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Sous ce tricot, on aura soin, avec de l'ouate ordinaire, de rembourrer les points osseux en saillie comme les condyles fémoraux, les crêtesiliaques, la région sacrovertébrale : de plus, au niveau de l’abdomen,on placera un assez fort tampon d'ouate enveloppé dans une compresse, afin d’en faciliter l’extraction lorsque l'appareil sera complètement sec. Ce tampon a pour but de permettre les mouvements d'expansion de la paroi abdominale, mouvement dus aux fonctions respiratoire et digestive.

Ces précautions préliminaires, destinées à éviter au malade le contact direct du plâtre étant prises, on place le sujet de façon telle que son tronc, son bassin et sa cuisse soient, chacun à part et réciproquement les uns par rapport aux autres, en bonne position. On obtient ce résultat grâce à divers appareils ou artifices variables avec les différents auteurs et dont la description ne rentre pas dans le cadre de notre travail.

On commence alors l’enroulement des bandes de la même façon qu'on fait un spica ordinaire de la hanche, en ayant bien soin de procéder d’une façon régulière, c'est-à-dire en faisant attention de toujours bien disposer les tours de bandes sur toute la hauteur que l’on veut donner au plâtre. Si l’on s’attardait sur un point, puis sur un autre, il arriverait que l’on obtiendrait un appareil composé d’une série de cylindres réunis les uns aux autres d’une facon plus ou moins parfaite (on comprend facilement qu'un appareil ainsi construit manquerait d'homogénéité et présenterait de multiples points faibles).

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Il est bon, lorsqu'on a atteint environ la moitié de l'épaisseur que l’on juge convenable de donner à l’aäppareil, de placer sur la face antéro-externe une attelle de renforcement, s'étendant depuis le bord supérieur de l’appareil jusqu’au tiers inférieur de la cuisse. Cette attelle peut.être faite en différentes substances : on a employé des planchettes de bois, des lamelles de fer pleines ou trouées, des bandes de treillage fin. Nous employons couramment une bande de tarlatane large de trois doigts et formée de douze épaisseurs superposées que l’on trempe dans le plâtre. Après avoir appliqué cette lame de renforcement, on termine l’enroulement en ayant soin de garnir les bords de l’attelle de bouillie plâtrée pour éviter les espaces morts qui ne manqueraient pas de se produire sans cette petite précaution (1).

Telles sont les grandes lignes de la confection d'un appareil à l’aide de bandes plâtrées.

Voilà l’appareilschématique, mais autour de ce thème général que de variantes !

Outre quelques détails dans la confection même de l'appareil, détails que nous négligerons, nous avons déjà vu qu'il existait plusieurs points importants à discuter, plusieurs questions capitales à résoudre au moment

même de l’application ; ces questions que nous avons

1. On peut suppléer à cette attelle en faisant des renversés à la volée au cours de l’enroulement des bandes, mais cette technique est assez délicate et nécessite un tour de main un peu difficile à acquérir.

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déjà énumérées au cours de ce chapitre et dont les plus importantes nous paraissent être le capitonnage du malade, la direction à donner au membre, la longueur que doit atteindre l'appareil, nous arrèteront seules. Car il nous semble que la solution de ces problèmes ne peut plus être confiée au tour de main d’un artisan — qui est souvent même presque un artiste — en plâtre, mais qu’il est nécessaire qu’elle soit le résultat de la réflexion du chirurgien lui-même.

Pour les étudier, prenons-les donc successivement dans l’ordre où elles se présentent à résoudre au cours

de la construction d’un appareil.

Tout d’abord faut-il capitonner le malade ?

Nous répondrons à cette question en donnant un aperçu de la technique de Lorenz : ce chirurgien se sert de bandes d’ouate de 15 centimètres environ de hauteur qu’il enroule soigneusement de façon que chaque tour recouvre la moitié du tour supérieur. Au niveau du bassin, il dispose ces bandes en huit de chiffre autour des épines iliaques et répète également cette manœuvre autour du genou et des fausses côtes. Il s’arrange de façon qu'il y ait partout deux épaisseurs d’ouate sauf au niveau des épines iliaques où il place quatre épaisseurs. Puis il fixe le tout par des tours de bandes de calicot très serrées et commence seulement alors l’enroulement des bandes plâtrées.

Le soin, la minutie même avec laqueile un homme ayant l’expérience de Lorenz, s'applique au matelassage

de son malade, est à notre avis un jugement sans appel,

D N une affirmation sans réplique en faveur de la protection très soignée de la peau du malade. Nous rejetons done complètement la façon de faire de ceux qui se contentent, même au niveau des saillies osseuses, de la protection le plus souvent illusoire d’un léger maillot collant.

Cette question qui paraît secondaire mérite cependant de retenir quelques instants l’attention : le frottement du plâtre au niveau des parties osseuses entraîne peu à peu l’excoriation de la peau du malade. Ces excoriations

qui se révèlent le plus. souvent par une odeur infecte, mais qui aussi, et ce ne sont pas les cas les moins ennuyeux, passent quelquefois inaperçues pendant un temps assez long, ces excoriations peuvent amener une série de complications pouvant aller depuis la simple plaie, laissant derrière elle une cicatrice indélébile, jusqu’à la septicémie généralisée, pouvant amener la mort. Dans tous les cas elles nécessitent la confection d’un nouvel appareil ; parfois même il est indispensable de surseoir pendant quelques jours à l’établissement du nouveau plâtre, ce qui entraîne une suspension de

traitement toujours préjudiciable au malade.

Le deuxième problème qui se présente consiste à définir la position à donner au membre. Faut-il placer la cuisse en position directe ou faut-il la placer en abduction ? Quel degré d’abduction faut-il lui donner ?

La meilleure solution apportée à ce second problème semble être celle indiquée par le professeur Kirmisson : L’éminent orthopédiste français conclut qu’il faut pla-

= cer le membre en abduction de 25° à 30° et cela pour deux raisons : d’abord, parce qu’en fait de coxalgie, le grand ennemi est l’adduction, que le professeur Kirmisson désigne sous le nom d’inversion:'« C’est, dit-il, la source de tous les maux (1). » Ensuite parce qu’en cas d’ulcération compressive, l’abduction agira comme elle agit dans le traitement de la luxation congénitale, en enfonçant la tète fémorale dans la cavité cotyloïde et en s’opposant ainsi dans une certaine mesure à la subluxation.

Faut-il placer la cuisse en flexion ou en extension ?

Nous croyons qu’il n’y a jamais eu de partisans de la

flexion. Restent seuls en présence les partisans de la

rectitude absolue du membre ou de l’extension. Il est bon de placer le membre en hyperextension très légère, car le membre coxalgique a une tendance à la flexion

qu’on ne saurait trop s’efforcer de combattre.

Le troisième point en litige est le suivant : Jusqu'à quel niveau en haut et en bas doit s'étendre l’appareil

plâtré ?

Etudions tout d’abord la question en ce quiconcerne la limite supérieure du plâtre. En prenant le tronc, le chirurgien a un but : prendre un point d'appui pour immobiliser la cuisse; par conséquent il est de toute nécessité d’immobiliser absolument le tronc lui-même. Il serait en effet illusoire de faire autour du tronc une

ceinture plâtrée qui n’emprisonnerait pas complètement

1. Kirmisson (Pédiatrie pratique, Lille, 1910, n° 5), Madelaine 4

CUSQ

ce tronc, qui ne l’envelopperait pas étroitement: le point d’appui serait mobile et par conséquent inutile. La cuisse, il est vrai, resterait bien immobile, par rapport à cette ceinture, mais des mouvements se produiraient néanmoins dans l'articulation malade. Ces mouvements,si peu étendus qu'ils soient, existeraient cependant et s’opposeraient à l’ankylose qui est le but recherché (1).

Il faut donc emprisonner étroitement le tronc et pour cela, il faut monter jusqu'aux fausses côtes; de la sorte, le tronc ne peut faire aucun mouvement de flexion ni d'extension pas plus que d’inclinaison latérale. D’autre part,en moulant étroitement la saillie des crètes iliaques au moment du séchage du plâtre, on obviera aux mouvements de torsion latérale.

On peut donc espérer avoir ainsi un point d'appui solide qui servira à maintenir le membre inférieur.

Jusqu'où, d’autre part, faut-il enfermer ce membre inférieur pour le maintenir d’une façon absolue.

Les avis sont ici beaucoup plus partagés : M. Kirmisson ne parle, dans le Bulletin de la Société de chirurgie (2), que d’un appareil embrassant la cuisse etle bassin, mais nous savons que le plus souvyentil fait descendre ses plätres jusqu'au tiers inférieur de la jambe. M. Calot prend mème le pied du malade dans une sorte d’étrier.

En opposition avec eux, nous voyons MM. Lorenz (3)

1. Ollier. Revue de chirurgie, 1881. « Le but de l'immobilisation, c’est l’ankylose, »

2. Kirmisson, Bulletin de la Société de chirurgie, 1897, p. 395.