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révèle pas dans le voisinage de causes appréciables d’étranglement. Une certaine longueur d'intestin au-dessus de cet étranglement, est encore amenée à la plaie; elle ne présente rien de particulier, si ce n’est que son affaissement contraste avec la distension de la portion située au-dessous du sillon. Nous nous assurons que le “contenu intestinal circule parfaitement à travers le point rétréci, et pensant que la recherche du nœud diverticulaire, que nous supposions avoir produit l'étranglement, était plutôt du domaine de l'anatomie pathologique, que de la thérapeutique, nous refermons la cavité péritonéale.

Nous étions alors convaincu d’avoir sauvé notre malade. Quel ne fut pas notre étonnement de voir les accidents persister et déterminer (le 17 juin) la mort, sue un soulagement relatif, le jour qui suivit l'opération ? |

L’autopsie faite avec soin nous donna l'explication de notre échec. On trouva, en effet, au dessous du foie, dans l’arrièrecavité des épiploons, engagée à travers l’hiatus de Winslow, une grande partie de l'intestin grêle, près de 1",50, L’arrière-cavité contenait en outre, des matières fécales, et présentait les signes d’une violente péritonite. L’hiatus de Winslow offrait en haut une sorte de crête saillante, sur laquelle le bout inférieur était venu se sectionner, Le bout supérieur de l'intestin n’était pas sphacélé. La partie étranglée, qui avait été dégagée et vue pendant l'opération, ne put pas être retrouvée; il est probable qu’elle avait repris rapidement son calibre après sa libération.

Nous avons donc eu affaire à une lésion extrêmement rare, à une hernie de l’arrière-cavité des épiploons. Nous avions été assez heureux pendant l’opération pour dégager en le tirant le bout supérieur, mais il aurait fallu, pour guérir le malade, continuer à tirer jusqu’à ce que la totalité de l'intestin étranglé fût amenée au dehors. Si nous n'avons pas fait cette manœuvre, c’est que nous n’avions pas fait le diagnostic (comme cela est arrivé à d’autres chirurgiens), et aussi parce que, après avoir déroulé une certaine étendue d’intestin, nous ne voulions pas augmenter le danger de l’intervention, en la prolongeant outre mesure. Le en garde par un tel fait, nous agirions autrement à l'avenir.

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On connaît huit observations de hernies dans l’arrière-cavité des épiploons.

Dans aucun cas, le diagnostic ne fut posé. j

Chez notre malade, le liquide donnait de la submatité dans les parties déclives du ventre; sa constatation dans le cours d’une laparotomie pour une occlusion de cause indéterminée devra mettre le chirurgien en garde contre l’existence d’une hernie rétro-péritonéale. Ce liquide ressemble absolument, avons-nous dit, à celui qu'on trouve en faisant la kélotomie. Sa présence est-elle nécessaire, constante dans les cas analogues aux nôtres? Le nombre très restreint des observations ne permet pas d’être affirmatif, Elliot-Square aurait constaté à l’autopsie une légère péritonite avec une petite quantité de lymphe et de sérum sanguinolent autour de l'intestin.

Si l’étranglement causé par les bords de l’hiatus n’est pas extrémement serré, la prolongation de son action n’en détermine pas moins le sphacèle des tuniques intestinales (Majoli, Trèves), et comme chez notre malade, l’'épanchement stercoral dans l’arrièrecavité (Lyon médical, 1890.)

La deuxième observation n’ayant pas été rédigée, nous l'avons reconstituée avec les renseignements que M. Gangolphe et aussi M. Villard, interne des hôpitaux, ont eu l’obligeance de nous fournir.