Letulle, Anatomie pathologique

2. M. Piéry, la Tuberculose pulmonaire, Bibliothèque de la tuberculose 1910, O. Doin, éditeur. ;

été local ; il a été localement très destruclif, mais il a limité son action et pour cette raison le malade a pu en triompher. La caverne abondamment suppurante se i-ansforme en une caverne sèche, l'état général est peu touché etla symptomatologie physique, elle-même, se modifie assez profondément. Ce sont là des faits sur lesquels nous voulons insister dans les pages qui suivent. Nous perdrons un peu de vue le processus de sclérose, si intéressant par bien des points, pour nous intéresser davantage à la morphologie et aux dimensions des

cavernes.

Nous ne prétendons pas apporter de contribution à l'étude anatomique des cavernes tuberculeuses, si bien

tracée par les auteurs précilés. Da moins nous remar-

quons qu'au point de vue clinique et principalement en ce qui concerne les signes physiques, il y a surtout deux.

aspects différents susceptibles de nous intéresser : l’un,

où les cavernes sontrelativement petites, irrégulières,

communiquant les unes avec les autres, réalisant un

état spongieux, ou mieux aréolaire, et l’autre où l’on

est en présence d’une vaste cavilé plus régulière, du

volume d’une orange ou parfois du poing, sèche ou

humide, flanquée ou non dans son voisinage de caver-

nules accessoires. Cliniquement la séméiologie physique sera nettement différente et c’est ce que nou; croyons

pouvoir résumer dans le tableau suivant :

Caverne aréolaire

Percussion : sonorité plutôt diminuée (le liquide est facilement retenu dans les mailles).

Palpation : vibrations exagérées. e

Auscultation :- souffle cavitaire. Gargouillement.

Bronchophonie intense et diffuse; quoique fortement transmise, la voix semble lointaine.

Grande caverne

Sonorité exagérée.

Pot fêlé assez fréquent.

Vibrations exagérées.

Souffle amphorique.

Pas de gargouillement (parfois un peu de gargouillement dans la position couchée, disparaissant dans la position assise, ou léger gargouillement dans la forte inspiration qui suit la toux.

__ Parfois ébauche de succussion

hippocratique.

Pectoriloquie : la voix très

résonnante semble sortir

directement de la poitrine.

Cette distinction qui semblera peut-être trop tranchée, comporte en réalité des transitions et des intermédiaires. Il est facile de le concevoir au point de vue anatomique. Cliniquement l'interprétation des symptômes très facile aux deux extrèmes sera moins nettement formulée dans les cas intermédiaires. Encore le diagnostic de caverne est-il toujours manifeste en pareil cas, ils’agit simplement d’en reconnaitre le stade évolutif. En auscultant tel ou tel malade à plusieurs semaines ou à plusieurs mois d'intervalle on pourra saisir le passage de l’excavation aréolaire à la grande caverne ; parfois l’un des deux types domine le tableau clinique pendant presque toute l’évolution; enfin il n’est pas rare d'observer, chez le même malade, la coexistence des deux syndromes, l’un à droite, l'autre à gauche ; parfois du même côté, l’un en avant, l'autre en arrière. Les observations ci-jointes permettent de vérifier ces faits.

Ce sontsurtout les dimensions et la topographie de la

caverne qui règlent les signes d'auscultation. Que la

PRET ue FRE :

caverne soit sèche et cicatrisée, ou caséeuse et aboudamment suppurante, c'est d’un intérêt énorme au point de vue du pronostic, de l’état général, de l'abondance de l’expectoration; ce l’est un peu moins pour les symptômes propres à la cavité même. ; |

Piéry (1) indique très justement les signes des cavernes sèches : « [ls consistent essentiellement en un souffle amphorique, avec toux cavilaire où amphorique, quelques râles métalliques allant jusqu'au tintement métallique proprement dit. A la percussion, de la matité, de bruit de pot fêlé. A l'examen radioscopique, souvent un trou clair au milieu d’une zone sombre ».

Dans les grandes cavernes « humides » le contenu liquide s'accumule dans les parties déclives et ne gène pas assez le va et vient de l'air pour produire du gargouillement, On n'observe guère celui-ci qu'au cours des grandes inspirations qui suivent la toux; les symptôèmes seront avant tout amphoriques, métalliques, comme dans le cas précédent, comme dans un pneumothorax. 2 |

ILestbien évident aussi que les signes de voisinage sront différents dans l’un et l’autre cas. Si la grande caverne est le résultat d'une désintégration caséeuse rapide, on entendra, vers la partie moyenne du poumon ou à l’autre sommet, des râles cavernuleux ou un gargouillement qui ne laisseront pas de doute sur la nature

actuelle du processus tuberculeux.

1, Piéry, Loc. cit, p. 438.

se

Ce sont surtont ces cas que, dans le milieu hospitalier, nous avons été à même d'étudier. IL n'était pas sans intérêt cependant de rappeler plus haut les modalités anatomo-cliniques sur lesquelles ont insisté les auteurs ; ce sont là de précieux points de repère qui nousont permis de mieux comprendre ce que nous avons observé. |

De toute évidence, nous ne pouvions nous contenter. après auscultation, d'établir, d'après seulement nos impressions auditives, ce que nous pensions être la lésion sous-jacente, Il nous fallait un contrôle ; nous l’avous trouvé d'abord et natarellement dans l’autopsie, “en second lieu dans l’examen radiologique.

Celui-ci, radioscopie ou plutôt bonne radiographie, nous à semblé fournir des renseignements presque décisifs. Tel malade qui présente à l’auscultation un gargouillement des plus nets et chez qui le diagnostic de caverne ne peut faire aucun doute, n'offre pas toujours, lorsqu'on l’observe à l'écran, la zone claire que l'on s'attendrait à trouver. C’est qu’en effet, la perte de substance n’est pas assez homogène, la clarté des cavernules ‘est compensée par l’opacité du tissu pulmonaire infiltré et ce n'est que dans les cas favorables et sur les bonnes radiographies que l'on pourra apercevoir, {ranchant sur le fond obscur du poumon, quelques petites zones arrondies ou polycycliques de la grandeur d’une pièce de deux francs et un pew moins opaques que le

reste du poumon.

HS AE

Au contraire, s’il s'agit d’une grande caverne, l'examen radiologique montre une zone claire arrondie ou ovalaire dont les dimensions sont parfois considérables et qui ne laisse pas de doutes sur la réalité d’une perte de

substance à ce niveau.

Ainsi peut êtré complétée, d’après nous, la division que nous avons essayé d'établir. Il nous reste à insister sur un signe que nous avons eu particulièrement en vue au cours de ces recherches : la pectoriloquie. Absente dans les cavernules aréolaires, elle existe neltement dans les grandes cavernes. Il ne faut pas penser la trouver indifféremment dans tous les cas et de là viennent sans doute les discussions que nous avons énumérées plus haut.

La pecloriloquie n'existe guère qu'avec le souffle amphorique, dans une caverne sinon sèche du moins peuencombrée par le liquideet relativement superficielle. Nous conclusions confirment absolumentc:lles de Laënnec d'Hérard et Cornil, de Faisans. Rappelons que Laënnec indique comme conditions : la vacuité, l’augmentation de densité de la paroi, la communication large avec les bronches, la superficialité. D’après Hérard et Cornil : «Pour que la pectoriloquie se manisfeste certaines conditions sont nécessaires. Il faut que la caverne soit de capacité moyeine et que ses parois soient unies. denses, lisses ; il faut que la caverne soit vide et que l'air y puisse pénétrer librement et en grande quantité.

Enfin, ilest important que les parois thoraciques soient

FAN el

peu épaisses et que l’excavation soit superficiellement placée. Les conditions inverses empêchent la production du phénomène ou, du moins, lui enlèvent ce caractère de netteté qui lui donne sa valeur.

Pour Faisans «la pectoriloquie est des plus nettes lorsque la caverne est spacieuse et superficielle; mais dans les conditions inverses, la pectoriloquie devient confuse et cesse d'exister ».

On sait que ces cavernes volumineuses, à peu près sèches, sont parfois difficiles à distinguer de certains pneumothorax partiels. Dans ces cas, nous aflons voir que la pectoriloquie peut-être un signe différentiel de la

plus haute valeur.