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dans toutes les cavernes, mais elle existe dans toutes celles susceptibles d’être confondues avec un paneumothorax partiel et c’est là vraiment ce qui fait son intérêt. Nous ne croyons pas que l’on ait précédemment attiré l'attention sur cet élément de diagnostic et nous pensons que les considérations un peu longues faites plus haut sur la valeur séméiologique de la pectoriloquie, ne sont pas une simple curiosité d’auscultation, mais donnent au symptôme une valeur diagnostique précise dans des circonstances où les meilleurs auteurs ne nous fournis sent que des textes un peu hésitants.

Enfin /a radioscopie où mieux encore une radiographie vont être d'une grande utilité. La caverne présente presque toujours un contour arrondi ou ovalaire et demeure à une certaine distance, parfois légère, mais toujours réelle, de la paroi thoracique. Le pnemothorax est au contraire immédiatement accolé à cette paroi et son contour est rarement circulaire. On peut remarquer, de plus, deux signes vraiment intéressants; s’il s'agit d’une caverne pulmonaire, la zone claire est entourée d’un bord sombre de tissu pulmonaire condensé et:

d'autre part la zone claire, au lieu de présenter une teinte uniforme, offre quelques légères opacités inhérentes aux irrégularités de la paroi cavilaire, Au contraire, dans un paeumothorax partiel, le poumon qui limite l’'épanchement gazeux ne forme pas de coque sombre et la zone claire est tout à fait homogène. Tels sont, à notre avis, les éléments du diagnostic. Nous

pouvons les résumer dans le tableau suivant :

ei

Grande caverne | Pneumothorax partiel

Inspection : Rétraction thora- Voussure parfois.

CIQUe 2

Percussion : Renseignements Sonorité exagérée. variables. (Pot fêlé, tympanisme, malité.) Percussion è = douloureuse. :

Palpation : Conservation ou Percussion peu ou non douexagération des vibrations loureuse. Abolition des vivocales. brations vocales.

Auscultation : Signes amphoro- Signes amphoro-métalliques métalliques avec quelquefois avec bruit de succussion bruit de succussion. Pecto- plus fréquent.Pas de pectoriloquie -riloquie.

Radiologie : Zone claire arron— Zone claire à contour variable die. Fond pas absolument et à fond homogène.

homogène et à contour som—. |:

bre. $ E

En résumé, au point de vue clinique, deux éléments

surtout nous ont paru importants : l’état des vibrations,

etl’auscultation de la voix. Il n’est nilong ni difficile de

rechercher leur état.

Il nous reste maintenant à dire qu'il y a des excep-

tions aux règles que nous venons de poser : ces exceptions sont extrêémémént logiques et loin d’infirmer les données précédentes, on peut dire qu’elles les vérifient.

Deux éventualités sont susceptibles de se présenter : où bien un pneumothorax partiel revêt la symptomatologie que nous venons d'attribuer aux cavernes ou bien une caverne présente les symptômes que nous avons considérés comme caractéristiques du pneumothorax .

Nous allons les envisager successivement. Dans le premier cas, il s’agit d’un pneumothorax interlobaire, c'est-à-dire d’un pneumothorax profondément situé,

e Se.

édhe de dr) En

nullement en contact avec la paroi Lhoracique, séparé de celle-e1 par une épaisseur variable de parenchyme pulmonaire : cet étatest réalisé par une pleurésie interlobaire évacuée par vomique.Tantôt il s’agit d'une pleurésie métapneumonique, tantôt d'une pleurésie tuber- : culeuse purulente, variété bien d'écrite par M. Sabourin. La thèse de Durbin (1) contient d'intéressantes indications à cet égard. Nous eu extrayons ce passage dont la première partie se rapporte au diagnoslic général du pneumothorax partiel et la seconde au preumothorax interlobaire. « Le pneumothorax supérieur ne devra pas ètre confondu avec une caverne spacieuse qui peut fournir une sonorité exagérée, du souffle amphorique, du lintemenñt métallique et parfois mème du bruit de succussion. La caverne se caraclérisera par la dépression de la paroi, la variation de la tonalité 0 du son de percussion qui monte lorsque le malade ouvre la bouche (signe de Wintrich ou lorsqu'il inspire (signe de Friedreich) et enfin par l’exagération des : vibrations vocales. Le pneumothorax présente une voussure ceirconscrile, l'absence absolue du signe de Friedreich ou de Wintrich, l'abolition ou tout au moins la diminution des vibrations vocales.

» Cest encore la grande caverne pulmonaire que peut simuler le pneumothorax interlobaire. La caverne, comme nous venons de le voir quelques lignes plus

haut, peut présenter des caractères insolites qu'elle

4. Durbin, les Preumothorax partiels et en particulier le pneumothorax interlobaire. Thèse de Paris, 4907-1908.

2e ui partage avec l'épanchement gazeux scissural; comme celui-ci, elle peut se vider par vomique ; de plus, la disparition des vibrations locales, propres au pneumothorax. est souvent d'une appréciation difficile, particulièrement quand il s’agit d'un épanchement profond peu étendu chez un sujet affaibli dont le larynx est trop lésé pour que la résonnan£e de la voix puisse être perçue par le médecin. Pour être difficile, le diagnostic différentiel n’en est pas moins possible.

» L'étude de l'évolutiou des symptômes, un examen minutieux pourront, sinon toujours, du moins dans quelques cas, donner la solution du problème, |

» Jamais. dans l’évolution d’une caverne, on ne rencontre un point de côté violent, parfois double, avec dyspnée, frissons, etc. » (1).

Les vibrations vocales sont conservées dans le pneumothorax interlobaire ét nous publions plus loin une observation de M. Sabourin dans laquelle le fait est nettement relaté (V. obs. XXXT).

Y a-t-il pectoriloquie ? Nous l'avons constaté une fois dans une pleurésie interlobaire métapneumonique après évacuation du pus par vomique ; mais nous n'avons pas trouvé d'indication dans les auteurs à cet égard.

Ce qui permettra donc, avant tout, de faire le diagnostic de pneumothorax interlobaire, c'est, en premier

lieu, l'existence d'une vo mique ; celle-ci est la signature

1. Nous contestons ce dernier point comme élément de diagnostic * différentiel; ces symptômes manquent souvent dans le pneumothorax partiel; ils peuvent se rencontrer chez les cavitaires.

* nd

d’une pleurésie enkystée et ce diagnostic fait celui de pneumothorax, s'impose. De plus, le siège des lésions vérilie ce diagnostic au cas où la vomique a été fractionnée et est passée inaperçue. Le fait que les signes d’auscultation sont « suspendus » entre deux zones normales, la constatation à la radioscopie d’une.zone sombre entre deux zones claires, à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du poumon, impose l’idée d'un empyème interlobaire où dans le cas parliculier d’un pyo-pneumothorax représenté sur l’écran par une coque sombre avec une zone opaque à la partie inférieure et claire à la partie superieure. A la vérité, ce diagnostic pourra être plus délicat s’il s'agit d'une pleurésie interlobaire tuberculeuse survenant chez un phtisique avancé et l'existence d’une vomique vraie doit en pareil cas être soigneusement notée.

En dernier lieu nous devonsinsister sur un syndrome spécial capable de prêter à bien des confusions s’il n’est pas individualisé avec soin.

ILest en efiet des cavernes susceplibles de réaliser une symptomatologie de pneumothorax, mais alors que les autcurs classiques admeltent l'impossibilité du diagnostic différentiel dans ces cas « obscurs », nous croyons pouvoir donner la raison de ces anomalies cliniques el soupconner la lésion sous-jacente.

Nous rappelons qu'avant tout, les éléments de diag-

nostic entre un pneumothorax partiel et une caverne

LE 5Q FER “ — du sommetsont, dans ce dernier eas, la conservalion ou l'exagération des vibrations vocales el la pectoriloquie alorsque dans le pneumothorax ces symptômes font défaut. Mais vibrations et pectoriloquie ne sont transmises que grâce à l'existence d’une languette pulmonaire, qui forme la paroi de la caverne et sépare la cavité de la paroi thoracique ; les alvéoles. pulmonaires le parenchyme qui restent conduisent les vibrations vocales, tactiles et auditives, alors que dans le pneumothorax, la collection gazeuse étant immédiatement sous la paroi thoracique, les bruits vocaux qui parfois s y renforcent ou changent de timbre ne se transmettent pas malgré tout avec précision. Mais il est facile de concevoir que lors d’une évolution cavitaire, l'usure pariétale pourra faire de constants progrès ; les dimensions de la caverne augmentent de plus en plus : le pont de parenchyme pulmonaire qui $Sépare la caverne de Ia cavité pleurale s’amincit jusqu’à s’user complètement et à disparaitre. Qu'advient-il en pareil cas? Y a-t-il pneumothorax partiel à la suite de cette perforation pulmonaire ? En règle générale on peut affirmer que non, car autour de poumon, il s'est constitué des adhérences pleurales plus ou moins solides, mais suffisantes pour empêcher l'expansion de l'air ; de telle sorte que lorsqu'une des parois d’une caverne se trouve complètement usée,

elle est en contact avec un feuillet pleural symphysé qui

s’use parfois lui-même et la cavité gazeuse est immédia-.

tement en contact avec la paroi thoracique. Est-ce là

encore une caverne ou cela doit-il prendre le nom de

AT ee pneumothorax ? A notre avis, c’est encore une caverne. En effetles deux feuillets pleuraux préalablement sondés ne- permettent pas d’épanchement dans leur interstice et si l’on fait le tour de ‘la paroï cavitaire, c’est du poumon que l'on trouvé sur la plus grande étendue, alors que la plèvre n'existe qu’au niveau de la paroi thoracique. Mais si c'est là une caverne, il faut avouer que la symptomatologie est vraiment très spéciale puisque nous ne constatons ni vibrations, ni pectoriloquie,

Nous trouvons une fois de plus une preuve de la SAgAcité de Laënnec qui touten décrivant la pectoriloquie, indiquait dans quelles circonstances elle pouvait manquerel spécialement : « Quand une excavation vient à s’ouvrir dans la plèvre et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court ».

Les observations que nous rapportons à cet égard sont lrès instructives. Nous regreltons de ne pouvoir en fournir de plus nombreuses, mais nous pensons que le contrôle en est facile. Aïnsi les propositions que nous avançons deviendront indiscutables lorsque quelques faits plus nombreux viendront les appuyer. -

Dans l’observation n° XXVII il s’agit d’une femme chez laquelle toute l’histoire clinique était en faveur d’une tuberculose avancée. Les signes physiques ont fait porter le diagnostic de pneumothorax. A l'aulopsie, on trouva une caverne pulmonaire usée comme nous Pavons exposé plus haut.

L'observation n° XX VIIT est plus intéressante encore. Ici nous avons assisté à la modification des symptômes

Une première fois nous avons constaté des signes de