Calot. Orthopédie indispensable, p

ren

pareil de choix pour les enfants de l'hôpital ou de la classe ouvrière, chez lesquels le but est de guérir rapidement et définitivement sans trop se préoccuper des mouvements. »

Si cette phrase contient l'éloge du grand appareil plàtré, elle contient en mème temps un des plus gros reproches qu'on puisse lui faire : qui dit appareil plätré dit ankylose certaine. Que l’ankylose en bonne position

soit un mode très acceptable de guérison, nous sommes tout prêts à l’admettre. Que la recherche de ce mode de terminaison soit presque obligatoire dans une certaine classe de la société, peut-être. Mais il n’en reste pas moins vrai que le chirurgien, en plâtrant son malade, le voue fatalement à l’ankylose et c’est là Le gros point d’infériorité de l’immobilisation plâtrée sur l’extension continue avec laquelle on peut toujours espérer rendre au malade une hanche mobile. C’est la perspective de cette ankylose forcée, qui doit être l’aiguillon poussant le chirurgien vers la recherche d’un traitement autre, quel qu'il soit, mais donnant au malade, en même temps que des chances égales de guérison complète, quelque espoir de récupérer au moins des mouvements suffisants pour mèéner ensuite une vie normale, (1).

En serrant de plus près la critique de la méthode immobilisatrice passive, on peut même se demander si celte méthode existe réellement, si l’ëmmobilisation

1. Sur les inconvénients de l’ankylose, même en excellente. position, voir l’article de Coudray déjà cité.

QT GR

absolue, sa raison d’être, son but, son critérium et sa justification, peut être obtenue même par les appareils les plus parfaits, les plâtres les plus étroits. Judson, le chirurgien de New-York’s hospital écrit dans la Revue d’orthopédie en 1890 (1) :

« L’immobilisation absolue, en chirurgie, n'existe qu’en imagination. La sensibilité de la peau, le glissement du tissu cellulaire, les coussinets de muscles et de graisse empêchent l’action parfaite des attelles qui doivent produire l’immobilisation quelle que soit l’habileté avec laquelle elles sont appliquées, même s'il s'agit du genou avec son articulation ginglymoidale et ses longs leviers osseux s'étendant au-dessus et au-dessous. Que dirons-nous alors de la tête fémorale et du cotyle, dont la disposition naturelle ressemble à celle des parties d’un bilboquet et qui sont enveloppées d’une épaisse couche de parties molles sans levier d'aucune sorte audessus de la ligne d'articulation. » :

Ce que M. Judson dit des attelles destinées à immobiliser la hanche, MM. Campenon et Calot semblent le penser au sujet des plâtres, M. Campenon dans son étude déjà citée du genu recurvatum et M. Calot dans son livre : L’Orthopédie indispensable.

M. Campenon dit (2): « Le quadriceps fémoral, au contraire, quels que soient les moyens employés pour

assurer l’immobilité du membre inférieur et même du

1. Judson. Revue d’orthopédie 1890, n° 2, p. 136. 2, Campenon. Association française de chirurgie, Procèsverbal, p. 152, année 1895.

St S

tronc, se contracte encore en maintes occasions par suite de mouvements synergiques. »

Et M. Calot déclare (1): « Dans les coxalgies plus avancées vous direz qu'avec la marche ou plutôt malgré la marche, on finira presque toujours par guérir. C'est vrai, mais en y mettant beaucoup plus de temps et en laissant la jambe beaucoup plus raccourcie parce qu'avec la pesée du tronc sur les extrémités osseuses ramollies pesée qu'aucun appareil ne supprime en fait et avec les secousses de la marche, les lésions progresseront davantage et laisseront une usure et une perte de substance de la tête et du cotyle plus notable que si l'enfant ne marchait pas. »

En méditant ces trois opinions, et surtout en examinant de près une articulation malade mise dans le plàtre, on en vient à conclure que l’immobilisation par le plâtre est plus apparente que réelle.

Afin d'étudier facilement si un appareil rigide, quelque bien fait qu’il soit, donne une immobilisation absolue, nous ferons deux hypothèses.

Tout d’abord nous supposerons Ja cuisse parfaitement moulée, exactement circonscrite par une gaine plâtrée de sorte qu’elle soit dans l’impossibilité absolue de faire aucun mouvement provoqué, volontaire, ou inconscient,pas même de contractions musculaires. Nous étudierons alors quelles seraient les conditions nécessaires pour obtenir une fixation absolue du tronc.

Nous répéterons ensuite la même hypothèse en pre-

nant cette fois un tronc immobilisé idéalement et nous

1, Calot, Orthopédie indispensable, p. 179.

LU'HEN Le verrons quel degré de fixité on peut arriver à donner

à la cuisse.

PREMIÈRE HYPOTHÈSE. — La cuisse est immobilisée d'une façon absolue, peut-on fixer le tronc ?

Nous avons déjà examiné quels étaient les procédés par lesquels les chirurgiens cherchaient à parer aux mouvements du tronc. Ces procédés se ramènent à faire un appareil montant haut et à mouler les crêtes iliaques au moment où sèche le plâtre.

Cela serait évidemment parfait s'il s'agissait d’un corset étroitement serré et appliqué directement sur la peau. Or, on ne peut construire un tel appareil.

A supposer même qu’on puisse, sans dommage pour les tégumenis, appliquer assez étroitement les bandes plâtrées — nous avons étudié plus haut la question de la protection de la peau — à supposer même, disonsnous, qu’une pareille technique soit supportée par le patient, l'appareil ainsi conçu reste néanmoins impraticable, car 1l faut nécessairement tenir compte des mouvements dus à la respiration et des nécessités inhérentes aux phénomènes de la digestion. Il y aura donc forcément, pour ces deux raisons, impossibilité de mouler absolument le tronc : il y aura du jeu sous le corset. Or, s’il y a du jeu, si léger soit-il, nous pouvons être certain que notre malade, prisonnier en somme et ayant acquis la mentalité du prisonnier, saura plus ou moins vite, non seulement le découvrir, mais encore l'utiliser.

Sans doute, les mouvements seront peu étendus, mais

ils existeront néanmoins. Or nous avons admis qu'il s’agissait d’anappareil étroitement serré, placé sur un tronc enl'èrement nu, tel en un mot qu’il n'existe pas un chirurgien assez peu soucieux du bien-être et de la santé de son malade pour en construire jamais un semblable ! On imagine donc facilement que sous l’appareil pratique, lorsque le malade sera garanti par une couche d’ouate, lorsque l’appareil sera ajusté mais sans étrangler le tronc, on imagine facilement, disons-nous, que sous un appareilraisonnablement établi, ces mouvements

s’amplifieront nécessairement et qu’ils deviendront réellement appréciables.

DEUXIÈME HYPOTHÈSE. — Le tronc est moulé idéalement dans un corset plâtré,la fixité absolue de la cuisse est-elle possible ? ;

De prime abord, le problème paraît plus simple, sa solution plus aisée. Nous n’avons plusici à emprisonner un corps doué de mouvements d'expansion et de rétraction, comme au niveau du tronc. Il semble donc qu’il suffira de faire un moulage suffisamment soigné du membre pour l’immobiser totalement. Sans doute, mais là plus qu’au tronc peut-être, il est nécessaire pour pouvoir pratiquer un enroulement serré des bandes de plâtre, de faire un capitonnage soigné du membre entier. Les masses d’ouate considérables qu’on emploie dans le moindre pansement compressif d’un membre en sont la preuve.

Mais admettons pour un instant que le modelage

direct et étroit du membre inférieur soit possible sans

* ST, AREAS

entraîner de troubles cireulatoires ou nerveux, et mettons-nous un instant en présence de la situation suivante : un membre inférieur idéalementimmobile dans un appareil plâtré. Pour ce faire et pour lutter contre le contracture musculaire, le chirurgien aura eu bien soin de placer ses pouces juste au-dessus des condyles fémoraux afin de déprimer le plâtre et d'éviter ainsi l’ascension du fémur qui ne manquerait pas de se produire sous l'influence de cette contracture, ascension qui entraînerait l’ulcération compressive et plus tard la subluxation. Or une telle manœuvre faite dans ces conditions,car par hypothèse nous n’avons pas d’ouate sur les saillies osseuses, une telle manœuvre aura pour conséquencecertaine une ulcération à ce niveau non pas toujours immédiatement, mais quelquefois tardivement, progressivement à mesure que la contracture appliquera plus fortementles condy!es contre la paroi de l’appareil. Dans la pratique, le genou sera garni d'’ouate-Lorenz en mettant quatre épaisseurs. Dans ces conditions, malgré les dépressions faites par les pouces, les condyles glisseront certainement et l’ascension du fémur pourra se faire. Nous disons : les condylesglisseront certainement,et pour s’en rendre compte il suffit de regarder quel relief peu accusé correspond sur la face interne du plâtre à l’empreinte même très profonde des pouces.

Dans tous les cas un appareil qui serait parfait au moment de son application, ne saurait maintenir long= temps la hanche immobile. C’est qu’en effet au niveau de la cuisse, on se trouve en présence d’un obstacle

qu'il est impossible de combattre sur-le-champ : la fonte

rapide des muscles sous le plâtre. Au bout de quelques semaines, de quelques jours parfois, l’appareil'est trop grand, le membreflotte àl’intérieur, la cuisse n’est plus maintenue.

Pour ces différentes raisons, nous pouvons donc affirmer que, si l’immobilité absolue de l'articulation coxo-fémorale n’est pas totalement impossible à réaliser pratiquement, elle n’est en tous cas obtenue que d’une façon exceptionnelle et par l'effet d’un tel concours de circonstances qu’on peut la considérer comme n'étant que le fruit d’un heureux hasard.

On objectera que les mouvements effectués sous le plâtre, déjà faibles par eux-mêmes, n'auront plus au niveau de l’articulation qu’une répercussion tellement légère qu’on peut les considérer comme presque négligeables. Nous répondrons que même en supposant ces légers mouvements réellement supprimés, néanmoins, Pappareil plâtré n’est pas immobilisateur.

Au niveau d’une hanche coxalgique il n'existe pas que ces mouvements. À côté des mouvements voulus, dont la suppression s’appelle l’immobilité, qui s'obtient par l’immobilisation, existe une série de mouvements difficiles à définir qui sont le résultat des phénomènes pathologiques.On peut en effet concevoir que par suite du travail de nécrose qui se fait du côté des os, le rapport des surfaces en contact est modifié. Ce sont ces modifications qui entraînent l'apparition de mouvements lents et progressifs, très différenis des mouvements rapides et instantanés dus aux contractions musculaires.

Le mouvement d’ascension du fémur qui amène la sub-

LH

luxation et la luxation pathologique peut ainsi ce concevoir malgré une immobilité articulaire parfaite. Lors donc que les défenseurs de l’immobilisation absolue viendront dire qu’ils suppriment absolument tout mouvement, ils ne pourraient désigner ainsi que les mouvements volontaires, car ils ne sauraient agir sur ces mouvements d'origine pathologique. Ceux-ci sont dus en effet à la fois à l’ulcération et la persistance de la contracture musculaire, contre laquelle le plâtre seul

ne saurait agir, malgré l’habileté avec laquelle il aura

été exécuté.

Il nous reste maintenant quelques mots à dire des autres appareils : nous nous contenterons de les passer rapidement en revue pour cette raison bien simple que le spica plâtré de la hanche est bien certainement et de beaucoup, le meilleur agent d’immobilisation. La gouttière de Bonnet a rendu de grands services à une époque où l’on se montrait beaucoup moins difficile et où l’on considérait qu’une immobilité relative était suffisante. Elle a marqrié un grand progrès, parce qu’elle était

véritablement le premier pas vers la voie de l’immobi-

lisation, et c’ést pour cela qu’elle mérite d’être jugée :

avec indulgence.

Les appareils en cuir moulé et en celluloïd ont, sur la gouttière, l'avantage d’être adaptés à chaque malade. Ce sont des gouttières individuelles et ne font plus partie d’un type fait en série. Ils jouissent done de quelques avantages sur elle mais possèdent aussi les mêmes in-

convénients, car malgré la précaution de les faire d’a-

AB près un moulage, elles ne sont jamais assez étroitement ajustées pour empêcher tout mouvement : de sorte que si, comme le voulait M. Broca à la Société de chirurgie, lors de la discussion déjà citée, le plâtre n’est qu’un appareil de convalescence, on pourrait dire que les appareils de celluloïd ou de cuir sont des appareils de prudence pour coxalgiques guéris.

Quant au spica silicaté, il serait aussi parfait que le , plâtre avec en outre le grand avantage d'être beaucoup plus léger. Mais son gros inconvénient réside dans la lenteur avec laquelle il sèche.

Les plâtres bivalves se rapprochent comme va'eur d’immobilisation, des appareils de cuir moulés ou de celluloïd, ils ont l’avantage d’être moins chers, mais ce ne sont là que des appareils dans lesquels l’immobilité sera beaucoup moins parfaite que dans le plâtre ordinaire tel que nous l’avons envisagé au début de ce cha-

pitre.

En résumé, de tous les appareils rigides, le plus pratique, celui quijoue le mieux son rôle d’immobilisateur est le spica plâtré.

Il a de grosses qualités dont les principales sont la fixation du membre inférieur en position et direction précises par rapport au tronc, l’immobilisation générale du petit malad:, la facilité de transport de ce même malade, la sécurité où il place le chirurgien et les membres de la famille au point de vue de la surveillance générale du coxalgique.

Ag?

Mais à côté de ses grosses qualités, il ne faut pas

Be

chercher à se dissimuler qu’il à des défauts peut-être plus grands encore.

Outre que la surveillance del'état des tissus du malade, de l’éelosion des abcès est impossible, outre que les soins de propreté sont difficiles, l'appareil plâtré a le gros défaut de conduire le malade à l’ankylose certaine, car il ne lutte pas contre la contracture musculaire et n'empêche pas par suite la formation et le développement de l’ulcération compressive ; enfin l'appareil plâtré fournit une immobilisation qui est plus apparente que réelle : il est incapable de mettre le malade à l’abri des mouvements pathologiques tels que l’ascension lente du fémur dû à la double influence de la contracture et de l'érosion des os; il permet donc la formation de subuxations et même de luxations pathologiques qu’il n’est point exceptionnel de voir se produire même sous les plâtres faits avec tous les soins désirables. Enfin le

plâtre le mieux construit permet toujours dans une

certaine mesure, souvent très faible il est vrai, l’exis-

tence de mobilité physiologique au niveau de l’articulation malade.