CHAPITRE UT Pathogénie de l’épanchement

Il reste à se demander d’où provient l’épanchement étudié dans le chapitre précédent.

Une explication toute naturelle se présente : la stase due à Pétranglement. Une anse étant isolée du reste de l'intestin, que se passe-t-il? Les artères ne sont pas com-

‘plètement oblitérées par la constriction, tandis que les

veines le sont déjà. Le sang continue à affluer, et s’accu-

mule, puisque la voie de retour est supprimée. Cette explication, toute banale qu’elle est, suffit pour rendre

compte des faits. Si la constriction est suffisante pour oblitérer veines et artères, plus de circulation, les parties se gangrènent. Tout ce mécanisme est trop connu, pour qu’on ait à y insister. Nous ferons seulement quelques remarques qui s’accordent bien avec l’explication précédente.

À semble y avoir un rapport entre le degré de constric - ‘tion ét l’abondance de l’épanchement, ainsi que l’inten- Sité de $a coloration. Les brides, par exemple, agissent ‘en prenant l’intestin entre elles et un autre organe, intes-

Re

tin, utérus, paroi abdominale, etc. Elles passent comme un pont sur la portion étranglée. En réalité, on a, d’un côté, consiriction, de l’autre, compression. La circulation n’est que partiellement interrompue. Il faut s’attendre en pareil cas, à un épanchement souvent peu considérable, et sim— plement séreux, ou toutau moins, peu coloré, Nos observations confirment cette maniere de voir. La première paraît faire exception, mais en regardant de plus près, on s'aperçoit qu'il y a deux causes d'étranglement : bride et torsion. Qu’y a-t il d'étonnant, alors à ce qu’on ait un épanchement considérable ?

Les diverticules intestinaux peuvent se comporter comme les brides, quand ils n’ont pas d’extrémité libre. Le liquide s’épanche, alors en moindre quantité. L’obbservation VII rapporte un fait de ce genre. Dans les autres le diverticule forme des nœuds plus ou moins com pliqués, produisant un étranglement circulaire. La transsudation est alors abondante et très colorée.

On peut en dire autant des orifices qui causent les hernies intra-abdominales. Les anses ne manquent pas de présenter une congestion très prononcée.

Un autre facteur, outre ledegré de striction, intervient pour faire varier la quantité d’épanchement. Cest la lon gueur d'intestin comprise dans l’étranglement. A constriction égale, on doit s’altendre à trouver un épanchement d'autant plus considérable que l’anse sera plus longue. Nos observations donnent une vérification de cette proportionnalité entre le volume du liquide et la longueur de l’anse : Les observations III, VII, IX, X, XVII mettent assez bien en relief le fait en question. Dans certaines, il y a plusieurs anses étranglées simultanément, dans un nœud

diverticulaire (VIII, IX, X). On verra, plus loin, une vérification expérimentale de ce point.

Quelquefois, au lieu d’une transsudation, une véritable hémorragie se déclare grâce à la rupture d’un vaisseau dilaté au maximum. Nous avons trouvé dans les Archives générales de médecine une observation d’étranglement par diverticule, où figure une hémorragie intra-abdominale. Le sang provenait d’un vaisseau du mésentère de la portion étranglée. Ce dernier était gorgé de sang. Voici cette observation :

OBSERvVATION XXII

Observation d’étranglement interne produit par un diverticule de l'intestin grêle; par le D' G. Tinniswood. — Un enfant de six ans et demi, se coucha le dimanche soir bien portant; vers 9 heures, il prit un peu dethé. A 2 heures du matin, sa mère le trouva en proie à une vive agitation, et se plaignant de douleurs .de ventre. Bientôt, il survint des vomissements, et son état s’aggrava. Il n’avait pas d’excrétions alvines ou urinaires. On lui administra de l’huile de ricin et de la décoction de séné, mais tout cela inutilement, car il les rendit aussitôt, et depuis cette époque, il ne put garder dans son estomac aucun liquide. Sa mère racontait qu’il avait été à la garde-robe la veille, et que ses selles avaient été liquides pendant toute la semaine dernière. L'aspect de cet enfant exprimait une anxiété très vive, il se plaignait de douleurs très fortes dans le ventre ; les jambes étaient rapprochées de l'abdomen, gonflé et ballonné; le pouls était petit et faible. I’enfant accusait de la céphalalgie, et rapportait qu’il avait reçu un coup de poing sur la tête le dimanche. Délire de temps en temps. Il mourut le mardi. Une enquête fut faite le lendemain, et l’on apprit que cet enfant avait été frappé par un autre enfant qui avait le double de son âge, qu'il était tombé, à la suite de ce coup, et qu’il

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s'était plaint pendant quelque temps, de ne pouvoir marcher. En conséquence, l’autopsie fut pratiquée par ordre du coroner.

Le corps était un peu maigre, mais ne présentait aucune trace de contusion ; l'abdomen était tuméfié et d’une couleur livide foncée, en particulier du côté droit et au-desszs du pubis ; cette coloration s’étendait, dans l'étendue de 2 pouces, à la partie antérieure des cuisses. Les muscles droits de l’abdomen ct le tissu cellulaire sous-péritonéal étaient gorgés de sang ; le péritoine présentait une coloration brunâtre vers la région iliaque droite ; la cavité péritonéale renfermait environ 12 onces de sang en partie coagulé, Le grand épiploon qui était réuni au feuillet pariétal du péritoine par des adhérences récentes, laissait à découvert les petits intestins. Environ 26 pouces de l'intestin étaient entièrement noirs et gangrenés, et dans l'étendue de 10 pouces, cet intestin était étranglé par une bride formée par un diverticule de l’iléon. Ce diverticule naissait de l’iléon à 23 pouces environ du cæcum, passait à travers une portion du mésentère, et se terminait en forme de ruban arrondi qui passait au-dessous d’un autre feuillet du péritoine pour aller adhérer à une autre portion de l'intestin.

L'espèce de poche qui embrassait ainsi l'intestin pouvait avoir environ 3 pouces de long. Dans l'étendue de 3 pouces au-dessus de l’étranglement et inférieurement jusqu’au niveau du cæcum, l’iléon était complètement gangrené. La valvule iléo cæcale ellemême et une partie du eæcum étaient comprises dans cette mortification, ainsi que l’appendice vermiculaire, qui était maintenu inférieurement par des adhérences récentes. Le mésentère qui aboutissait à toutes ces parties était gorgé de sang, et présentait dans un point un caillot fibrineux, du volume d’une aveline audessous duquel se trouvait une petite ouverture correspondant à un vaisseau, par laquelle s'était faite très probablement l'hémorragie intra-péritonéale. La portion d'intestin étranglée se déchirait avec la plus grande facilité et fournissait alors un liquide rougeâtre, épais, mélangée ‘de sang et de mucus intestinal. Au reste, à l'exception de la portion de l'intestin étranglée, tout le reste du tube intestinal était dans l’état normal.

(Archives générales de médecine, t. VII, p. 363, 1815).

: Dans plusieurs observations, on voit du liquide héma tique épanché dans l'intestin même. Ce fait est tout naturel. La paroi intestinale est gorgée de sang. Il y a autant de raison pour que la transsudation se fasse au dedans que pour qu’elle se fasse au dehors. Le trop plein des vaisseaux se fait jour des deux côtés.

Du reste, on ne peut méconnaître l’analogie de ces faits avec ce qui se passe dans la hernie étranglée. Celle-ci est en réalité, un cas particulier de l’occlusion intestinale par étranglement. À cet égard, Franz Kœnig ! s'exprime en ces termes : ÿ

€ J’étranglement interne cffre’ beaucoup d’analogies avec la hernie étranglée. Uvc anse intestinale privée de ses communications avec les partics supérieure et inférieure du tube intestinal subit des troubles de nutrition considérables, grâce à la compression plus ou moins complète des vaisseaux mésentériques au niveau de l’étran glement.Dans l’anse étranglée s'accumulent des gaz et du liquide. En même temps, les parois intestinales s’épaississent par stase veineuse. La séreuse prend une coloration rouge sale, bleuâtre, rouge foncé. La muqueuse se gonfle également, et devient le siège d’infiltrations hémorragiques et d’ulcérations. » |

À l'ouverture du sac d’une hernie étranglée, on voit s’écouler, en général, un liquide séro-sanguinolent. Nélaton mentionne ce cas comme une chose habituelle, Gosselin aussi. Tous les auteurs décrivent le contenu du sac comme de la sérosité jaunâtre ou sanguinolente. Quelquefois le sac ne contient aucun liquide, la hernie est dite sèche.

1 Koœwnig, Traité de pathol. chirurg.,t. IT, p. 301, Paris, 1889.