CHAPITRE IV

Prolapsus ombilical du diverticule.

Nous venons de voir comment se constituait, et se développait la fistule ombilicale diverticulaire.

Triste infirmité par elle-même, elle peut guérir spontanément ou sous l'influence d'un traitement approprié; mais aussi elle peut devenir le point de départ de complications redoutables. Le premier stade qu'elle parcourt est le prolapsus, origine des accidents ultérieurs.

Au fur et à mesure que l'enfant avance en âge et fait des efforts, la muqueuse fait hernie à travers l'orifice fistuleux et le prolapsus plus ou moins marqué est constitué.

Signalée par Cazin, par Porak, cette complication a été bien étudiée par Barth (1) dont les schémas ont été reproduits par tous les auteurs de monographies sur ce sujet.

Trois faits concourent à la production du prolapsus du diverticule: d'abord le type respiratoire qui est exclusivement abdominal chez l'enfant; ensuite la largeur de l'anneau et la faiblesse de la paroi ; enfin la continuité de l'intestin avec la fistule.

Avec Barth nous décrirons quatre stades au développement du prolapsus :

1° 11 se produit d'abord, sous l'influence des cris, des efforts, une légère hernie de la muqueuse, un premier degré d'ectropion ; début de l'évagination du canal vitellin tout entier.

2° Dans un second degré on assiste à réversion du diverticule, qui se retourne en doigt de gant, muqueuse en dehors, séreuse en dedans.

3° Dans ce canal béant tend à s'engager la paroi de l'intestin op- (I) Barth, Devtsche Zeitschrift f. C/i/V., 1887, Bel 2fi.

posée à l'insertion du diverticule. Progressivement elle va le parcourir d'un bout à l'autre, et faire hernie à son tour au dehors. A ce moment on peut voir, comme dans l'anus contre nature ordinaire, l'éperon formé par la paroi postérieure qui divise l'orifice fistuleux en deux parties.

i° En dernier lieu, on voit implantée sur l'ombilic une tumeur en forme de champignon dont le pédicule est formé par une anse intestinale. Les deux branches de cette anse sont accolées en canon de fusil double et engainées dans le canal vitellin retourné.

Dans ces cas, on a le plus souvent affaire à une tumeur allongée, plus ou moins cylindrique ; à chacune de ses extrémités est une ouverture, l'une afférente ou supérieure, située d'habitude à gauche, l'autre efférente ou inférieure située à droite (1), La première laisse en général passer plus de méconium.

Au début on se trouve en présence d'une tumeur de volume variable, ressemblant à une fraise, à une framboise. Sa couleur est rouge vif, rappelant celle d'un prolapsus rectal. Peu à peu, par suite de l'irritation chronique, elle se recouvre de bourgeons charnus, qui souvent masquent l'ouverture de la fistule et deviennent le point de départ de petites hémorrhagies. En général l'écoulement de matières est insignifiant, quelquefois même nul.

En effet dans nombre de cas, voici ce qui se produit. Par suite de l'étroitesse du canal vitellin, les parois muqueuses sont presque accolées l'une à l'autre et circonscrivent un orifice à peine perceptible ; or cet orifice peut même être supprimé : il se fait au niveau de ce collet un travail d'irritation chronique dont le point de départ est le champignon muqueux prolabé et soumis à des causes incessantes d'irritation, et c'est ainsi qu'on peut voir la partie di verticulaire prolabée, ayant perdu toute communication avec l'intestin, devenir le type du prolapsus bénin. Dans ce cas, selon l'expression de Rail ton (2), on assiste à une cure naturelle de la fistule.

A ce degré le prolapsus n'est guère plus gênant qu'un simple granulome, et il est justiciable des traitements les plus simples.

(1) Théré.min, Rev. des mal. de l'Enf., 1885.

(2) Brit. med. J., 1893, p. 795.

Mais ce n'est pas la règle et le plus souvent il se présente avec les caractères que nous avons décrits plus haut.

Voilà donc le prolapsus constitué. A peine prononcé, réductible facilement dans les commencements, il va augmenter de volume avec les cris, les efforts de l'enfant. Rapidement aussi il devient irréductible et cela pour deux raisons. La première est que la partie prolabée du diverticule se congestionne, devient enflammée, granuleuse, en un mot augmente de volume et perd droit de domicile dans la cavité dont elle émerge.

La seconde est qu'il se forme des adhérences entre les surfaces adossées et enflammées. La conséquence est Y irréductibilité du prolapsus.

Mais la complication vraiment sérieuse du prolapsus, celle qui donne à cet accident toute sa gravité, c'est l'occlusion intestinale. A la suite du diverticule, l'anse intestinale dont il émerge s'engage dans l'anneau ombilical, le bout inférieur est supprimé; il s'établit alors un anus contre nature. Mais cet anus est tout à fait insuffisant à cause de l'étroitesse de la fistule. De plus l'orifice serait-il assez large pour laisser passer les matières en quantilé assez grande, il est facile de comprendre qu'il suffira de la plus légère inflammation pour que la muqueuse congestionnée, boursouflée, ferme l'orifice fistuleux et que l'occlusion devienne complète.

C'est en général spontanément et sous l'influence des cris, des efforts de l'enfant que surviennent l'issue de l'intestin et l'étranglement. Dans le cas suivant bien curieux, l'accident était dû à l'imprudence d'un médecin.

Le fait est de Lœwenstein (1). On amène à un médecin un enfant porteur d'une petite tumeur rougeâtre au niveau de l'ombilic, constatée dans les jours qui ont suivi la chute ducordon. Le médecin saisit des ciseaux et excise la tumeur. Mais aussitôt, surprise désagréable : sous l'influence des cris de l'enfant, une anse intestinale fait issue au dehors. Il s'agissait d'un prolapsus diverticulaire méconnu. Lœwenstein, appelé immédiatement, reconnaît la véritable

(1) Lœwenstein, Archiv. f. klin. Chir., Bd 149, p. 541.

nature des accidents, débride l'orifice ombilical, réduit l'anse herniée et suture la perforation, résultant de la section du diverticule ; l'enfant guérit.

Ces considérations rapides nous montrent assez quelles allures graves peut revêtir, à un moment donné, le prolapsus du diverticule. Le pronostic en est donc sévère à cause des complications toujours imminentes, même à longue écbéance. Témoin ce fait d'Alsberg et Leisrink concernant un enfant de dix ans qui, porteur depuis sa naissance d'une fistule diverticulaire, mourut brusquement d'iléus à la suite d'une indigestion.

Traitement. — La cure radicale de la fistule ombilicale s'impose donc. Longtemps crue impossible, elle est aujourd'hui bien réglée.

La ligature, la compression, la cautérisation, {'excision ont eu successivement des partisans, et ont donné des succès. Dupuytren(Th. de Brun) aurait obtenu trois guérisons par la ligature.

La compression, dans les cas de fistule étroite, sans tendance au prolapsus, a abouti à l'occlusion de l'orifice (cas de W erner, Jacoby).

Dernièrement encore Gambert publiait un cas de guérison par cautérisation.

L'excision enfin a été employée avec succès par Chandelux, Railton, etc..

Nous ne rappelons ces différents modes de traitement que pour mémoire. Certes ils ont des succès à leur actif et peuvent suffire dans certains'cas. Ils paraissent surtout avoir été appliqués à des faits de fistule ou de prolapsus où la communication avec l'intestin n'existait plus ou se faisait par un conduit étroit et effilé. Le cas de Lœwenstein est là pour nous apprendre qu'ils peuvent être dangereux, sinon inefficaces.

En l'état actuel de la chirurgie le seul traitement rationnel est la laparotomie qui permet l'ablation totale du diverticule et supprime non seulement la fistule ou le prolapsus, mais l'organe qui en est le point de départ,et dont les vestiges rétro-pariétaux persistants donneront peut-être lieu ultérieurement à d'autres accidents. C'est la voie que suivit Lœwenstein dans le cas dont nous parlions plus haut. Ainsi ont fait avec succès Kehr, Stierlin, Sheperd, notre maître

M. A. Broca. fie dernier a guéri de cette façon trois prolapsus cliver ticulaires (1). Nous reproduisons les détails opératoires tels qu'ils ont été publiés dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1897, p. 725) à propos du premier malade ainsi traité par lui. « Je fis, dit notre maître, une incision circulaire laissant sur la tumeur une collerette de peau, et pénétrant jusque dans le péritoine. Cela fait je pus attirer au dehors un prolongement cylindrique recouvert de péritoine. J'agrandis la plaie par un débridement de la ligne blanche sur la ligne médiane, et j'arrivai ainsi jusqu'au bord convexe de l'intestin grêle sur lequel s'insérait le diverticule. Je réséquai circulairement le diverticule, et, de là, une perte de substance arrondie, de 1 cm. de diamètre environ, sur la paroi de l'iléon. Je fermai la muqueuse par quatre points de suture ; puis je fis deux plans de suture de Lembert, de cinq points chacun, le tout à la soie. Je terminai par une suture en étages de la paroi. »

Ces quelques lignes nous paraissent résumer la conduite à tenir dans les cas de fistule ou de prolapsus diverticulaires, dont le traitement de choix reste donc la laparotomie, qui permet la dissection complète du diverticule fistuleux et son extirpation.

(1) V. Bureau, Thèse Paris, 1898.