure paraissent ceux de l'intestin grêle, et le D1' Siron reconnaît un diverticule de Meckel. Dissection aux ciseaux de l'adhérence au testicule et réduction dans le ventre, guérison en trois semaines.