OBSERVATION II

(Étranglement interne par diverticule. — Décembre 1890).

Homme d’une trentaine d’années ayant toujours joui d’une bonne santé, Jamais d'accidents du côté de l'intestin, Le mal a commencé trois jours ayant l'entrée à l’hôpital, d’une

DO

manière brusque, par des douleurs très vives dans l'abdomen. Aux coliques se sont ajoutés du ballonnement et des vomissements alimentaires, d’abord, puis bilieux, et devenus fécaloïdes. Quelques selles ont été provoquées par des lavements. Un peu de sang ayant été vu dans une selle, on a pensé à une invagination.

Au moment où M. Gangolphe a vu le malade, celui-ci était déjà dans un état grave. Le palper du ventre n'était pas très douloureux. La percussion dénotait de la submatité dans les fosses iliaques. S'appuyant sur ce signe, M. Gangoiphe porta le diagnostic d’occlusion par étranglement, et proposa au malade une intervention chirurgicale immédiate qui fut refusée ou tout au moins remise au lendemain.

Ce jour-là, l’état s'était considérablement aggravé. Le malade avait le pouls presque insensible, les extrémités froides, répondait à peine aux questions qu’on lui posait. La laparotomie fut alors pratiquée. À l'ouverture de l’abdomen, une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent s’écoula, et, à sa suite vinrent des anses intestinales trés congestionnées. On commença la recherche de l’étranglement. Mais, l’état du maladé, de plus en plus en plus alarmant, fit abandonner cette entreprise. On dut refermer le ventre. La mort survint quatre ou cinq heures après l'opération.

Autopsie. — La cavité abdominale ouverte, on ne trouva pas de péritonite. En suivant l intestin grêle météorisé, on arriva, avec les mêmes difficultés qu'au moment de l'opération, sur un diverticule qui naissait à 12 centimètres du cæcum. Ce diverticule se terminait par un long filament qui avait étranglé, en l’entourant, lé pédicule d’une anse voisine. Celle-ci était déjà, en partie, coupée, et les matières fécales commençaient à s'échapper par la rupture, Dans la cavité péritonéale, on trouva environ 500 grammes de sérosité Fangurnolente.

Nous n° avons pas à insister sur les particularités de la première observation, tenant à la nature de la lésion présentée par le malade. Il s'agissait d’une hernie dans l’hiatus de Winslow, rareté pathologique dont la science

possède huit autres cas. Le petit volume du ventre, le peu de tendance de l’intestin à s'échapper de l'abdomen, n’ont pas besoin de commentaires. Le fait intéressant, commun aux deux récits précédents, est lépanchement intra-péritonéal. Dans chaque cas, une certaine quantité de liquide hématique s’écoule au moment où l’on pénètre dans l’abdomen. Il n’y a pas de péritonite. Le péritoine est sain. Tout au plus est-il un peu congestionné sur l'intestin ; rien d’anormal sur le feuillet pariétal. La quantité de liquide épanché était suffisante pour déterminer de la matité à l'hypogastre et dans L:s fosses iliaques.

Comme on peut voir, par la lecture de l'observation I, M. Gangolphe avait eu lattention attirée par l’épanchement péritonéal. Dans la seconde observation, la submatité des parties déclives de l'abdomen lamena à diagnostiquer un étranglement interne, et par suite à intervenir. Dans les deux cas, on avait affaire à une constriction énergique de lintestin, par un mécanisme analogue. Ÿ aurait il réellemeit un rapport entre la production de l’épanchement séro-sanguin et l’étranglement par un lien quelconque? En d'autres termes, V’étranglement par brides de toute sorte, replis péritonéaux, diverticules, orifices accidentels ou non aurait-il un signe caractéristique ?

Les auteurs ne nous apprennent rien à cet égard. Jonnesco, dans son travail sur les herniesinternes, Albert, dans son traité récent de Chirurgie clinique (Paris, 1893), ne paraissent nullement s’être occupés de ce sujet. Toutefois, on trouve dans la thèse de Le Moyne (Paris, 1878, p. 39), un passage signalant, comme un fait exceptionnel, l’épanchement qui nous occupe :

RS y

« Pour terminer ce qui a trait aux signes objectifs fournis par l’abdomen, relevons un symptôme exceptionnel trouvé dans notre observation IT (étranglement de l’iléon par une bride), la matité prononcée rencontrée dans la fosse iliaque et le flanc droit. La nécropsie a montré qu’elle était en rapport avec la présence d’une hémorragie abondante. L'existence d’une exhalation sanguine dans la cavité du péritoine et dans l’anse étranglée est un fait presque constamment révélé par les autopsies, à la suite d’étranglement interne. M. Duchaussoy a, le premier, attiré l'attention sur sa fréquence, particulièrement dans les cas de constriction de l'intestin grèle par brides ou dans un orifice anormal.

Les observations I et Il nous ont montré, à l’examen nécroscopique, un épanchement séro-sanguin intra-intestinal formant une colonne liquide au-dessus de l’obstacle. Mais, 1l est exceptionnel que cette transsudation soit assez abondante pour donner lieu à une matité franche, ou, plus rarement encore, à une tumeur intra-abdominale. La stase sanguine, dans les capillaires, est la source principale de l’exhalation hémorragique. Dans le cas particulier de constriction par brides, ils’y joint une action toute mécanique de ces brides, capable, souvent, d’enta mer la paroi de l’intestin et de rompre des vaisseaux plus importants. »

Si l’on se reporte au travail de Duchaussoy sur l’étran glement interne *, on trouve deux observations relatant un épanchement hématique. La première, de Louis, décrit

4 Duchaussoy, Mémoire sur l'anatomie pathologique de l'étranglement interne, pages 306 et 359, 1859.

De) ve

un étranglement par bride, survenu chez une femme. L’intestin contenait, au niveau de l’anse étranglée, une grande quantité de liquide sanguin, rouge noir. L'autre, de Gurteron et Saussier est citée plus loin (v. obs. XIHT) ; elle a trait à une hernie du ligament large, et signale un -épanchement sanguin dans le péritoine, aussi bien que dans l'intestin.

Il paraît donc possible de rencontrer un épanchement hématique à la fois intra-et extra-intestinal, dans les cas d’étranglement. Pour nous éclairer dans l’étude de ce symptôme nouveau, nous avons parcouru toutes les observations d’étranglement interne que nous avons pu rencontrer dans la littérature médicale. Ces recherches ont fourni un certain nombre de cas où figure le symptôme étudié. Malheureusement dans la plupart des observations, Pon ne paraît pas avoir cherché si la sonorité existait dans tous les points de l’abdomen. Cela tient, peut-être, à la sensibilité de la paroi abdominale, souvent signalée, et qui peut avoir gêné les investigations. De même, on a souvent négligé de noter le contenu péritonéal ou intestinal.

Afin de tirer le meilleur parti des faits recueillis, nous les grouperons de la manière suivante :

Occlusions par brides ; Occlusions par diverticules ; Occlusions par orifices normaux ou anormaux.

Occlusions par Brides