MARCHE. DURÉE. TERMINAISONS. COMPLICATIONS

La marche de l'affection présente de grandes variations ; en effet la paralysie peut apparaître presque sans prodromes, atteindre en quelques heures son maximum d'intensité et amener rapidement la mort (en trois, dix, vingt jours, quelques semaines). D'autres fois, au contraire, les symptômes se montrent lentement, insidieusement, évoluent pendant des mois et des années.

Il semblerait naturel d'établir immédiatement une division entre les formes aiguës et les formes chroniques, mais entre ces deux extrêmes, il existe bien des intermédiaires et les accidents aigus loin d'être spéciaux aux formes rapides s'observent communément au cours des formes à évolution lente.

Le type clinique le plus complet évolue de la façon suivante. Quelques mois ou peu d'années après l'infection syphilitique, le sujet éprouve un certain nombre de symptômes spinaux ou cérébro-spinaux diffus, ce sont ceux que nous avons décrits dans la période prémoyiitoire, et présente parfois quelques petits accidents aigus passagers : rétention d'urine, faiblesse brusque mais transitoire des jambes, puis finalement une atlaque de para,plégie qui peut atteindre son maximum en quelques heures.

D'autres fois, il n'y a pas à proprement parler d'ictus spinal, mais à un moment donné les accidents aigus de la période prémonitoire s'accentuent assez rapidement, en deux, trois, huit jours. Dans les deux cas, le malade est obligé de prendre le lit. Alors se déroulent les accidents de la seconde période qui confinent le malade au lit pendant un temps plus ou moins long selon leur gravité.

Dans la forme moyenne, au bout de quatre, six, dix mois, les symptômes graves ont disparu, l'amélioration est survenue, le malade se lève et entre dans la phase de paraplégie spasmodique.

Cette dernière période présente la durée la plus longue. La plupart des malades, après avoir bénéficié d'une certaine amélioration restent dans un état stationnaire pendant des dizaines d'années. D'autres (et pour ceux-là la période des accidents aigus a été d'ordinaire courte) s'améliorent lentement mais d'une façon sensible, si bien qu'ils arrivent à un état tout à fait satisfaisant ; ils gardent cependant presque toujours quelque chose de leur affection : de la raideur des jambes, une difficulté dans la miction, etc. Quelquefois, par contre, les symptômes de la période aiguë ont une gravité exceptionnelle et c'est pendant des années que les malades restent cloués au lit. Cependant, l'affection suivant une pente favorable, les troubles trophiques disparaissent, la contracture reste excessivement intense; puis à la longue, après quatre, cinq années et davantage, le malade parvient à se remettre debout ; ce n'est toutefois qu'après bien des années encore qu'il pourra se servir de ses jambes si une affection intercurrente ou une complication n'est pas venue abréger son existence. Enfin, parfois les symptômes, après une entrée en scène brusque ou à la suite d'une aggravation lente mais progressive, conservent leur caractère de gravité ; au lieu de s'atténuer après avoir atteint une certaine intensité, ils persistent et s'accentuent jusqu'à la mort. L'affection dans ce cas a duré dix, quinze, vingt mois et le malade ne s'est pas relevé. La mort est alors le résultat de l'extension progressive de l'altération de la moelle, comme elle peut être la conséquence d'une lésion qui atteint d'emblée son maximum dans certaines formes suraiguës.

Dans les formes suraiguës, la période prodromique manque souvent ou passe inaperçue, le malade est frappé brutalement d'une attaque apoplectiforme et la mort survient au bout de dix, vingt, trente jours, deux mois, quelquefois d'avantage, en tous cas dans un délai assez restreint. En opposition avec ces cas suraigus, il existe des exemples assez nombreux de malades qui arrivent lentement, sans à-coup, à la période de paraplégie spasmodique; leur affection s'accentue peu à peu, puis reste stationnaire pendant des années et finalement présente une certaine amélioration. Beaucoup de ces malades n'ont jamais été obligés de garder le lit pendant plusieurs jours, les phénomènes se sont développés peu à peu, la raideur s'est installée en même temps qu'un certain degré de parésie ; les symp-

tomes douloureux et paralytiques s'enchevêtrent et les différentes phases que nous avons décrites n'existent plus.

Cependant, dans ces formes à évolution chronique, il survient parfois des aggravations brusques, et les malades rentrent alors dans le cadre que nous avons tracé.

En interrogeant avec soin les malades dont l'affection présente l'ensemble d'une évolution chronique, on trouve souvent dans leurs antécédents de petits accidents aigus qui, sans faire perdre à l'affection son caractère de forme chronique, établissent une transition entre les différentes formes que nous avons signalées.

Enfin, il existe certaines formes atténuées dans lesquelles l'affection semble ne pas dépasser la période prémonitoire, les symptômes se prolongent pendant quelquefois des mois et des années avec leur caractère de faible intensité, les antécédents aigus ou graves manquent et laguérison complète peut être obtenue par un traitement spécifique bien entendu.

Bien que la période pendant laquelle les accidents progressent présente souvent une très longue durée (plusieurs mois, des années) et qu'elle puisse offrir à intervalles plus ou moins éloignés des phases d'aggravation, le plus ordinairement, lorsque la phase aiguë s'est manifestée, si l'amélioration est survenue et a abouti à la phase stationnaire, on n'observe pas de récidive.

Ce que nous avons dit des différents modes d'évolution de l'affection montre que la durée totale est excessivement variable, elle dépend surtout du mode de terminaison.

On peut observer quatre modes de terminaison:

La mort ;

L'état stationnaire après une certaine amélioration ; L'amélioration progressive ; La guérison.

La mort peut être très précoce, dans les formes suraiguës, à la suite d'accidents bulbaires. Nous ferons remarquer incidemment que ces derniers accidents peuvent également se montrer plus tard au cours de l'évolution de l'affection et avoir les mêmes conséquences.

Dans les autres formes graves, la mort résulte ordinairement des lésions de décubitus, et elle est d'autant plus prématurée que ces altérations se développent plus rapidement. Des escarres profondes met-

tent à nu le sacrum et les trochanters, le canal sacré peut même être ouvert et le canal rachidien entrer en communication avec le clapier purulent et gangréneux. La peau est décollée par des abcès qui fusent jusque dans la fesse ou la région lombaire. Les urines deviennen troubles, ammoniacales, on observe de la cystite purulente. Les malades succombent alors à une infection purulente avec des abcès dans les viscères ou à une pyélonéphrite ascendante, à une néphrite infectieuse avec abcès miliaires multiples.

On peut observer également l'ulcération, la perforation de la vessie et une péritonite suraiguë.

La mort est le terme fréquent des formes aiguës, mais elle peut également succéder aux formes qui s'aggravent progressivement.

La persistance à l'état chronique d'une paraplégie spasmodique d'intensité variable est pour ainsi dire l'aboutissant naturel des accidents qui répondent à l'établissement du ramollissement médullaire syphilitique. Les malades arrivent à cette phase soit en passant par une phase d'accidents aigus, soit lentement et progressivement. De toutes façons, la destruction d'une certaine étendue du parenchyme médullaire une fois effectuée, le tissu nerveux pourra peut-être se régénérer dans une certaine mesure, mais la lésion scléreuse une fois développée persiste et s'oppose à la reconstitution ad integrum du tissu dégénéré. Le fait est prouvé par les autopsies faites dix, quinze, vingt ans après le début de l'affection (cas n" IV, n" V, n" VL n° VII).

Aussi bien les malades peuvent-ils présenter une certaine amélioration, encore que cette amélioration ne survienne qu'après de longues années, mais la guérison complète est très rare et ne s'observe que dans certaines circonstances spéciales.

Lorsque l'affection ne dépasse pas la période prodromique, alors que les altérations vasculaires ne sont pas assez prononcées pour amener la nécrose du tissu nerveux, les lésions primitives vasculaires et méningées, sous l'influence du traitement ou pour toute autre cause, s'arrêtent dans leur évolution et même rétrocèdent. Les symptômes disparaissent alors peu à peu et la moelle peut reprendre intégralement sés fonctions.

Dans ce cas, le tableau symptomatique est très atténué, et la maladie a pour ainsi dire avorté.

Mais il est remarquable de voir certaines paraplégies spinales à

début suraigu, revêtant tout d'abord les aspects des formes les plus graves, s'améliorer en quelques jours, en quelques semaines et même se terminer par une guérison complète. Il faut admettre que, dans ces cas, un trouble circulatoire très étendu a déterminé dans une portion considérable de la moelle une suppression brusque des propriétés physiologiques, mais que l'anémie n'a pas été assez prononcée pour faire disparaître la vitalité du tissu compromis dans son fonctionnement et amener la nécrose.

Le même phénomène s'observe à la suite de certaines hémiplégies liées à des troubles circulatoires du cerveau, la paralysie peut apparaître brusquement, avec un caractère d intensité remarquable, et disparaître au bout d'un certain temps sans laisser de traces.

Ce serait peut-être le cas d'appliquer à ces paralysies le terme de paralysies foyictioimelles.

§4. — Formes anatoini<|ue$ et clinîtiues.

Les éléments qui servent à caractériser les différentes formes de l'affection sont empruntés à la marche, à l'intensité et à la localisation des lésions.

On peut ainsi distinguer :

Des formes aiguës et des formes chroniques ;

Des formes graves et des formes légères.

Nous avons déjà suffisamment insisté sur les caractères de ces formes, en indiquant les différents modes d'évolution et les différents degrés de gravité.

Mais nous n'avons considéré qu'une seule localisation, celle qui correspond à la forme commune.