CHAPITRE III

Fistules ombilicales diverticulaires.

L'histoire des hernies diverticulaires nous a montré la possibilité pour l'appendice de Meckel de s'engager dans l'anneau ombilical et d'émerger plus ou moins hors de la cavité abdominale, au milieu des. éléments du cordon. Que la ligature de l'accoucheur ou de la sage-femme porte sur le canal vitellin persistant et la fistule entéroombilicale diverticulaire va être constituée à la chute du cordon.

Cette complication, véritable infirmité pouvant, à un moment donné, menacer l'existence de l'enfant qui en est porteur, n'est bien connue que depuis le commencement de ce siècle. Littré, Méry, Meckel, etc.. l'étudient ; et c'est à propos des communications et des publications de faits de cet ordre que Meckel établit définitivement la valeur embryologique du diverticule iléal. Depuis, de nombreux travaux ont éclairé ce sujet, et nous ne ferons qu'esquisser à grands traits l'histoire de ces fistules ombilicales congénitales définitivement fixée aujourd'hui.

Rappelons pour mémoire que dans des cas tout à fait exceptionnels (nous n'en connaissons que trois) la fistule peut s'établir dans le ventre de la mère ; le méconium se mêle au liquide amniotique sans qu'aucun signe indique que le fœtus souffre. Le cas le plus complet de ce genre est celui de Brindeau [Soc, anal., 1895). Au moment de l'accouchement survenu au 8° mois et effectué chez M. Budin, le liquide amniotique avait une coloration verdâtre sans que l'enfant souffrît. Au moment de la naissance on découvrit, à 7 centimètres de l'anneau ombilical, un petit orifice par où sortait du méconium. Mort au 4e jour. L'autopsie montra l'existence d'une hernie ombilicale diverticulaire avec une anse iléale dont les deux branches étaient adossées en canon de fusil double : l'orifice fistnleux était sur un di-

verticule de Meckel long de 8 millimètres et large de 5 millimètres.

Dans l'immense majorité des cas la fistule ombilicale se produit au moment de la chute du cordon.

Tantôt la hernie diverticulaire ombilicale a été méconnue (nous avons vu combien son diagnostic est délicat), et la ligature, faite sur les éléments du cordon, enserre du même coup le diverticule.

Tantôt elle échappe au fil, et à la chute du cordon, la paroi mince du diverticule cédera facilement sous l'influence du moindre frottement ou des cris de l'enfant.

Enfin dans certains cas la communication avec l'intestin étant interrompue, on se trouve en présence de petites tumeurs rouges, framboisées, simulant le granulome. Un coup de ciseaux imprudent sur cette tumeur et la fistule est constituée.

Mais il est un point capital à retenir et aujourd'hui nettement établi : c'est que la fistule a pour origine le diverticule et non pas, comme l'ont soutenu quelques auteurs, une anse intestinale prise dans la ligature du cordon.

lin effet, dans les cas que nous étudions en ce moment : 1° les enfants ne présentent jamais, pendant que la ligature est en place, les' accidents nerveux de l'étranglement; 2° il n'y a, à aucun moment, suppression complète du passage des matières par l'anus.

Dans les faits de fistules entéro-ombilicales il faut distinguer deux cas :

i° L'intestin est perméable et normal ;

2° Le cours des matières est impossible parce que l'intestin est rétréci ou n'existe pas.

Cette dernière modalité est la moins intéressante. Les faits, dans ce cas, prennent une gravité bien plus grande. En effet , la fistule est inapte à cause de son étroitesse à remplacer l'anus absent, elle n'est qu'une soupape insuffisante, et on voit se produire des phénomènes d'obstruction.

Les cas de ce genre se ressemblent tous plus ou moins ; ils ne varient que dans le degré d'arrêt de développement de l'intestin terminal. Presque tous présentent en même temps d'autres vices de conformation.

Signes et diagnostic. — Méconnue pendant la grossesse, si elle existe déjà, la fistule ombilicale di verticulaire se révèle le plus souvent lors de la chute du cordon, en général plus volumineux, gras. A ce moment on note, au niveau de l'ombilic, une petite tumeur granuleuse, et en faisant le pansement on s'aperçoit que par là sortent des gaz et bientôt des matières.

C'est du 5e au 10e jour en général que se constitue la fistule. Le cas de Hansen où elle est apparue au 20° jour est tout à fait exceptionnel. Quant au cas de Huttenbrenner, racontant que la paroi diverticulaire avait cédé sous les cris de l'enfant, o mois après la naissance, nous ne le rappelons que sous toutes réserves.

La fistule se présente sous l'aspect d'une tumeur framboisée, tantôt cylindrique, tantôt digitiforme, de 1 à o cm. de longueur, d'un rouge vif, humide, présentant les caractères d'une muqueuse. Au bout de quelques jours elle se recouvre de bourgeons charnus, et saigne dès lors assez facilement.

A un examen plus minutieux on aperçoit, au sommet de la tumeur, un orifice plus ou moins large par où sortent les gaz et les matières. Un stylet introduit par cet orifice pénètre dans un conduit de longueur variable : il peut même aller très loin s'il s'engage dans un des segments de l'intestin dont émerge le canal vitellin devenu fistuleux.

Peu à peu on voit survenir tout autour de la tumeur ombilicale une rougeur diffuse, une sorte d'irritation eczémateuse, comme autour d'un anus contre nature.

Pendant ce temps, l'intestin fonctionnant normalement, l'état général se maintient excellent, et souvent c'est tout simplement parce que l'ombilic « ne guérit pas » que l'on amène l'enfant au chirurgien.

Est-ce à dire que le pronostic des fistules ombilicales diverticulaires soit bénin et que tout se borne en somme à une infirmité plus ennuyeuse que dangereuse ? Loin de là ; le pronostic en est toujours sérieux, d'abord à cause de l'âge de l'enfant, ensuite à cause du siège en pleine cavité abdominale du canal vitellin, origine du mal, enfin et surtout à cause des complications qui peuvent se produire, mettant

en quelques heures la vie de l'enfant en danger. Ces complications sont le prolapsus du diverticule et l'occlusion intestinale qu'il peut entraîner: nous les retrouverons au chapitre suivant.

Deux mots, avant d'en aborder l'étude, du diagnostic des fistules ombilicales diverticulaires. Ce diagnostic est en général facile. Quand l'écoulement est insignifiant on peut laisser l'orifice passer inaperçu, et croire à un granulome ou à un adénome. Nous verrons plus loin quels sont les éléments de cette différenciation clinique.

Les fistules de l'ouraque sont facilement reconnaissables, quand l'urine est claire. Quand l'urine est trouble, purulente, on peut croire à une suppuration d'une fistule diverticulaire, mais à un examen approfondi, en recueillant la sécrétion de la fistule on ne saurait commettre d'erreur. De plus les conditions dans lesquelles surviennent les fislules ombilicales diverticulaires, et leur évolution sont tellement caractéristiques qu'il paraît difficile de les méconnaître, sauf dans certains cas exceptionnels, comme celui de Arndt où la fistule coexistait avec un adénome.

Nous ne nous attarderons pas à discuter le diagnostic avec la phlébite de la veine ombilicale; nous ne voyons pas très bien comment on peut faire pareille confusion.

Quant au traitement nous le renvoyons à la fin du chapitre suivant, puisqu'il s'applique à la fois à la fistule et au prolopsus diverticulaires.