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Quant à la libération de la masse ganglionnaire, elle com-

porte évidemment des éventualités et des difficultés qui se:

subordonnent à l’importance des groupes atteints, à leur propagation, surtout vers la chaîne sous-maxillaire, et, avant tout, à l'existence d'une péri-adénite. Celle-ci, en fixant le paquet ganglionnaire très étroitement à la gaine des vaisseaux et aux parties molles du cou, crée des inégalités opératoires qu'il est très difficile d'apprécier à l’avance; de plus, le ramollissement caséeux, la fonte purulente étendue des ganglions sur lesquels il est très fréquent qu’on se méprenne, sont aussi des incommodités à l'intervention; malgré tous les soins que l’on prend, il arrive que la poche purulente ganglionnaire s'ouvre, répande le contenu caséo-purulent sur la plaie cpératoire et rende ainsi malaisée la dissection intégrale des ganglions ainsi modifiés. C'est pourquoi une règle essentielle consiste à se tenir. très près de la face externe des groupes ganglionnaires atteints. C'est surtout à coups de ciseaux courbes à pointe mousse, instrument commode pour ce travail, conduits presque tangentiellement à la surface, que l’on doit peu à peu dégager les masses ganglionnaires, en prenant soin de forcipresser préventivement tous les petits vaisseaux qui apparaissent tendus à la surface de la masse, Un aide, chargé de l’hémostase, éponge le foyer avec attention, chaque coup de ciseaux étant précédé d’un coup d’éponge. Dans quelques cas, on réussit à accélérer le travail d’un coup d'index, qui luxe, dans la profondeur, un ganglion aberrant. Quand, au lieu de se trouver en zone d’adhérences, on arrive à des parties libres où l'atmosphère périganglionnaire est normalement saine, une bonne manœuvre consiste, pendant que la main gauche, empoignant les pinces à abaissement, relève en haut la masse ganglionnaire et le sterno-mastoïdien, à décoller avec l’index, coiffé

d’une compresse, les tractus cellulaires qui unissent plus ou moins lâchement Îla masse ganglionnaire aux parties profondes.

Pendant tout ce travail on n'a jamais perdu de vue la jugulaire interne; c’est là le repère majeur et, à [a condition d’assurer une excellente hémostase, qui permet d'y voir clair, à la condition aussi de bien surveiller cette action capitale de la pointe des ciseaux qui travaillent tangentiellement à la masse, contre la masse elle-même, plutôt que dans les parties voisines, on arrive, par une expérience progressive de cette technique difficile, à sortir d'affaire des cas les plus malaisés, les plus fixés en apparence, sans porter atteinte à la jugulaire interne.

La ménager,.ce n’est point seulement esquiver une suture latérale, ou une excision de la jugulaire qui, sans être dangereuses, doivent être évitées; c’est surtout se garantir contre toute lésion du grand paquet vasceulo-nerveux et c’est garder à l'intervention son bel aspect d’opération clairvoyante, nette, anatoniquement réglée, qui doit être l'objectif du chirurgien quand il aborde de pareilles opérations. Si cette hémostase rigoureuse n’est point assurée, les espaces cellulaires du cou s’infiltrent de sang, l’opération perd de sa clarté et les suites opératoires sont d’une moindre simplicité.

Et l'on arrive aussi à la partie haute de la région caroti-. dienne : c’est iei que le travail de dissection mérite une particulière surveillance. Il faut marcher immédiatement sur deux repères, qui dirigent bien cette dissertion: l’un est le groupe des veines, si bien décrites par Farabeuf, et qui est constitué par le confluent des veines thyroïdiennes, linguale et faciale: sans que la lésion de ce grand affluent veineux soit un dommage sérieux, il est préférable néanmoins de l’éviter, d’autant que très souvent c'est au niveau