CHAPITRE VI

Tumeurs adénoïdes diverticulaires.

Dans cette dernière classe des affections dues aux anomalies créées parla persistance du conduit omphalo-mésentérique rentrent des faits rarement observés, niais assez nombreux pour que leur histoire mérite d'être esquissée.

Il peut exister, en effet, au niveau de l'ombilic chez l'enfant, de petites tumeurs solides, constituant en quelque sorte de véritables adénomes développés aux dépens delà muqueuse d'un diverticule de Meckel adhérent à l'ombilic.

Le premier auteur qui ait signalé ces faits paraît être Kolaczek. On trouve, dans le Journal de l'Institut pathologique de Breslau (1871 ), la description détaillée d'une tumeur ombilicale observée par cet auteur et dont il rapporte l'examen microscopique plus tard (1). 11 cite aussi un cas observé par le professeur Fischer en juin 1874, où le diagnostic fut porté d'après un cas analogue opéré en novembre 1871 . Kolaczek donne à ces tumeurs le nom A'entérotératomes. En 1877 paraît le travail de 0. Kustner(2), où celui-ci semble ignorer complètement les faits signalés par Kolaczek, ce qui d'ailleurs lui vaut une critique sévère de ce dernier, lequel réclame la priorité et publie un nouveau cas observé par lui en 1876 (3).

Le terme d'adénomes donné par Kustner est accepté par Nicaise et le professeur Duplay.

En 1881, Chandelux (4) publie un cas fort intéressant de tumeur ombilicale et propose la dénomination pour son cas à'exomphale funi forme diver titulaire inversé.

(t) Kolaczek, Arch. f. klin. Chir. , XVIII, p. 349.

(2) 0. KusTNEn, Virchow's Arch,, 1877, Bd. 69, p. 28fi.

(3) Kolaczek, Arch. Virch., 1817, p. 537. (i) Chandelux, Archiv. physiol., 1881.

Dans une étude très complète, notre maître le professeur Lannelongue et Frémont (1) rapportant trois observations d'adénomes de l'ombilic leur donnent le nom expressif de tumeurs adénoïdes diveriiculaires, rappelant ainsi leur origine et leur structure. « Nous appelons ainsi, écrivent-ils, des tumeurs ordinairement pédiculées, implantées sur la cicatrice ombilicale, irréductibles, assez comparables comme apparence aux granulomes ordinaires de cette région, mais d'une constitution anatomique tout à fait différente. »

Villar (2) dans une excellente thèse sur les tumeurs de l'ombilic, consacre un chapitre aux adénomes, et en rapporte une observation prise dans le service de Nicaise à Laënnec par Le Roy, interne du service.

Depuis, l'attention a été attirée sur ce point. Pour nous, sur 16 cas de granulomes de l'ombilic que nous avons étudiés avec notre collègue E. Weill (3), deux fois nous avons trouvé qu'il s'agissait d'une tumeur adénoïde diverticulaire.

Étiologie. — Les tumeurs adénoïdes diverticulaires sont loin d'être fréquentes. Néanmoins si l'on songe que l'attention n'a été appelée sur ce point de la pathologie de l'ombilic que depuis quelques années, on nous accordera que cette grande rareté est peut-être due aux nombreuses erreurs de diagnostic commises à leur endroit, et au manque d'examen histologique. Nous rappelons que, dans 16 cas de granulomes de l'ombilic que nous avons examinés, deux fois nous avions affaire à des lésions adénomateuses ayant pour point de départ le diverticule de Meckel persistant. Ces examens ont été faits sur des petits malades du service de noire maître, M. A. Broca.

Le sexe a-t-il une influence? Sur 9 cas où le sexe ait été noté, 6 ont été observés chez des garçons.

Mais le point le plus important à retenir c'est le début et le mode d'apparition des adénomes. Ils se montrent dans les jours qui suivent la naissance, immédiatement après la chute du cordon ; ce sont destumeurs congénitales : ils ont, comme les fistules ombilicales

(1) Lannelongue et Frémont, Arch. gén. deméd., 1884.

(2) Villar, Th. Paris, 1886.

(3) H. Blanc et E. Weill, Bull. Soc. anatom., mai 1899.

— Si —

étudiées déjà, pour origine la présence dans les éléments du cordon d'un diverticule de Meckel pris dans la ligature.

Histoire clinique. — Voici comment se présentent, en général, les tumeurs adénoïdes di vei ticulaires. L'accouchement a été normal ; la ligature du cordon faite comme d'ordinaire, celui-ci ne présentant rien d'anormal. Au 8e, 9e jour, le cordon tombe et alors on constate au fond de la petite dépression cutanée ombilicale une tumeur rouge qu'on ne peut faire rentrer dans le ventre. Il est difficile de donne sur les caractères de cette tumeur ombilicale au début de bien longs détails ; car dans les observations que nous avons lues ce n'est que longtemps après son apparition, que les parents amènent l'enfant au chirurgien. Dans l'intervalle tout est essayé pour obtenir la guérison : tentatives de réduction, compression au moyen d'une pelote comme pour la hernie ombilicale, enfin cautérisations répétées le plus souvent avec le nitrate d'argent.

Malgré tous ces traitements la tumeur non seulement ne disparaît pas, mais s'accroît en général, pendant que l'enfant ne paraît nullement en être gêné le moins du monde, et présente toutes les apparences d'une excellente santé. Voyons donc quels sont les caractères de cette tumeur ombilicale ?

Son volume est variable, c'est ainsi que dans les deux premières' observations de Lannelongue la tumeur diverticulaire est décrite comme atteignant à peine les dimensions d'un noyau de cerise : ou bien elle offre l'aspect et le volume d'un petit pois (Kustner,Le Roy); au contraire dans le cas de Chandelux on avait affaire à un appendice allongé, long de 6 centimètres. Il est vrai d'ajouter que le petit malade était, dans ce dernier cas, âgé de 2 ans 1/2 et que le volume de la tumeur était allé croissant ; tandis qu'il s'agit dans les observations de Lannelongue d'enfants de 4 et 9 mois seulement. Il est donc permis d'admettre que le volume de la tumeur congénitale est surtout variable avec l'âge de l enfant, peut-être aussi avec la nature des agents modificateurs dont on a usé pour la faire disparaître.

Comme son volume, sa forme est différente suivant les cas. Tantôt c'est un cube légèrement renflé à son extrémité ; tantôt Un noyau de cerise ; tantôt elle revêt grossièrement les apparences d'un pénis.

Celait le cas pour le petit malade de Chandelux, et celte comparaison avec un pénis avait été faite par les parents et la nourrice plusieurs fois.

Quels que soient le volume et la forme, l'aspect général est le même. La couleur de la tumeur est rosée : sa surface est en général lisse, brillante, comparable parfois à celle de la muqueuse intestinale dans les prolapsus du rectum. Dans certains cas on y voit, de distance en distance, de petits ilôts blanchâtres, d'apparence sèche, pouvant faire croire au premier abord à des zones d'épidermisation ; ou encore de légers produits blanc-sale, dus à la sécrétion du divertiçule et qui paraissent purulents à un examen superficiel.

La consistance de la tumeur est solide, en général uniforme, rénitente, n'ayant ni la mollesse des bourgeons charnus, ni la dépressibilité d'une masse creusée en son centre.

Dans deux cas on a noté la présence d'une faible dépression siégeant au niveau de l'extrémité renflée; mais cette dépression admettant un stylet ne s'enfonçait pas au delà de quelques millimètres.

Ainsi constituée la tumeur occupe le centre de la cicatrice ombilicale qui présente des dimensions à peu près normales. Son pédicule complète l'anneau ombilical et adhère fortement au pourtour de cet anneau avec la peau duquel sa surface se continue. Il peut exister ainsi, autour du point d'implantation, un léger sillon dans lequel on peut engager un stylet, mais sans parvenir à glisser au-dessous de la paroi abdominale et à pénétrer à plus de 1 ou 2 millimètres.

Quand on cherche par des tractions ou par des pressions à modifier la tumeur diverticulaire les résultats sont absolument négatifs ; la traction ne détermine point son augmentation de volume par l'issue d'une portion qui serait située au delà de l'ombilic, à l'intérieur de la cavité abdominale ; d'autre part, elle est entièrement irréductible ; les pressions méthodiques faites avec douceur ne modifient en rien son volume ; et pendant ces manœuvres de taxis on ne perçoit rien d'anormal, ni crépitation, ni gargouillement.

D'autres caractères négatifs ne sont pas moins intéressants à relever : jamais le suintement que nous avons signalé à la surface granuleuse ou lisse de la tumeur ne présente de coloration jaune ; jamais

il n'a l'odeur des matières fécales. Enfin dans toutes les observations on note le fonctionnement normal et régulier de l'intestin. Quant aux signes fonctionnels, ils n'existent pas ; l'enfant ne se préoccupe nullement de son ombilic, il n'en souffre pas.

Telles sont rapidement esquissées les apparences cliniques des tumeurs adénoïdes diverticulaires. Voyons maintenant quels sont leur composition, leur structure intime, leur origine et leur mode de développement.

Anatomie pathologique. — Pathogénie. — L'examen microscopique des coupes de ces productions diverticulaires révèle d'une façon indéniable leur origine intestinale. Les préparations d'ensemble montrent trois couches bien distinctes : 1° une zone corticale ; 2° une zone moyenne ; 3° une zone profonde.

1° La zone corticale présente une surface tapissée par un épithélium cylindrique allongé, mais sans plateau (Lannelongue), à plateau strié (Chandelux) : les éléments caliciformes sont nombreux. Le chorion présente une quantité d'éléments embryonnaires beaucoup plus grands. Les glandes hypertrophiées se montrent sousdeux aspects : les unes sont des glandes de Lieberkuhn bifurquées parfois dans leur partie profonde; les autres, plus centrales, sont des glandes en tubes à épithélium clair, cylindrique, devenant polygonal en se portant vers la partie terminale des tubes : seubs ces glandes présenteraient çà et là leur partie profonde bifurquée (Lannelongue). Nulle part on ne trouve de villosités. De distance en distance le revêtement épithélial s'est détaché plus ou moins complètement ; il est remplacé par uneaccumulation d'éléments embryonnaires plongésdans un mucusà demi concret. Ces ilôts blanchâtres que nous avons signalés plus haut sur les tumeurs diverticulaires, sont la conséquence de ce processus, résultat de l'irritation chronique ou des frottements répétés dont cette partie a été le siège. Des fibres déliées de tissu conjonctif interglandulaire, des vaisseaux capillaires et quelques fibres lisses (muscularis mucosœ) complètent la structure de cette première couche. 2° Le tissu conjonctif constitue à lui seul la deuxième zone presque tout entière, qui représente la celluleuse de l'intestin. On y rencontre çà et là des follicules lymphatiques.

3° La zone centrale comprend deux plans de fibres musculaires lisses, l'un adjacent à la couche moyenne est formé de fibres circulaires, l'autre de fibres longitudinales. Dans un cas de Lannelongue il existait au centre d'une de ces tumeurs, un amas glandulaire.

Entre ces trois couches l'adhérence est beaucoup plus grande que dans l'intestin; un tissu conjonctif inflammatoire les unit étroitement, il fait de la tumeur un tout compact. Les éléments conjonctifs y sont disposés de façon irrégulière, épaississant une couche ici, déformant les rapports là, apportant, en un mot, de profondes modifications dans la structure normale du di verticule.

Telles sont les lésions qui ont été décrites par les auteurs dans les tumeurs adénoïdes diverticulaires. Dans les deux cas que nous avons eu l'occasion d'étudier, nous avons observé certaines particularités anatomo-pathologiques qui nous ont paru intéressantes à signaler. Ces particularités, disons-le tout de suite, consistent dans la présence de dilatations glandulaires kystiques, de nombreuses cellules éosinophiles, et de formations papillaires rappelant les villosités intestinales (1).

Voici les détails anatomo-pathologiques observés dans nos deux cas, tels que nous les avons publiés dans les Bulletins de la Société anatomique.

Tumeur divehticulairk, n° t. — « A un petit grossissement la tumeur apparaît formée d'un tissu qui rappelle l'aspect de la muqueuse intestinale. Les coupes passant par la partie moyenne permettent de constater l'existence d'un pédicule large qui contient de nombreux vaisseaux. La périphérie est formée de glandes très abondantes plus ou moins volumineuses qui s'otFrent sous des aspects multiples, et dont quelques-unes sont hypertrophiées et dilatées au point de former de véritables kystes.

Ces glandes sont plongées dans un tissu conjonctif assez lâche par places, et qui se condense ailleurs en véritables nodules embryonnaires. Sur le bord libre de la tumeur se montrent de véritables papilles, comparables, jusqu'à un certain point, aux villosités.

Glandes. — Ce sont des glandes en tubes analogues aux glandes de Lieberkuhn, mais elles sont très modifiées. Elles se présentent sous deux aspects. Les unes ont des cellules possédant un noyau volumineux qui se colore uniformément en violet par Phématéine. Ce noyau

(1) V. Bull. Soc. anat., mai 1899.

est situé à la base de la cellule qui est cylindrique; le protoplasma est grenu et se colore fortement par l'éosine. On n'aperçoit qu'une seule couche de cellules quand l'acinus est coupé perpendiculairement à sa direction.

Les bords libres des cellules s'unissent pour former une lumière canaliculaire arrondie et large. Sur la face externe de l'acinus un ou deux noyaux aplatis montrent la nature conjonctive de la paroi glandulaire.

Le deuxième aspect sous lequel s'offrent les glandes est celui de glandes claires dont l'éosine ne colore guère que les contours. A la base de quelques-unes d'entre elles on trouve un noyau bien coloré ; dans les autres le noyau n'existe pas ou n'est pas apparent : ce sont des cellules muqueuses.

Malgré les différences qui existent à un examen rapide entre ces deux variétés de cellules, nous pensons qu'elles sont de la même espèce ; la deuxième forme cellulaire étant l'aboutissant de la première : on trouve entre elles tous les intermédiaires. C'est ainsi que dans la première variété de glandes on trouve, par places, une cellule offrant des espaces clairs ; certaines glandes en présentent même plusieurs.

Ces glandes sont nettement hypertrophiées. La cavité glandulaire se dilate parfois au point que quelques-unes d'entre elles constituent de véritables kystes. Ceux-ci sont remplis par une sécrétion muqueuse que colore légèrement l'éosine. Mais les cellules glandulaires persistent et on trouve une limite nettement marquée entre elles et le contenu du kyste.

Tissu conjonctif. — Il est peu abondant; il comprend des fibres et des cellules. Les cellules sont les plus nombreuses. Au centre de latumeur on aperçoit des faisceaux conjonctifs assez importants, accompagnés de libres musculaires lisses, et formant des divisions lobulaires entre les éléments glandulaires. Sur toute la périphérie le tissu conjonctif embrasse chaque élément glandulaire séparément.

Les cellules conjonclives sont de plusieurs ordres. Les unes sont des cellules ordinaires, étoilées, reconnaissables à leur noyau allongé et clair ; les autres sont des cellules rondes, nombreuses, avec un noyau fortement coloré et dépourvues presque complètement de protoplasma. Ces cellules, surtout abondantes à la périphérie, forment, en plusieurs points, des amas nodulaires qu'on ne peut guère interpréter que comme des follicules clos se trouvant à la base des glandes en tubes périphériques; entre les glandes elles-mêmes, on constate seulement l'infiltration lymphoïde.

On observe, en outre, deux formes cellulaires pathologiques ; ce sont, d'une part, de nombreuses cellules éosinophiles, reconnaissables à leurs granulations, et aux caractères de leurs noyaux (simple, double, quelquefois triple) ; ce sont, d'autre part, de nombreuses plasmazellen. Il n'y a pas de masfzellen.

Villosités. — Sur le bord libre de la tumeur on note, sur quelques coupes, des végétations irrégulières qui ne sont autre chose, croyonsnous, que des villosités intestinales modifiées. Au sommet de quelquesunes d'entre elles, en efi'et, on retrouve une disposition épithéliale absolument analogue à celle de la muqueuse intestinale. Leur épithélium est formé de grandes cellules allongées, à noyau en bâtonnet, situé vers le tiers moyen de la cellule, se colorant fortement par les couleurs basiques, et à protoplasma grenu. A peine si on retrouve quelques traces de cet épithélium sur les côtés des papilles et encore il est très altéré.

Le tissu conjonctif des villosités est très dense ; il entoure de nombreux capillaires gorgés de sang. Vers leur bord libre les villosités se colorent uniformément par l'éosine, et ne laissent distinguer aucun élément anatomique. Un certain nombre d'entre elles ont subi une transformation fibreuse dans leur totalité. C'est entre les bases de ces villosités que viennent s'ouvrir les glandes.

Vaisseaux. — La tumeur est très richement vascularisée. En dehors des grosses artères du pédicule on ne constate de gros vaisseaux qu'au centre ; la plupart des artères et des veines sont le siège de lésions inflammatoires. Dans le reste de la tumeur on ne trouve qu'un nombre très grand de capillaires sanguins; c'est autour de ces derniers que s'accumulent les cellules éosinophiles.

Les capillaires lymphatiques sont aussi très nombreux.

Tumkur adénoïde divkhticulairk, n° 2. — D'une façon générale nous retrouvons dans cette tumeur les mêmes lésions que celles que nous venons de décrire.

Les coupes, passant parle centre de la tumeur, se trouvent perpendiculaires au grand axe des glandes. Ce sont des glandes en tubes, presque toujours uniques, dont quelques-unes se bifurquent dans la profondeur ^ce point a été noté par Lannelonguei. Peu de dilatations kystiques. Les glandes ne possèdent qu'une couche de cellules à noyau basai et à protoplasma grenu ; leurs limites sont peu nettes ; dans la lumière de quelques-unes on trouve du mucus.

Dans la profondeur existent, en très petit nombre, des glandes d'aspect différent qui ne sont pas reliées aux formes précédentes par des formes de transition, comme dans le cas précédent. Les cellules de ces glandes se colorent à peine par l'éosine ; leur noyau est aplati, quelquefois masqué ou absent (cette dill'érenciation des deux variétés glandulaires avait été signalée aussi par Lannelongue).

A la périphérie ou ne constate que des rudiments de villosités entre les glandes et nullement les productions hypertrophiques du cas précédent. Presque nulle part on ne peut retrouver l'épithélium intestinal sur le bord de la tumeur.

Au centre existent, entre les faisceaux de tissu conjonctif, de nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses, et des vaisseaux chroniquement enflammés.

Le tissu conjonctil', peu serré dans la couche glandulaire, nous montre les mêmes formes cellulaires que dans le cas n° 1 : cellules étoilées, nombreux plasmazellen, nombreuses cellules éosinophiles ; pas de mastzellen.

Dans les espaces interglandulaires on trouve encore des cellules embryonnaires abondantes, donnant l'aspect réticulé. A la base des glandes en tubes on voit de véritables follicules clos.

En résumé, cette étude de deux cas de tumeur adénoïde confirme dans ses grandes lignes, la conception anatomo-pathologique lumineusement exposée par notre maître, M. Lannelongue, dans son mémoire, et met en relief certaines particularités, peut-être inconstantes, mais non encore signalées, à notre connaissance. Ces particularités sont les suivantes :

1° Il existe, dans les tumeurs adénoïdes diverticulaires, une infiltration de cellules embryonnaires dans les espaces interglandulaires, infiltration donnant l'aspect réticulé. De plus, on y rencontre de véritables follicules clos. (Zumwinckel (1) remarque que les auteurs les ont presque toujours vainement cherchés.)

2° On peut y rencontrer des productions hypertrophiques ayant pour point de départ les villosités.

3° Certaines glandes ont des tendances à la dilatation kystique.

4° Enfin on y note la présence de nombreux plasmazellen et de ' nombreuses cellules éosinophiles.

Mais, quelque profondes que soient les modifications survenues, en résumant les caractères anatomo- pathologiques des tumeurs diverticulaires, on voit qu'elles rappellent, dans l'ensemble, la structure de l'intestin. Il reste donc maintenant à expliquer certaines particularités et le mécanisme en vertu duquel les rapports normaux des couches intestinales ont été si complètement bouleversés.

Après avoir rapporté l'histoire de son petit malade, porteur d'une tumeur di verticulaire, et donné le résultat de son examen histologique, Chandelux conclut ainsi : « Lors de la ligature du cordon, la paroi antérieure du diverticule intestinal hernie a été sectionnée et enlevée ; la paroi postérieure a été épargnée et est restée intacte.

(1) Zumwinckel, Arch. f. Min. Chir., t. XL, p. 838.

— (il —

C'est cette paroi postérieure qui, ultérieurement, a dû faire hernie en se retournant comme un doigt de gant, de façon que sa surface muqueuse devînt superficielle, et sa tunique musculeuse centrale

Nous avons pensé qu'il était utile de caractériser ce fait par une dénomination rappelant à la fois son origine et sa forme ainsi que l'inversion qui a rendu externe sa surface muqueuse. C'est dans ce but que nous lui donnons le nom d'exomphale funiforme diverti eu] aire inversé. »

Ainsi donc voilà quelle est pour Chandelux l'explication de la formation des tumeurs diverticulaires. Elle semble avoir été ruinée complètement par les recherches de Lannelongue et Frémont. « L'hypothèse de M. Chandelux, écrivent-ils, élevée sans arguments et sans preuves, tombe d'elle-même ; l'examen anatomo-pathologique ne révèle aucune trace d'inversion ou d'invagination. » Pour eux l'interprétation des faits doit être la suivante : au moment de la chute du cordon, le diverticule de Meckel hernié qui en fait anormalement partie, tombe comme les autres éléments ; par suite il restera adhérent à la paroi abdominale par toute sa surface extérieure séreuse, tout à fait propre à contracter rapidement des adhérences. Mais il n'en est pas de même pour la membrane muqueuse, sectionnée elle aussi. Par ses bords avivés elle se soude aux parties voisines; la partie centrale libre, épithéliale, froncée par le rétrécissement du segment abdominal de l'infundibulum diverticulaire, est exposée à une procidence qui peut être de deux sortes : générale, c'est celle que nous avons étudiée plus haut (1) ; partielle, c'est celle qu'il faut invoquer dans les tumeurs adénoïdes diverticulaires. Supposons un prolapsus latéral, ne comprenant qu'une partie de la tunique muqueuse, et entraînant à sa suite les plans musculaires sous-jacents. Au début ce n'est qu'un petit corps rougeâtre, arrondi, semblable à un bourgeon charnu; puis, sous l'influence des efforts, des cris de l'enfant, la cicatrice ombilicale, peu solide encore, cédant facilement, la tumeur augmente et atteint des dimensions variables. Mais en même temps, cette tumeur est exposée à des frottements répétés ; elle

(1) V. p. 41, chapitre IV.

est soumise à des cautérisations de toute sorte destinées à la faire disparaître. Delà l'inflammation chronique, delà l'hypertrophie des glandes, de là la production de tissu conjonctif inflammatoire unissant étroitement les différentes couches entre elles, et irrégulièrement distribué. En résumé la pathogénie des tumeurs adénoïdes diverticulaires pour notre maître le professeur Lannelongue tient dans deux mots: Prolapsus partiel latéral et inflammation chronique. C'est la même opinion que nous avons émise à la fin du chapitre précédent (V. p. 51) et nous pensons qu'elle correspond à la réalité.

Diagnostic. — A condition d'j penser, le diagnostic pourra se faire assez facilement en se basant sur le début, la marche et les caractères de la tumeur ; l'irréductibilité, la consistance, la couleur, le mode d'implantation, la matière des produits de sécrétion, tels en sont les éléments principaux. Nous y avons assez insisté à propos des symptômes pour n'avoir plus à y revenir.

C'est grâce à eux que l'on évitera la confusion avec des tumeurs stercorales ou urinaires de l'ombilic et d'origine congénitale. Cellesci sont plus molles; elles sont réductibles, souvent avec gargouillement s'il s'agit de l'intestin. L'omphalocèle urinaire, résultat de la perméabilité de l'ouraque et de la persistance d'une partie du canal allantoïdien dans le cordon, est rare ; elle se reconnaît à la présence à la base du cordon d'une tumeur fluctuante, transparente, coexistant avec une rétention d'urine.

Les végétations qui presque toujours limitent au dehors les fistules urinaires ont quelquefois de vagues ressemblances avec les tumeurs di verticulaires. Dans une observation du Dr Alric (1) la tumeur mollasse et fongueuse, d'un rouge sombre, du volume d'une noix, formait un relief arrondi rattaché à l'ombilic par un court pédicule : mais le signe caractéristique vient lever tous les doutes : présence, au centre de la tumeur, d'un pertuis laissant couler l'urine à laquelle est due l'odeur sut generis des linges de l'enfant.

De même la présence d'un pertuis laissant sourdre des matières intestinales, bien que caché au milieu de végétations plus ou moins développées, fera reconnaître la fistule stercorale.

(1) Bulletin de thérapeutique, 1819.

Plus délicate quelquefois à établir est la différenciation clinique entre les angiomes, les granulomes, et les tumeurs adénoïdes diverticulaires.

Par sa forme de tumeur variqueuse, par sa consistance qui est plus molle, par un certain degré de réductibilité, par les variations de couleur et de volume avec les cris de l'enfant, l'angiome ombilical, varicomphale, de Bérard, fongus vasculaire des Allemands, sera reconnu. Il est d'ailleurs excessivement rare.

Mais c'est surtout avec le granulome que l'on sera exposé à des erreurs de diagnostic. On se rappellera que le granulome est beaucoup plus fréquent ; c'est donc à lui qu'il faut penser tout d'abord. De plus son développement, en général plus considérable, se fait par des bourgeonnements multiples qui donnent à sa surface un aspect lobulé. La consistance n'est pas la même : le fongus végétant est plus mou, moins élastique, saignant plus facilement. Différente aussi est la nature du liquide produit par leur surface : le granulome donne naissance à une sécrétion franchement purulente, tachant le linge en jaune, distincte nettement du liquide muqueux que l'on voit à la surface des tumeurs adénoïdes. Le mode d'implantation est important à rechercher: en général le granulome au début sera reconnu à sa base d'implantation siégeant sur les côtés de l'anneau ombilical. Mais en se développant dansl'entonnoir ombilical, il peut prendre une forme moulée sur les parties environnantes, devenir plus régulier, plus uni ; et, si son implantation est assez large, on comprend qu'il puisse en imposer pour un adénome. Une dernière différence entre les deux variétés de tumeur : le granulome disparaît assez facilement soit spontanément, soit par de légères cautérisations ; au contraire l'adénome reste indifférent aux agents modificateurs, et s'accroît progressivement. Enfin, en dehors de tous ces éléments de diagnostic lumineusement exposés par notre maître le professeur Lannelongue, comme dernière ressource il nous reste l'examen histologique qui viendra levertous les doutes. La structure des tumeurs adénoïdes reproduisant la structure de l'intestin, encore que profondément modifiée, ne saurait permettre l'erreur.

C'est le microscope qui seul a permis dans un cas de reconnaître

qu'il s'agissait non d'un adénome ombilical, mais d'un adénome d'origine stomacale. Nous faisons allusion au cas unique rapporté par H. Tillmanns (1). Un petit garçon de 13 ans présentait à l'ombilic une tumeur congénitale rappelant comme caractères et comme aspect les adénomes. L'examen histologique d'un fragment d'une part, les réactions du mucus sécrété de l'autre, montrèrent que l'on avait affaire à un prolapsus de la région pylorique de l'estomac. Ce fait, rapporté d'ailleurs par Villar (2), nous a paru unique dans la science ; nous ne le signalons que pour mémoire.

C'est au même titre que nous signalerons, en terminant ces quelques considérations sur le diagnostic, l'existence possible à l'ombilic de myxomes, dont les caractères sont trop peu connus pour que nous insistions, et de fojstes dermoïdes (2), qui seront toujours faciles à différencier des tumeurs adénoïdes.

Traitement. — L'évolution même de ces tumeurs commande le traitement. Nous l'avons vu, abandonnées à elles-mêmes, ou cautérisées par une série d'agents modificateurs différents, elles augmentent progressivement de volume ou, en tout cas, ne rétrocèdent pas ; donc l'exérèse s'impose.

On pourra la pratiquer par des moyens simples : ligature au ras de l'ombilic, soit élastique, suit serrée d'emblée ; ou encore l'excisionaux ciseaux ou au bistouri, avec cautérisation de-la plaie.

C'est là la conduite qui a été tenue par les chirurgiens dont nous avons cité les noms plus haut; et nous devons le dire, l'excision simple dans ces cas a été suivie de guérison rapide, sans avoir donné lieu à aucun accident. Et cependant on ne saurait trop prendre garde en présence d'une tumeur diverticulaire ; on ne saurait trop avoir en vue la crainte d'une fistule stercorale ; et si le moindre doute existait sur la présence d'un canal central communiquant avec l'intestin, c'est alors à la laparotomie qu'on aurait recours, seule intervention permettant d'enlever complètement le diverticule : les temps opératoires seraient les mêmes que ceux que nous avons indiqués dans le chapitre précédent, sur le prolapsus ombilical du diverticule.

(11 H. Tillmanns, Denis. Zeit. /'. Chir., 1883. Bd. 18.

(2) Villar, Th. Paris, 188G, p. 43.

(3) Villar, p. 62.