CHAPITRE V

Kystes diverticulaires.

Nous arrivons maintenant à un autre ordre de faits beaucoup plus rares, constituant de véritables curiosités pathologiques. Il peut se faire que la communication entre l'intestin et le canal vitellin soit supprimée, et que celui-ci persiste, à l'état canaliculaire, dans une partie seulement de son trajet. Dès lors des sécrétions s'y accumulent, les parois se distendent et nous assistons à l'origine de véritables formations kystiques ; processus comparable, en quelque sorte, à ce qui se passe, dans le canal péritonéo-vaginal pour les kystes du cordon. Encore qu'exceptionnels ces faits n'en sont pas moins intéressants et méritent qu'on s'y arrête.

Il est bien entendu que nous ne comprenons sous ce nom de kystes du canal vitellin que les faits où l'origine diverticulaire est nettement démontrée. Nous éliminons certaines observations de dilatations du diverticule rempli partiellement ou complètement par des corps étran-' gers ou des matières durcies. Le fait de Houston que nous rapportons plus loin (V. obs. 46) appartient aux diverticulites et ne peut pas rentrer dans la classe des formations kystiques.

Doit-on considérer comme de véritables kystes du canal omphalomésentérique, les deux faits suivants, l'un de Tiedeman, l'autre de Roth ?

Obs. 23. — Chez un fœtus à terme Tiedeman décrit un kyste pédoncule, piriforme, attaché à la convexité de l'intestin, près de la valvule iléo-caicale. Ce kyste était long de 14 lignes, large. Sa cavité communiquait avec celle de l'intestin au moyen d'un étroit canal qui permettait à peine le passage d'un stylet. Le contenu était un liquide visqueux, contenant des flocons ressemblant à des flocons d'albumine.

Quant au cas de Roth (1), nous l'avons rapporté plus haut, à pro-

(i) v. p. rt.

pos du volvulus diverticulaire, et nous avuns vu que consécutivement à la torsion du pédicule du kyste était survenue une péritonite.

Dans ces deux observations il y avait en somme communication, si étroite fût-elle, entre le diverticule et l'iléon ; aussi considéronsnous ce6 deux cas comme des exemples du stade pré-kystique et avonsnous cru devoir les rapporter.

Dans les kystes di verticulaires proprement dits, la cavité kystique est indépendante de la cavité intestinale.

Or, suivant la partie du canal vitellin qui va se dilater, suivant les rapports qu'elle affectera avec le péritoine, avec l'ombilic, la formation kystique revêtira des dispositions anatomiques différentes.

Dans un mémoire sur ce sujet, Zumwinckel (1), à propos d'un fait qu'il a directement observé, a étudié les diverses modalités cliniques que peuvent présenter les kystes diverticulaires.

Avec cet auteur nous décrirons trois variétés anatomo-cliniques .

I. — Dans une première variété rentrent les cas dans lesquels le diverticule de Meckel s'est oblitéré dans sa partie externe et dans sa partie profonde ; seul le segment moyen persiste à l'état canaliculaire et se dilate en une cavité kystique. Le cas suivant de Roth (2) est un bel exemple de cette variété que nous appellerons intra-abdominale.

Obs. 24. — II s'agit d'un diverticule de Meckel, contenu dans un dédoublement mésentérique. Vers sa partie moyenne on voyait une dilatation kystique, siégeant à peu près à é^ale distance entre l'ombilic et l'intestin. Ce kyste avait le volume d une fève. Le contenu était formé par une matière de consistance visqueuse : et l'étude hislologique de la paroi montra qu'il s'agissait d'une muqueuse analogue à celle de l'intestin avec un épithélium cylindrique.

D'autres kystes existaient chez le même enfant, les uns rétropéritonéaux, les autres médiastinaux, dont les parois reproduisaient également le type de la muqueuse intestinale. Peut-être avait-on affaire à des formations venues du duodénum ou de l'œsophage ou de parties aberrantes du diverticule de Meckel ?

(1) Zumwinckel, Arch. f. klin. Chirurg., t. XL, p. 838.

(2) Roth, Archiv. Vircli., t. 80, p. 370.

Oits. 25. — Hennig, Centr. f. Gyn., 1880. — Cet auteur rapporte le cas d'un kyste abdominal trouvé chez un entant nouveau-né et occupant la partie antérieure de l'abdomen. Les dimensions de ce kyste étaient les suivantes : 8 pouces en longueur, 5 en largeur, 4 en épaisseur. Uecouvert par le mésentère, sans communication avec l'intestin, il contenait environ cent grammes d'un liquide clair, pâle, quelque peu visqueux. Les parois, tapissées d'un épithe'lium cylindrique, contenaient des glandes analogues à celles de la muqueuse intestinale.

Nous reproduisons aussi le cas suivant rapporté par Fitz (1) et trouvé dans le catalogue de Warren Muséum, bien que les détails exacts sur le siège de la formation kystique diverticulaire fassent défaut.

Oiss. 26. — Diverticule de l'intestin long de 3 centimètres, large de 1 centimètre, sans communication avec la lumière de l'iléon, dilaté en forme de poche kystique.

Examen histologique . — Structure analogue à celle de la muqueuse intestinale, c'est-à-dire : enveloppe péritonéale, tissu connectif, couche musculaire, couche muqueuse, avec des villosités et des culs-de-sac glandulaires ; L'épi thçlium avait disparu.

Certains auteurs ont voulu rapporter aussi à des anomalies du conduit vitellin des kystes trouvés, en même temps que d'autres malformations, chez des fœtus ou des enfants nouveau-nés. Ces observations, manquant de détails précis et surtout d'examen histologique, ne nous ont pas paru devoir être reproduites.

Pour en finir avec cette première variété de kystes diverticulaires, rappelons seulement le cas de Raesfeld (1852) concernant un enfant nouveau-né. Le kyste était attaché à la surface libre de l'intestin (Fitz).

II. — Dans un second ordre de faits, le diverticule a persisté seulement dans sa partie terminale ; on le trouve dilaté immédiatement en arrière de la paroi abdominale, refoulant le péritoine : c'est la variété sous-périlonéale ou prépérilonéale. Le cas de Roser, publié dans les Archiv. de Langenbeck (1876), se rapporte à cet ordre de faits.

(1) Fitz, American Journal of médical Sciences, 1884.

Obs. 27. — Kôser, Arcirires de Langenbeck, 1876. — Jeune homme présentant un écoulement ayant pour origine une fistule située au niveau du nombril. Cette fistule était survenue à la suite de l'incision d'une petite tumeur ombilicale kystique par un médecin.

Actuellement il existe, au niveau du nombril, un orifice fistuleux, qui permet l'introduction d'une sonde. Celle-ci pénètre dans une cavité profonde de 6 centimètres. Par l'orifice sort un liquide clair, dans lequel l'examen montre la présence de cellules épithéliales cylindriques.

Le jeune homme réclamant l'opération, on fait une incision et, la peau sectionnée, on tombe sur une poche de consistance fibreuse. Incision de cette poche : une cavité apparaît, recouverte d'une membrane muqueuse. On enlève cette muqueuse par fragments, aussi largement que possible, et on cautérise au chlorure de zinc. La poche bourgeonne et se comble peu à peu : guérison au 48e jour.

Roser pensait qu'il s'agissait d'un kyste de l'ouraque ; mais l'examen histologique montra qu'on était en présence d'un diverticule ; la paroi muqueuse contenait des glandes de Lieberkuhn. D'ailleurs la présence des cellules cylindriques dans le liquide qui s'écoulait par la fistule aurait dû éveiller les soupçons.

Le cas de Wyss appartient à la même catégorie de faits.

Obs. 28 — Wyss, Archiv. Virchow, 1870, p. 143. — Il s'agit d'un kyste diverticulaire, du volume d'une fève, situé entre la paroi abdominale et le péritoine. Le contenu était un liquide visqueux, opaque. La paroi comprenait une membrane fibreuse avec un revêtement épiUiélial formé de cellules cylindriques ciliées.

III. — Enfin, dans certains cas, la formation kystique se développe aux dépens de la partie la plus éloignée de l'intestin, de la partie superficielle, intra-pariétale du diverticule de Meckel. C'est un fait de ce genre que Zumwinckel a observé et il a été le point de départ du travail de cet auteur auquel nous faisions allusion plus haut. Voici ce cas, type de cette variété que nous appellerons intrapariétale.

Obs. 29. — Une petite fille, âgée de 7 ans, avait, depuis sa naissance, une petite ouverture sur le côté gauche de l'ombilic, par où s'écoulait un liquide visqueux en telle abondance que son linge était constamment taché.

A son entrée à l'hôpital, on trouve, au niveau du nombril, une tu- Blanc *

meur arrondie, ulcérée à sa surface, du diamètre de 1 cm. 1/2, et présentant au centre une petite ouverture par laquelle un stylet s'enfonçait à 1 centimètre de profondeur, et là se mouvait à l'aise dans une cavité. Le diagnostic penchait en faveur d'un kyste flstuleux de l'ouraque.

Par deux incisions elliptiques comprenant la tumeur et le nombril, Zumwinckel arrive à délimiter une poche kystique, bleuâtre, de la grosseur d'un noyau de cerise. Ce kyste fut séparé assez facilement de sa base d'implantation. Guérison rapide.

Examen de la tumeur. — A la coupe on reconnaît la structure essentielle de l'intestin grêle. Le revêtement interne de la poche comprend une muqueuse avec un épithélium cylindrique et des glandes de Lieberkuhn ; une muscularis mucosœ la sépare d'une couche musculaire.

La muqueuse est nettement hypertrophiée, rappelant presque l'aspect d'un papillonne ; les culs-de-sac glandulaires ont pris un aspect adénomateux et dans le tissu cellulaire on voit une infiltration de nombreuses cellules embryonnaires.

Telles sont, rapidement esquissées, les trois grandes modalités anatomo-cliniques que peuvent revêtir les formations kystiques diverticulaires. En donnant des exemples de chacune d'elles, nous avons montré assez leur physionomie symptomatologique pour n'avoir pas à y revenir.

Quant au diagnostic, le plus souvent on ne le fait pas. Pour les kystes de la première variété, situés dans l'abdomen, à peu près à égale distance entre l'intestin et l'ombilic, point n'est besoin d'insister ; ils sont méconnus et ne peuvent guère être que des trouvailles d'autopsie. Pour les deux autres formes, caractérisées, au point de vue objectif, par l'existence d'une fistule ombilicale donnant issue à un liquide séreux ou visqueux plus ou moins abondant et conduisant dans une cavité plus ou moins grande, l'erreur la plus commune consiste à les confondre avec une fistule de l'ouraque. En dehors des caractères du liquide urinaire bien différents de la sécrétion muqueuse des kystes en diverticule, il est un signe qui lève tous les doutes : c'est la présence, dans le liquide qui s'écoule par la fistule, de cellules épithéliales cylindriques ciliées ou non. Si donc on ne trouve pas ces éléments épithéliaux après plusieurs examens, il suffira de faire un léger curettage du trajet et leur apparition dans le liquide ainsi obtenu fixera le diagnostic hésitant.

Le traitement est celui que Zumwinckel a préconisé et suivi pour sa malade : c'est {'extirpation. On pourrait, comme Roser, se contenter d'inciser le kyste, curetter la poche et cautériser ; mais il suffit d'un fragment muqueux persistant pour entretenir la fistule ; mieux vaut enlever la poche.

Deux mots encore avant d'en avoir fini avec les kystes du diverticule de Meckel. Nous avons vu, par l'examen de la paroi kystique dans le cas de Zumwinckel. que les divers éléments qui la composent participent au processus inflammatoire chronique ; la muqueuse est hypertrophiée, les culs-de-sac glandulaires prennent l'aspect adénomateux, dans les couches celluleuses se fait une infiltration abondante de cellules embryonnaires. Et maintenant supposons le prolapsus partiel de ce kyste retourné et venant étaler ce segment prolabé au fond de la cicatrice ombilicale, soumis à des irritations répétées, et nous serons en présence d'une nouvelle variété de tumeurs ombilicales, due à la persistance partielle du canal omphalo-mésentérique ; nous voulons parler des tumeurs adénoïdes diverliculaires.