ET DU PNEUMOTHORAX PARTIEL
1. Le diagnostic différentiel d’après les auteurs classiques : Grisolle, Jaccoud, Galliard, Bergé. -— IT. Revue personnelle des éléments de diagnostic ; diagnostic elinique et diagnostic radio logique. — HI. Deux difficultés 1° le pneumothorax interlobaiïre de Sabourin 2° la caverne « usée ».
A l'inverse de ce que lon pourrait penser a priori c'est là un diagnostic qui trouve souvent l’occasion d’être discuté. ( ne semble pas d’ailleurs queles auteurs classiques se soient attachés d’une façon parfaite à en établir les signes différentiels et de leur lecture on conserve une impression de vague et d'incertitude. Nous essaierons d'apporter ici quelques précisions en moutrant que dans nombre de cas le diagnostic peut être facile, pourquoi il est facile, et comment dans d’autres éventualités, le diagnostic clinique, plus délicat peutêtre, permet néanmoins de présumer d’une façon précise les lésions sous-jacentes.
Nous avons consullé avec soin la plupart des auteurs classiques sur cette question de diagnostic différentiel. Nous citerons ici les conclusions de Grisolle, de Jaccoud, de Galliard, de Bergé et celles plus récentes de Piéry.
ER, PS On les trouvera soit à l’article pneumothorax soit à l'article cavernes de leurs ouvrages.
Grisozce. — « Le souffle amphorique, le tintement métallique et la fluctuation hippocratique ne sont pas précisément pathognomoniques del’hydro-pneumothorax avec fistule pulmonaire puisqu'on les a également observés dans des cas où il n'existait que de vastes excavations dans le -poumon. Cependant ce dernier fait est tellement rare, tellement exceptionnel que l’existence d’un souffle amphorique bien caractérisé, d’un tintement métallique manifeste et à plus forte raison d'une fluctuation thoracique, doit donner la presque certitude qu'il existe un hydro-pneumolhorax consécutif à une perforation du poumon. D'ailleurs, dans les cas fort rares où ces phénomènés sont produits dans une excavation, celle-ci est presque toujours tuberculeuse ; les bruits morbides existent donc alors au sommet et sont circonscrits à un espace peu considérable ; ils sont aussi moins distincts, ne sont souvent que passagers el coïncident en général avec du gargouillement, avecune-voix et une toux caverneuses. Dans le pneunothorax, au contraire, le souffle amphorique etle tintement métallique retentissent dans une grande étendue et ont généralement leur maximum d'intensité à la partie moyenne et inférieure » (1).
Donc d’après Grisolle, les signes d'auscultalion ne
peuvent, par eux-mêmes, fournir que des signes de
4. Grisolle, Traité de Pathologie interne, 6° édition, 1855, L. IF, p. 365.
Heue RER grande probabilité, de presque certitude, dit-il ; il faudra surtout se baser sur le siège de ces symptômes. Si le maximum est au sommet et si les signes sont limités, il s’agit d'une caverne tubcrculeuse dont on trouve les autres signes ; si les symplômes sont plus étendus et si le maximumest à la partie moyenne du poumon il s’agit d'un pneumothorax. Il est facile d’objecter à Grisolle qu'un pneumothorax du sommet donne parfois des signes très limités et d'autre part une caverne volumineuse et à signes amphoriques ne comporte pas toujours du gargouillement. Les observations que nous publions plus loin en font foi. On voit que Grisolle ne
fournit aucun élément de diagnostic valable. +
Jaccoup. — « Les cavernes tuberculeuses à tympa-
nisme età bruit amphoriques sont d’un diagnostic plus
difficile, car si elles sont très considérables, elles -
peuvent présenter. même la succussion hippocratique (cas de Weber, de Winrich, de Jaccoud). On aura égard aux circonstances suivantes ; dans les cas de cavernes, le développement des phénomènes amphoriqués n’est
ni subit, ni douloureux: il n’a a pas de dyspnée. L'ampliation thoracique manque souvent; au contraire, il y à affaissement de la paroi. Les vibrations vocales sont conservées ou mêmes accrues. Les bruits amphoriques purs coïncident ou alternent avec de gros râles caverneux bien plus forts et plus nombreux que ceux du pneumothorax ; comme la caverne communique largement avec les bronches, le son tympanique
de percussion est modifié dans sa tonalité suivant que
