CHAPITRE PREMIER

observatioins cliniques avec autopsie et examen histologique (personnelles)

•SOMMAIRE : Cas n" I. — Mort GOheuresnprèsrottaquedeparaplégie.

Cas n" II. — Mort 5 mois après le début de l'afTection Cas n° III. — Mort 15 mois après le début de l'afFection. Cas n» IV. — Mort 10 ans après le début de l'affection. Cas n° V. — Mort 12 ans après le début de l'affection. Cas n" VI. — Mort 14 ans après le début de l'affection. Cas n" VII. — Mort 20 ans après le début de l'affection. Cas n» VIII. — Mort 17 ans après le début de l'affection. (Pas d'examen histologique.)

Cas n" I. — Observation 108 (personnelle).

llÉsUiMÉ CLINIQUE. — Homme, .34 ans, entraîneur de chevaux. 1890, 32 ans, chancre induré. Juin 1892, rachialgie, sensations pénibles dans la marche, troubles des sphincters, troubles de la marche. 28 juillet 1892, paraplégie brusque, anesthésie des membres inférieurs, paralysie des sphincters, coma, asphyxie. Mort soixante heures après l'attaque de parapjtégie.

Autopsie. — Intégrité du cerveau et des méninges rachidiennes ; ramollissement de la moelle au niveau de la région dorsale supérieure avec déformation complète de la substance grise et gonflement du tissu de toute la coupe. Pas de dégénérescence secondaire.

Examen microscopique. — Altéralions extrêmement prononcées des vaisseaux, surtout des veines (phlébite oblitérante), ynoins marquées pour les artères [périarlérite généralisée, endartérite légère et localisée], participation de tous les vaisseaux de petit calibre. Intégrité de la pie-mère excepté dans les zones périvasculaires. Intégrité des racines. Dans la substance médullaire : épaississemerit fibreux et infiltration embryonnaire des parois vasculaires, oblitération de nombreux vaisseaux. Les lésions vasculaires se retrouvent dans toute la hauteur de la moelle et du bulbe; elles sont surtout prononcées au niveau de la région dorsale supérieure. En ce point, le parenchyme nerveux est désorganisé (^'amollissement) : le parenchyme de la substance grise est bouleversé ; les cellules en voie de régression. Les tubes nerveux présentent les premiers degrés de la dégénérescence : gonflement des gaines, hypertrophie des cylindres-axes, etc., mais pérsistancc de la myéline. Les modifications des vaisseaux diminuent d'intensité à mesure qu'on s'éloigne au-dessus ou au-dessous de ce foyer. De même, le parenchyme nerveux est régulièrement sain dans les régions cervicale, dorsale inférieure et lombaire.

Diagnostic anatomique. — Ramollissement médullaire consécutif aux lésions vasculaires.

Histoire clinique de la maladie. — Victor II..., conducteur de chevaux, âgé de 34 ans, est transporté le jeudi soir, 28 juillet 1892, à rhôjjital Cochin, dans le service de ^I. Dujardin-Beaumetz. Le lendemain matin nous le trouvons dans l'état suivant :

Etat actuel. — Le malade est étendu sur le dos, plongé dans un

demi-coma, la respiration est précipitée, le pouls rapide, les urines s'écoulent dans le lit. Il ne peut être tiré de son état de torpeur et on lui pince les jambes sans qu'il fasse aucun mouvement de défense. Il semble donc exister une anestliésie très marquée des membres inférieurs, car une forte excitation de la peau des membres supérieurs détermine au contraire des mouvements de la part du malade.

Si on essaye de le soulever ou de le retourner, les bras remuent spontanément, mais les membres inférieurs restent immobiles ou traînent sur le lit; les jambes soulevées retombent lourdement, ce qui indique une paralysie complète du mouvement dans ces membres. La percussion des tendons rotuliens indique une exaltation marquée des réflexes tendineux. Incontinence d'urine par regorgement, paralysie vésicale, constipation.

Le diagnostic porté est celui de paraplégie myéiopathique,

Evolution de la maladie. — Le samedi matin, le malade est dans le même état; depuis la veille il n'est pas sorti de son état de torpeur, le coma tend même à se prononcer. La paraplégie est toujours aussi marquée, l'incontinence des urines persiste. La respiration s'embarrasse de plus en plus et le malade succombe dans la soirée.

Désirant nous éclairer sur l'origine de cette affection, nous nous sommes adressé aux parents et aux compagnons de travail de notre sujet et nous avons recueilli les renseignements suivants :

Aiitécédents. — H... était d'ordinaire bien portant, dès son jeune âge il travailla au métier de conducteur de chevaux, il marchait très bien et courait même souvent, car son état consistait à conduire les chevaux au marché et à les faire trotter en les tenant par la bride, pour les montrer à l'acheteur.

A l'âge de 21 ans, il est appelé sous les drapeaux et accomplit régulièrement son congé.

En rentrant du régiment, il se maria et eut quatre enfants, il reprit d'ailleurs son métier.

A l'âge de 32 ans, en 1890, il contracta la syphilis dans un commerce extra-conjugal. Les parents qui nous donnèrent ce renseignement ne j'urent nous fixer la date exacte de la contamination. Toujours est-il que le malade dut se faire soigner à l'hôpital du Midi et que cet accident amena bientôt une séparation de cor[)S avec sa femme.

A partir de cette époque. H... mena une existence assez vagabonde et fut perdu de vue par ses parents.

Maladie actuelle. Commémoratifs. — Vers la fin du mois de juin 1892, II... fut reçu par un de ses amis qui le logea. A cette époque, il se plaignait de quelques douleurs dans le dos et de sensations pénibles dans les jambes ; la marche était également défectueuse et l'on avait remarqué qu'il traînait quelquefois les jambes. Il présentait aussi quelques troubles vésicaux, car la femme de son hôte, en faisant son lit, avait constaté

qu'il urinait au lit presque tous les jours. Néanmoins, ces symptômes étaient assez légers, car H... continuait à vaquer à ses occupations, il allait tous les jours au marché aux chevaux.

Le mercredi matin, 27 juillet, l'ami qui l'hébergeait le priant de veiller sur lui et de ne pas continuer à uriner au lit car il gâtait son matelas, H... prit mal l'observation et quitta la maison.

Le lendemain, jeudi, il tombait paraplégique dans la rue, vers le milieu de la journée et était transporté à l'hôpital Cochin. Nous avons vu qu'il succomba le samedi soir, 30 juillet, soixante heures environ après l'attaque de paraplégie.

Autopsie. — Lundi matin, trente-quatre heures après la mort. Le cadavre extérieurement ne présente aucune particularité; il n'existe pas de troubles trophiques cutanés, ni d'atrophie musculaire ; on constate seulement au niveau du dos une rougeur diffuse très marquée qui tient au décubitus dorsal post mortem. Pas d'escarre au sacrum, mais en ce point une exagération de la rougeur, qui est couleur lie de vin.

L'examen des viscères thoraco-abdominaux ne permet de constater aucune altération organique macroscopique, à part une congestion marquée de tous les organes, congestion surtout accentuée à la base des poumons. A l'ouverture du crâne et de la dure-mère, il s'écoule une grande quantité de liquide céphalo-rachidien ; les veines de la pie-mère sont particulièrement dilatées, mais la méninge se détache partout très facilement de la substance corticale du cerveau et les coupes macroscopiques faites sur cet organe à l'état frais ne montrent aucune lésion.

Les veines rachidiennes sont gorgées de sang ; la dure-mère n'est pas épaissie; en aucun point elle n'adhère anormalement ni à la paroi osseuse ni à la pie-mère médullaire. La pie-mère, à part un certain degré de congestion, ne présente aucune altération macroscopique. Le feuillet libre de l'arachnoïde est un peu trouble.

La consistance de la moelle est très diminuée dans la partie supérieure de la région dorsale ; lorsqu'on fait des coupes transversales de la moelle à ce niveau, le tissu médullaire fait hernie, il est presque diffluent. La substance grise ne se distingue plus de la substance blanche; la surface de coupe n'a pas la teinte normale blanc mat, elle est jaune rosé et présente un piqueté hémorrhagique surtout manjué dans la partie centrale. Les régions cervicale et dorso-lombaire ont une consistance et une apparence normales à la coupe.

Examen macroscopique après durcissement. — Après quelques semaines de séjour dans le liquide de MïiUor. les altérations sont plus visibles. Dans les régions cervicale, dorsale inférieure et lombaire, les surfaces de coupes faites sur l'organe à l'état frais ont conservé leur apparence, la substance grise apparaît avec sa coloration jaune et sa configuration normales, la substance blanche a pris par l'action du sel chromique une teinte bruce telle qu'on l'observe dans les mêmes condi-

tions sur les moelles salues. Dans la région dorsale supérieure^ au contraire, où la moelle à l'état frais avait paru ramollie, la surface de coupe n'est pas restée franche, la substance médullaire a fait hernie, formant un champignon qui déborde le contour de l'enveloppe pie-mérienne sectionnée. Après abrasion par une coupe horizontale de ce bourrelet, on constate que la substance grise centrale a perdu sa conflguratiun normale: elle forme une masse irrégulièrement quadrilatère, à bords diffus, qui occupe la partie antérieure de la surface de coupe.

D'autre part, la substance blanche a bien pris la teinte brune ordinaire, mais elle est craquelée et plus friable que de coutume.

Cette modification dans la forme de la substance grise et les altérations de la substance blanche ont leur maximum d'intensité sur les coupes faites au niveau de l'émergence des troisième, quatrième et cinquième racines dorsales, surtout au niveau de la quatrième. Au-dessus et au-dessous de cette région, la substance grise présente encore une certaine déformation, mais l'aspect des cornes et de la commissure grise, ainsi que leurs rapports mutuels, sont à peu près normaux.

En somme, il s'agit vraisemblablement d'un foyer de ramollissement de la région dorsale supérieure de la moelle avec déformation de la substance grise. Les autres régions de la moelle sont relativement saines et il n'existe pas de dégénération secondaire ni ascendante ni descendante.

Examen microscopique. — De nombreuses coupes ont été pratiquées sur toute la hauteur de la moelle après durcissement complet, et l'examen a été surtout minutieux au niveau du foyer de ramollissement. Pour l'étude de ce foyer, la région a été divisée en huit segments dans l'intervalle compris entre la première racine dorsale et la septième.

Le segment 1 comprend les fibres radiculaires inférieures de la première racine dorsale et supérieures de la deuxième racine dorsale.

Le segment 2, les fibres radiculaires inférieures de la deuxième racine dorsale.

Le segment 3, les fibres supérieures de la troisième dorsale.

Le segment 4, les fibres inférieures de la troisième dorsale.

Le segment 5, les fibres supérieures de la quatrième dorsale.

Le segment 6, les fibres intérieures de la quatrième dorsale.

Le segment 7, toute la cinquième racine dorsale.

Le segment 8, toute la sixième racine dorsale.

Les segments 1, 2, 3, 6, 7, 8 ont été coupés horizontalement.

Le segment 4, coupé longitudinalement dans le sens transversal.

Le segment 5, coupé longitudinalement dans le sens antéro-postérieur.

Des coupes horizontales ont été pratiquées dans tout le reste de la moelle et dans le bulbe rachidien.

La plupart des segments de moelle sortis du liquide de Miiller ont été lavés à l'eau puis à l'alcool et inclus dans le collodion ; mais pour un

certain nombre de segments, nous avons employé le microtome à congélation; dans ce cas, la pièce sortie du liijuide de Millier était simplement lavée à l'eau et congelée. Ce procédé nous a permis d'écarter l'action de l'alcool et de l'éther, qui ont l'inconvénient de faire disparaître en partie certains éléments, comme les corps granuleux, par exemple, et de modifier l'affinité élective des tissus pour certaines colorations délicates.

Les coupes ont été colorées par différentes méthodes : carmin ammoniacal, picro-carmin, hématoxyline alunée et éosine pour l'étude des cléments conjonctivo-vasculaires et névrogliques, les cellules nerveuses et les cylindre-axes; méthodes de Pal et de Weigert pour la myéline, etc., j)uis montées dans la glycérine «m le baume.

Examen des coupes du segment 0 (IV" dors.), segment où les altérations alteigyient leur plus haut degré. Aspect général des coupes colorées par le carmin ou par la niétiiode de Weigert. faible grossisseiiient (ob. a variable Zeiss; oc. 1) (fîg. 1).

L'aire delà coupe est plus grande qu'à l'état normal, elle a le diamètre d'une coupe du renflement cervical. La substance grise n'a plus sa forme normale, elle revêt l'aspect d'une masse quadrilatère à bords diffus et semble avoir été repoussée en totalité vers la partie antérieure. Elle

FiG. 1. — Cas no 1. — Coupe au niveau de la quatrième racine dorsale, foyer de ramollissement (méthode de Pal).

fait pour ainsi dire hernie dans le sillon antérieur. Le canal central surtout est rejeté en avant, repoussant la commissure antérieure qui forme une anse dont la convexité vient en contact avec la pie-mère périphérique.

La masse de la substance grise présente un certain nombre de prolongements : un prolongement antérieur dans le sillon médian, un postérieur dans le sillon médian postérieur, deux latéraux qui représentent les cornes antérieures, enfin deux latéraux postérieurs qui se portent en s'effilant jusqu'à la sortie des racines postérieures et qui représentent les cornes correspondantes. Sur les coupes au carmin, la coloration de cette masse est d'un rose foncé, on voit de plus des taches irrégulières, d'un rouge plus intense, qui correspondent au canal central et à des vaisseaux entourés d'un tissu d'apparence homogène. Sur les coupes au Weigert, le fond général est jaunâtre, parsemé d'amas noirâtres à bords diffus. En somme, le tissu de la substance grise paraît complètement bouleversé comme dans un foyer de ramollissement.

La substance blanche n'a plus le caractère d'un fond à coloration régulière : le tissu est craquelé, les tractus radiés sont irréguliers, sinueux ; ils ne sont pas épaissis dans leur ensemble, mais présentent en certains points des renflements plus colorés par le carmin. Le parenchyme n'est pas coloré régulièrement, il existe des points plus fortement teintés en rouge qui correspondent à des faisceaux de tubes nerveux modifiés. Dans les coupes au Weigert, l'ensemble de la substance blanche a bien pris l'hémaloxyline, ce qui indique que la myéline a persisté surplace; il existe seulement quelques régions où la coloration noire est plus discrète et est remplacée par une teinte jaunâtre; ces régions correspondent à celles qui se colorent plus fortement par le carmin.

On trouve encore dans les coupes de ce segment deux petits foyers hémorrliagiques ; ils sont situés à une hauteur différente, mais occupent tous deux à droite et à gauche la partie du cordon latéral voisine de la périphérie.

La pie-nière parait légèrement épaissie, surtout dans les parties latérales de la circonférence de la coupe; mais cet épaississement est plus apparent que réel, il est surtout dû à l'hypertrophie des parois des vaisseaux, surtout des veines, qui y sont contenus. Les vaisseaux sont en effet énormes, un grand nombre ne présentent pas de lumière. Sur la partie latérale gauche, on trouve un amas de vaisseaux très dilatés et thrombosés (pl. I, fig. 1). Dans les points où la pie-mère ne [>résente pas de vaisseaux visibles à ce grossissement, elle reprend son apparence normale.

Elude des élémeiits de la coupe précédente à un fort grossissement (obj. 7 Leitz et F. Zeiss ; oc. 1 et 3) ; mêmes colorations et emploi de l'hémaloxyline alunée avec éosine ou carmin (pl. 1, fig. 1).

Pie-mère. — D'une façon générale, les éléments de la pie-mère se colorent difficilement; les fibres lamineuses seules qui constituent la

charpente de la incmbi'ano prennent bien le carmin, elles forment des traclus qui ont une épaisseur normale et doivent être distingués des éléments compris dans les mailles qu'ils constituent. Dans les points oiî la pie-mère ne contient pas de vaisseaux, ces tractus lamiaeux apparaissent en coupe longitudinale ou transversale, et dans les fentes qui les séparent on trouve des noyaux mal colorés et des cellules granuleuses qui n'ont pas non plus d'affinité pour les matières colorantes. Ces éléments n'ont aucune cohésion, ils sont mêlés à une matière granuleuse qui comble les vides et se colore en rose par le carmin. Ils paraissent représenter des éléments de résorption circulant dans les fentes lymphatiiiues de la méninge, sans faire partie du tissu.

Sous la pie-mère existe une épaisse couche de la môme matière granuleuse, qui s'infiltre entre les tubes de la moelle. Elle correspond à la couche névroglique sous-pie-mérienne de Gierke.mais les éléments qui la constituent sont indistincts, granuleux et confondus par l'interposition d'un liquide albumineux abondant coagulé par les réactifs.

Au niveau des vaisseaux, l'apparence est tout à fait dilférente. L'épaisseur de la pie-mère est notablement augmentée; les parois vasculaires et le tissu péiivasculaire sont infiltrés de noyaux. Ce sont surtout les veines qui sont altérées : sur la coupe que nous décrivons, il n'en existe pas une seule qui soit intacte. Celles qui possèdent encore une lumière centrale sont aplaties, les parois sont très épaissies et farcies de noyaux arrondis, dont les uns se colorent encore par l'hématoxyline alunée, les autres sont réfractaires à toute coloration (pl. I, fig. 3) ; il existe de plus un grand nombre d'éléments fusiformes, ondulés et parallèlement concentriques qui se colorent à peine. On trouve encore dans certaines parois des blocs d'une substance à laquelle on ne peut trouver d'autre structure qu'une apparence granuleuse. Ces blocs sont opaques, ils se colorent uniformément en rose gris. Ils sont quelquefois comme isolés au nnlieu du tissu environnant, d'autres fois ils sont irréguliers, s'infiltrant entre les noyaux voisins. Quelques-uns présentent à la périphérie des noyaux mal colorés. Ils ont à peu près le diamètre d'une cellule géante ordinaire et représentent suit de véritables cellules géantes, soit des foyers de nécrose (pl. I, fig. 2).

Sur la plupart des veines, le tissu que nous venons de décrire compose régulièrement toute l'épaisseur de la paroi veineuse; cependant, au niveau de la limite interne, la paroi se colore plus fortement par le carmin et présente une structure ûbrillaire plus fine.

La lumière du vaisseau est toujours très étroite, comparée à l'épaisseur delà paroi, elle est aplatie, irrégulière, présentant des angles. Le contenu est formé d'un très petit nombre de globules rouges, il comprend surtout de nombreux globules blancs granuleux, dont les noyaux se colorent mal, des cellules endothéliales allongées qui se sont détachées de la paroi interne et d'une substance granuleuse indistincte. Tous ces

éléments sont visiblement en voie de nécrose et il est vraisemblable que pendant la vie du sujet la circulation était interrompue dans ces vaisseaux.

Dans certaines veines, le calibre est réduit à une simple fente dont les parois sont accolées et semblent adhérentes. Le plus grand nombre des veines perméables est rempli par desthrombus à différentes périodes de leur évolution. Sur la coupe qui nous occupe, il existe dans la partie gauche une veine énorme remplie par un caillot. La paroi veineuse est constituée par le tissu que nous avons décrit; au niveau de la paroi interne, apparaissent de nombreux noyaux bien colorés qui envahissent la lumière du vaisseau et le remplissent complètement. Il n'existe pas de limite tranchée entre la paroi et le caillot; cependant celui-ci est parcouru par des tractus fibrineux qui le divisent en segments et forment une couche concentri({ue à la limite de la paroi veineuse. Des amas de globules rouges sont mêlés aux globules blancs, ils sont surtout massés au centre du cailhjt (pl. I, fig. 1).

Dans d'autres veines, le caillot est en pleine régression, le contenu n'est plus alors représenté que par une masse à peu près amorphe et sans affinité pour les colorants.

Enfin, certaines veines sont complètement oblitérées par l'épaississement delà paroi, elles forment un cordon plein mal coloré qui contient de nombreux noyaux indistincts et des éléments granuleux fusiformes disposés circulairement autour d'un point plus ou moins central. Quelques-uns de ces cordons ont une apparence tout à lait amorphe; ils paraissent constitués par une substance hyaline dans laquelle se trouvent logées des couches de substance grauulo-pigmeutaire, vestigea des noyaux dégénérés, qui forment des stries concentriques (pl. I, fig. 4).

Les veines que nous venons d'étudier sont pour la plupart contenues dans la pie-mère, mais les mêmes remarques sont applicables à celles qui cheminent dans l'espace sous-arachnoïilien : on trouve ainsi de nombreuses veines représentées par un cordon plein isolé entre la piemère et l'arachnoïde. Dans ce cas, le vaisseau n'est entouré d'aucune néoformation, il est atteint directement (pl. L fig. 3).

Toutes ces veines forment autour de la moelle une ceinture presque continue, quelques-unes sent si volumineuses qu'elles sont visibles même à l'œil nu.

Les artères sont beaucoup moins affectées, les gros troncs du moins paraissent presque intacts.

L'artère spinale antérieure n'est pas épaissie, sauf au niveau de la tunique adventice, qui a une épaisseur double de celle de la membrane musculaire etdel'endartère réunis. La tunique adventice est composée de tissu fibreux adulte, mêlé de nombreux noyauxembryounaires qui se colorent peu par l'hématoxyline. La tunique moyenne n'est pas épaissie ni infiltrée, l'endartère forme une couc/ie un peu plus développée que normalement. Le calibre du vaisseau est absolument aplati.

Les deux groupes des artères spinales postéro-latéralcs présentent des modifications semblables. Dans le groupe du côté gauche, les parois sont plus affectées, la tunique moyenne a le double de sou épaisseur normale, mais l'endartère est intact.

En dehors de ces vaisseaux, dont l'intégrité relative permet de reconnaître la nature artérielle, tous les autres vaisseaux de calibre plus faible sont atteints, et il est alors impossible de dire si ces petits vaisseaux sont des artérioles ou des veinules.

En somme, tous les vaisseaux de la pie-mère dans cette région sont plus ou moins altérés. Les veines sont de beaucoup les plus atteintes; la paroi est envahie dans toute son épaisseur et la lumière est souvent oblitérée soit par unthrombus, soit par un rétrécissement concentrique. Pour les artères, le processus paraît manifestement débuter par la tunique externe. Dans les grosses artères, la tunique moyenne semble opposer une barrière efficace à la progrcfsion de l'infiltration vers les parties centrales. Dans les petites artères, au contraire, cette barrière est franchie, njais l'éiiaississement de la tunique externe est toujours prédominante. Les plus petits vaisseaux de la pie-mère sont les uns complètement oblitérés, les autres constitués par une paroi très épaisse, d'apparence hyaline, colorée en rose par le carmin, avec une lumière très petite à demi boucliée par des cellules endothéliales. Celles-ci sont saillantes et le noyau bourgeonne dans la lumière du vaisseau.

Les lésions de la pic-mère, avons-nous dit, sont limitées aux régions périvasculaires. En effet, c'est en ces points seulement que l'on trouve les infiltrations nucléaires, et toutes les traînées de noyaux sont commandées par le trajet d'un vaisseau.

Le prolongement méuingien du sillon médian antérieur n'existe plus, carie sillon est comblé par la saillie de la substance grise; on trouve seulement en ce point une infiltration très marquée dont les éléments, peu colorés, se distinguent mal. Dans le prolongement du septum postérieur, on trouve des renflements constitués par des vaisseaux très épaissis et presque totalement bouchés.

Le feuillet libre de l'arachnoïde est légèrement épaissi : le stroma fibreux n'est pas notablement augmenté, mais la membrane est infiltrée par un certain nombre de cellules mal colorées, granuleuses et sans cohésion, et aussi par une substance amorphe coagulée qui est plutôt étalée à sa surface que contenue dans son épaisseur. On y trouve de plus des vaisseaux volumineux et oblitérés qui déterminent par leur présence des nodosités.

Il n'existe pas d'adhérences en général avec la pie-mère ni avec les racines qui traversent l'espace sous-arachno'idien. Dans cet espace, on trouve des vaisseaux libres dont les parois sont épaissies et la lumière souvent oblitérée, sans qu'il existe d'adiiérence de ces vaisseaux avec les méninges voisines.

Les racines rachîdiennes sont relativement très peu altérées, elles ne

sont englobées par aucune prolifération, le périnèvre n'est pas épaissi, mais dans l'intérieur même de la racine, les vaisseaux sont très altérés. Ils sont souvent le point de départ d'une infiltration nucléaire vivaco qui envahit quelquefois complètement la paroi du vaisseau placé au centre et irradie en poussant des prolongements plus ou moins longs dans l'interstice des faisceaux de tubes nerveux. Les tubes nerveux sont sains pour la plupart, on ne trouve que quelques cylindres-axes un peu gonflés avec une gaine de myéline presque intacte. Ces légères altérations sont cantonnées au voisinage des proliférations périvasculaires. Le tissu périfasciculaire n'est nullement épaissi (pl. I, flg. 5 et 6).

Parenchyme médullaire. — La substance même de la moelle offre des modifications très prononcées. Nous étudierons : 1° le tissu interstitiel : vaisseaux, tissu conjonctif etnévroglie; 2° le tissu nerveux proprement dit : cellules et tubes nerveux.

1° Les tractus conjonctivo-vasculaires qui partent de la pie-mère ne présentent pas d'une façon générale d'augmentation marquée dans leur épaisseur; en quelques points seulement, qui correspondent à la section des vaisseaux, on trouve une infiltration circonscrite périvasculaire. Les noyaux qui constituent ces nodules ne sont pour la plupart pas colorés par l'hématoxyliae ; quelques-uns, toutefois, sont encore sensibles à la coloration. Ils envahissent la paroi vasculaire et pénètrent même dans la lumière du vaisseau qui parait thrombosée. La masse intravasculaire est en effet composée de globules blancs granuleux, de globules rouges déformés, et parcourue par un reticulum fibrineux. Le nodule périvasculaire, la paroi du vaisseau et le caillot central forment une masse dont les éléments indistincts sont unis par une substance fondamentale amorphe, granuleuse et colorée en rose. Ces modifications se retrouvent avec une intensité variable sur tous les vaisseaux intramédullaires compris dans la coupe.

En deux ou trois points, on trouve dans l'épaisseur de la moelle, mais au voisinage de la méninge, un amas nucléaire plus considérable, qui a l'apparence d'une gomme miliaire (pl. I, fig. 8). Par un examen minutieux, on trouve toujours au centre de ce nodule un vaisseau plus ou moins reconnaissable ou quelques globules rouges.

Le tissu interstitiel n'a aucune apparence de prolifération, il semble au contraire complètement dégénéré. En dehors des régions périvasculaires, on ne trouve pour ainsi dire pas de noyaux colorés. Le tissu conjonctif et le tissu névroglique, qu'il est impossible de différencier, ne sont plus représentés que par une substance granuleuse uniformément colorée en rose, qui s'infiltre entre tous les éléments. Cette substance est particulièrement épaisse dans l'espace sous-pie-mérien, au niveau des encoches de la périphérie de la moelle et dans les fentes qui sillonnent le parenchyme nerveux. Enfin elle est surtout abondante dans la substance grise oîi elle se présente soit sous l'aspect de masses

compactes isolées ou périvasculaires, soit sous l'apparence d'un exsudât diffus qui englobe tous les éléments nécrosés du parenchyme nerveux.

Dans les deux points oîi nous avons indiqué une hémorrhagie, les globules sanguins se sont infiltrés entre les tubes nerveux sans produire d'effraction et sans donner lieu à des foyers hémorrhagiques bien limités.

2° Les éléments du tissu nerveux sont tous en voie de dégénération. Dans la substance blanche, on ne trouve pour ainsi dire pas un tube nerveux sain. Les moins altérés montrent un cylindre-axe légèrement gonflé avec une gaine de myéline à peu près intacte. D'autres tubes sont très dilatés, le cylindre-axe énorme occupe le centre; il est tantôt d'un rouge intense (par le carmin), tantôt à peine coloré en rose et granuleux ; à la périphérie, on trouve un reste de la gaine de myéline qui forme une couche très mince. Sur les préparations colorées par la méthode de Weigert, cette gaine de myéline amincie apparaît comme un cercle mince bleu noirâtre. Enfin certains cylindre- axes énormes sont totalement dépourvus de gaines et mis à nu. D'autres tubes sont comme dilatés, donnant lieu à une vacuole dont le centre est occupé tantôt par un détritus granuleux clair, tantôt par une cellule granuleuse nucléée ou par un fragment de cylindre-axe noueux, granuleux et pelotonné (pl. L ûg- 7 et 8).

Toutes ces altérations sont disséminées irrégulièrement et atteignent à un degré varié les tubes nerveux de toutes les régions des cordons blancs. Cependant on trouve des points où les cylindres-axes gonflés sont groupés en faisceaux. Ces régions apparaissaient comme des taches plus rouges sur les coupes colorées au carmin. Les faisceaux coupés longitudinalement (fibres radiculairos) présentent les mêmes modifications, les tubes sont fragmentés, moniliformes, plus ou moins dissociés.

Tous ces éléments sont séparés par la substance interstitielle granuleuse amorphe où l'on ne distingue que quelques noyaux peu colorés et de nombreuses cellules granuleuses, qui représentent probablement les cellules dégénérées de la névroglie. On trouve encore quelques granulations myéliniques libres colorées en bleu noirâtre par l'hématoxyline de Weigert, mais pas de corps granuleux vrais.

D'une façon générale, les gaines de myéline, bien qu'irrégulières et quelquefois fragmentées, ont persisté sur place, et les coupes colorées au Weigert ou au Pal ne montrent pas de taches de sclérose, mais seulement une faible diminution de teinte en certains points que nous avons signalés (fig. 1).

Dans la substance grise, le parenchyme, plus friable et plus désorganisé, est d'une analyse beaucoup plus difficile, car les élections colorantes sont très peu définies. Sur un fond uniformément granuleux et coloré en rose par le carmin, se détacheut des amas de noyaux un peu plus teintés qui englobent les vaisseaux, des cellules granuleuses de dia-

mètre variable avec un noyau mal coloré, des blocs arrondis d'un rouge foncé et d'aspect colloïde et des fragments de cylindre-axe boursouflés ou enroulés en tire-bouchon. Les cellules nerveuses sont dispersées, mais plus répandues dans les parties latérales, elles sont fortement teintées, pigmentées, ont perdu leurs prolongements. Quelques-unes se présentent sous l'aspect d'une masse arrondie, uniformément colorée et sans noyau distinct. Nous n'avons pas trouvé de cellules hypertrophiées, mais un grand nombre de cellules très atrophiées.

Segments 4 et 5 coupés longitudinalement (troisième et quatrième racines dorsales).

Les coupes longitudinales pratiquées dans ces segments, et colorées par les mêmes méthodes, présentent des altérations analogues, mais avec des apparences qui permettent de compléter la description précédente. L'état des vaisseaux et du tissu interstitiel est celui que nous avons décrit. Dans l'intérieur du tissu médullaire, nous trouvons, au milieu d'un amas embryonnaire péri vasculaire, deux cellules géantes dont les noyaux multiples sont mal colorés.

Les fibres nerveuses de la substance blanche ont leur disposition longitudinale et leur ordination parallèle normales. Sur les coupes colorées par l'hématoxyline de Weigert, ces fibres sont moniliformes, un peu ondulées et présentent des renflements en forme de vacuole dont le centre est clairet rempli de détritus jaunâtres et la périphérie colorée eu bleu noirâtre. On voit également, dans les interstices des tubes, des granulations myélini([ues noirâtres ou des boules de myéline qui ont le même aspect que les vacuoles. Les modifications des cylindres-axes sont plus appréciables dans les coupes colorées par le carmin. Les cylindres-axes sont ordinairement ondulés et irréguliers, ils forment souvent des zigzags comme une ficelle relâchée. On rencontre presque toujours, dans les vacuoles que nous avons décrites, un cylindre-axe pelotcmné, un peu grenu, enveloppé d'une substance différente de la myéline et qui se colore en rose par le carmin. Il semble alors qu'on ait sous les yeux un renflement énorme du cylindre-axe, tandis qu'en réalité celui-ci n'est représenté que par le cordon enroulé qui occupe le centre. On peut obtenir des figures très nettes de cette disposition en faisant usage de la méthode indiquée par Strœbe (1).

La gaine de myéline n'est pas colorée, le cylindre-axe enroulé est coloré

(1) Les coupes sont reçues dans une solution aqueuse concentrée de Lieu d'aniline où elles séjournent de dix minutes àune heure. Elles sont ensuite lavées à l'eau distillée et portées dans un bain d'alcool alcalinisé — 20 :\30 gouttes d'une solution alcoolique de potasse caustique à 1 /lOO pour un verre de montre rempli d'alcool absolu. — Elles changent alors de couleur et virent au bleu brun ; au bout d'une minute, elles sont lavées à l'eau distillée et la coloration des cylindres axes est obtenue. Sac. de psyeh. de Berlin, mars 1893.

en bleu foncé au centre de la vacuole et entouré d'une masse colorée en bleu pâle. Cette dernière substance représente soit une transsudation du cylindre-axe altéré, soit une agglomération du protoplasma indifférent qui entoure cet organe.

On trouve ainsi sur la coupe longitudinale une quantité de taches bleues disposées en séries et réunies entre elles par les cylindres-axes ondulés et colorés en bleu foncé qui indiquent la continuité des fibres nerveuses.

Enfin on trouve de véritables cylindres-axes énormes renflés en forme de gourde, de massue, etc., tels qu'ils ont été décrits parles différents auteurs. Dans ce cas le cordon renflé est coloré en rose uniforme par le carmin ou présente une apparence granuleuse ou même vacuolaire.

Tous ces degrés d'altération sont disséminés dans tous les points de la préparation ; toutefois les cylindres-axes hypertrophiés se disposent souvent en faisceaux; ils sont alors presque tangents et dépourvus de gaine de myéline. Enfin on voit çà et là des boules sphériques isolées, colorées en rose, ayant l'apparence de corps amyloïdes et qui semblent formées par des fragments de cylindres-axes renflés.

Tous les espaces qui séparent les fibres nerveuses et les détritus des tubes sont remplis par une substance homogène, grenue, sans trace d'apparence fihrillaire. On y trouve encore des cellules granuleuses mal colorées, qui peuvent être considérées indistinctement soit comme des globules blancs, soit comme des cellules névrogliqiies altérées.

Les modifications de la substance grise sont celles que nous avons déjà décrites. Tous les éléments du tissu sont disposés sans ordre et assez indistincts. Les vaisseaux qui cheminent dans le sillon antérieur sont infiltrés ou oblitérés.

Segment 3 (troisième racine dorsale partie supérieure). Coupes transversales (fig. 2).

L'aspect général des coupes est à peu près le même que pour le segment 6. La configuration de la substance grise est encore modifiée, mais à un bien moindre degré et cette substance occupe à peu près la place ordinaire. Toutefois le tissu qui la compose est encore profondément bouleversé, le canal central déplacé est entouré d'une masse diffuse. La substance blanche présente une coloration générale plus régulière, mais l'ensemble de la figure est encore déformé par le fait de la faible résistance du tissu à l'état frais.

La pie-mère n'offre pas d'épaississement notable en dehors des points qui correspondent aux vaisseaux. Ceux-ci sont aussi altérés que dans les coupes précédentes, et les altérations sont aussi beaucoup plus prononcées au niveau des veines. Ou retrouve dans ces vaisseaux toutes les apparences que nous avons décrites. Ils ne sont cependant pas aussi uniformément hypertrophiés, et sont moins saillants.

L'artère spinale antérieure est perméable, mais vide de sang et aplatie. Elle est entourée par un épaississement fibreux modéré de la pie-mère qui se confond avec la tunique adventice et semble avoir déterminé l'aplatissement du vaisseau. L'endartère est également légèrement épaissi en un point ; la tunique musculaire paraît intacte. Une des artères radiculaires postérieures présente un épaississement marqué et régulièrement répartie de la membrane interne. Pour les plus petits vaisseaux, la distinction est assez difficile à établir, ils sont tous très épaissis ou obturés. Les vaisseaux du sillon antérieur sont très atteints, la paroi est très épaissie et la lumière réduite à une fente.

Dans le voisinage du canal central, on trouve deux vaisseaux volumineux qui sont tous deux ici placés à gauche. L'un d'eux aTapparence d'un bloc fibreux à contour irrégulier et creusé de deux à trois petites fentes sinueuses remplies de cellules endothéliales desquamées ; l'autre n'est considérablement épaissi que sur un côté et possède une lumière perméable remplie de globules rouges. Ces vaisseaux, bien que d'appa-

FiG. 2. — Cas n° I. — Coupe au niveau de la troisième racine dorsale.

rence veineuse, ont la signification d'artères (artères sulco-commissurales).

Dans la substance blanche, les septa conjonctifs ne sont pas épaissis en dehors des points qui correspondent à la coupe des vaisseaux dont les parois sont infiltrées. La substance grise présente les altérations que nous avons signalées, les cellules nerveuses sont moins altérées et occupent une situation à peu près normale.

Dans la substance blanche les tubes nerveux présentent à peu près tous uniformément les signes de la dégénérescence au début avec une certaine prédominance dans les régions périphériques de la moelle. La lésion commune est un. gonflement irrégulier des gaines de myéline,

mais on trouve encore trois groupes de cyliudres-axes gonflés et presque dépouillés de gaine.

Un des caractères les plus remarquables, c'est le peu d'aflRnité de tous les éléments pour les matières colorantes appropriées. La myéline seule a conservé intactes ses propriétés électives pour l'hématoxyline de Weigert.

Segments let2 {première et deuxième racines dorsales. Coupes transversales.

L'aspect général des coupes est beaucoup moins modifié, cependant la moellesembleencore gonflée. Le dessin de la substance grise est à peu près régulier, la corne droite seule est un peu déformée.

L'étude attentive des différents points de la coupe permet de reconnaître des altérations analogues à celles que nous avons décrites. La pie-mère n'est pas épaissie en dehors des points qui correspondent aux vaisseaux, mais les éléments fibreux qui la composent se colorent toujours difficilement. Les altérations vasculaires sont presque aussi accentuées que dans les régions sous-jacentes. Presquetoutes les veines visibles sont absolument oblitérées, mais elles présentent un développement moindre que plus bas. Le tissu qui compose ces cordons veineux est toujours le même, il est constitué par une masse fondamentale trouble et homogène semée de nombreux noyaux disposés concentriquement. Dans l'épaisseur delà paroi,on trouve de plus de petits blocs de tissu nécrosé. Au centre, on trouve soit quelques cellules plus colorées, soit un détritus mal défini.

La paroi de la veine spinale postérieure (qui est d'ailleurs complètement oblitérée) présente un nodule embryonnaire qui fait une saillie extérieure considérable. Cette masse est composée de noyaux vivaces qui tranchent par leur vive coloration sur le reste de la paroi; elle représente une petite gomme développée dans la paroi.

On ne trouve que quelques très rares veines de calibre qui présentent une petite lumière où les globules sanguins manquent le plus souvent.

Dans les racines, l'altération des veines est moins avancée et l'on peut par l'étude de ces vaisseaux se faire une idée du processus qui les atteint. Notamment une grosse veine des racines antérieures placée dans le milieu d'un faisceau, est très dilatée et contient des globules de sang normaux (pl. L ûg- 5). Contrairement à ce qui se passe pour les autres vaisseaux, les parois de cette veine se colorent bien ; les plans fibro-élastiques sont très ondulés et dissociés par l'interposition de nombreux noyaux embryonnaires qui se colorent fortement ; ceux-ci sont surtout abondants d'un côté du vaisseau, et en ce point la paroi off're naturellement une plus grande épaisseur. Quant au point de départ de l'infiltration, il est assez diflficile de l'indiquer, car dans l'endroit de la

paroi où elle existe, elle est à peu près régulièrement répartie depuis l'endothélium jusqu'à la gaine lympliaticiue ; elle semble toutefois un peu plus marquée dans les couches externes.

Ici encore, les artères sont beaucoup moins malades, elles présentent cependant toutes une périartérite manifeste.

L'artère spinale antérieure n'offre qu'un très léger degré d'altération au niveau de l'endartère, mais le vaisseau est complètement affaissé, le calibre aplati d'avant en. arrière est réduit à une simple fente transversale. Cet aplatissement plus ou moins complet existe dans toutes les artères. Dans une des artères spinales postérieures du côté droit, la paroi interne est très épaissie et le vaisseau a pris la forme d'un cordon cylindrique. La membrane élastique distendue est refoulée à la périphérie, la lumière centrale est ponctiforme.

Les vaisseaux de petit calibre sont tous indistinctement intéressés, épaissis ou oblitérés et sont souvent le point de départ d'une infiltration embryonnaire excentrique peu étendue.

Dans la substance médullaire, les tractus partis de la pie-mère ne sont pas d'une façon générale élargis, cependant à leur point de jonction avec la méninge ils ont souvent la forme de coins qui ne se prolongent pas bien loin dans la substance de la moelle. Ces tractus présentent encore sur leur trajet des renflements qui correspondent à des vaisseaux dont les parois sont toujours considérablement épaissies en comparaison du calibre. Tantôt ces parois sont fibreuses, tantôt elles sont infiltrées de noyaux qui envahissent même la lumière du vaisseau et se propagent excentriquement dans le tissu nerveux voisin à une courte distance. Ces amas embryonnaires sont d'ailleurs peu nombreux dans les coupes de cette région et ils se trouvent ordinairement placés dans les régions voisines de la pie-mère ; cependant il en existe aussi dans la substance grise.

En dehors de ces amas embryonnaires périvasculaires il n'existe pas d'augmentation du nombre des noyaux dans le reste de la coupe.

L'artère sulco-commissurable est perméable, mais les parois sont épaissies et fibreuses.

Les modifications du tissu nerveux sont peu marquées dans cette région. Les cellules des cornes antérieures ont une apparence normale, les fibrilles nerveuses abondantes et bien ordonnées, excepté dans la corne antérieure droite oii il existe un léger désordre. Les fibres de la substance blanche possèdent toutes leur gaine de myéline à peu près intacte; cependant, dans tous les points de la coupe, on trouve des cylindres-axes hypertrophiés entourés d'une gaine de myéline gonflée. Ces altérations sont d'ailleurs plus prononcées dans les zones périphériques. Ajoutons que le tissu qui sépare les fibres est un peu gonflé et trouble: les cellules araignées qui sont encore distinctes n'ont plus leur apparence anguleuse ni leurs prolongements déliés ; elles forment sur les coupes colorées par le carmin de petites taches rouges d'aspect trouble

à contours dififus avec de gros prolongements ondulés et courts. A part les altérations vasculaires que nous avons signalées, les racines nerveuses ne présentent pas de modifications, le périnèvre n'est pas épaissi ni infiltré de noyaux, les tubes nerveux sont intacts.

RÉGION CERVICALE. — Dans la région cervicale, la moelle présente une conformation normale ; le tissu nerveux est sain. La pie-mère n'est pas épaissie, mais les veines sont encore énormes et en grande partie oblitérées. Les prolongements dos sillons antérieur et postérieur ne sont pas élargis, mais présentent des renflements qui correspondent à la coupe de vaisseaux.

Dans la région cervicale inférieure, deux grosses veines voisines de l'artère spinale antérieure sont oblitérées, d'autres veines placées à l'origine du septum postérieur sont dans le même état. Dans le voisinage des racines, on trouve des veines semblables dont quelques-unes présentent encore au centre une lumière en forme de fente. Le tissu qui compose ces vaisseaux nous est déjà connu : une substance fondamentale amorphe, hyaline ou trouble, semée de nombreux noyaux arrondis ou fusiformes réfractaires à l'imprégnation par le carmin ou l'hématoxyline, telle est son apparence habituelle. Une particularité qui ressort de l'étude des coupes pratiquées dans cette région, c'est que les veines sont le plus souvent libres, elles font saillie à la surface de la pie-mère ou sont même complètement isolées dans l'espace sousarachnoïdien. Elles ne sont englobées par aucune infiltration embryonnaire en sorte que le cordon veineux forme un tout compact dont toutes les parties ont la même structure. Les quelques veines qui sont enclavées entre les plans fibreux de la méninge se distinguent nettement du tissu environnant, elles sont souvent entourées par une couronne de cellules granuleuses logées dans la gaine lymphatique.

L'artère spinale antérieure est manifestement épaissie dans sa tunique adventice, l'endartèrc est sain ; la lumière encore aplatie présente cependant un certain calibre. Les artères spinales postérieures ont le même aspect.

Le tissu nerveux (tubes et cellules) est sain, mais il existe encore une exagération dans l'épaisseur des tractus qui séparent les groupes de tubes nerveux. Aux points de rencontre de ces cloisons, on trouve généralement un petit vaisseau à garois très épaisses, fibreuses ou très rarement infiltrées de noyaux, en sorte que l'épaississemcnt des cloisons est toujours bien le fait d'une altération vasculaire. Les cellules névrogliques de tout le parenchyme sont également gonflées. Enfin, bien qu'il n'existe dans les cordons postérieurs aucune trace de dégénération secondaire ascendante des tubes nerveux, le tissu interstitiel qui sépare les tubes est ici un peu plus gonflé, les cellules araignées arrondies, en sorte que les préparations colorées par le carmin et vues à un faible grossissement, présentent une teinte rose un peu plus intense

dans la partie moyeune des cordons de Goll et de Burdach. Il n'existe d'ailleurs dans le parenchyme aucune trace d'inflammation diffuse, les noyaux ne sont pas augmentés de nombre.

A la région cervicale supérieure les altérations des veines diminuent d'intensité ; les veines sont moins grosses, elles ne sont pas toutes oblitérées mais présentent toujours une paroi extrêmement épaissie comparée, à la lumière centrale. Les artères sont plus ouvertes, la paroi est toujours augmentée d'épaisseur, mais c'est surtout aux dépens de la tunique adventice. De place en place, on trouve encore un épaississement localisé de l'endartère qui fait une légère saillie dans la lumière du vaisseau.

Le parenchyme de la moelle est sain en général, à part quelques modifications légères des petits vaisseaux.

Bulbe. — Dans cette région, les modifications du tissu nerveux sont très peu marquées. Les éléments propres, cellules et tubes nerveux, sont intacts. On trouve seulement dans l'épaisseur du parenchyme quelques petits vaisseaux épaissis à parois fibreuses ou infiltrées de noyaux.

L'artère centrale voisine du canal central se montre dans toute la hauteur du bulbe notablement épaissie et entourée en certains points d'un exsudât colloïde.

La pie-mère ne présente aucune altération, les veines sont encore très notablement modifiées surtout celles qui correspondent à la partie postérieure ; néanmoins elles sont moins saillantes et la plupart ont encore une lumière centrale. Deux ou trois grosses veines postérieures sont oblitérées.

Les artères antérieures, postérieures et celles qui accompagnent les racines sont toutes atteintes de périartérite fibreuse, quelques-unes présentent au niveau de l'endartère des foyers d'infiltration qui font saillie dans la lumière du vaisseau. Une artère logée dans le sillon interpyramidal est le siège d'une endartérite régulièrement répartie qui double l'épaisseur de la paroi du vaisseau.

Si maintenant, en partant du foyer principal d'altération de la moelle placé au niveau de la quatrième racine dorsale, on examine des coupes pratiquées dans des étages de plus en plus inférieurs, on constate la même dégradation dans l'intensité des modifications.

Segment 7. {Cinquième racine dorsale.)

A ce niveau, la substance grise est encore déformée et l'ensemble de la moelle gonflé.

Les vaisseaux de la pie-mère présentent les altérations que nous connaissons ; quant à la méninge elle-même, elle n'est toujours épaissie que dans les points qui correspondent à ces vaisseaux. Le septum médian antérieur est infiltré de noyaux ; Tartère spinale antérieure rejetée sur

le côté est complètement aplatie. Dans Tépaisseur du parenchyme de la moelle, on trouve de petits foyers embryonnaires localisés exclusivement autour des vaisseaux ; ces amas sont particulièrement développés dans les régions périphériques de la moelle, ils se continuent souvent avec la pie-mère, mais leur point de départ est toujours un vaisseau. Dans la substance grise, on trouve quatre ou cinq gros vaisseaux dont deux seulement sont encore perméables, très dilatés et remplis de globules rouges.

Les éléments propres du tissu nerveux sont moins atteints que plus haut, les cellules des cornes antérieures et des colonnes de Clarke occupent leur place habituelle et sont presque normales, excepté dans le prolongement antérieur de la corne droite où les cellules sont déplacées

FiG. 3. — Cas n" I.— Coupe au niveau de la cinquième "racine dorsale.

et très atrophiées. Les tubes nerveux sont encore notablement modifiés surtout dans les parties périphériques de la moelle. On trouve comme plus haut plusieurs groupes de cylindres-axes hypertrophiés. Le tissu interstitiel est partout un peu gonflé et trouble.

Segment 8. {Sixième racine dorsale.) — La moelle reprend un aspect à peu près normal ; la substance grise est bien conformée et bien limitée, les éléments du tissu nerveux sont très peu modifiés, on trouve cependant encore des cylindres-axes hypertrophiés disposés par faisceaux.Dans la substance blanche, de nombreux petits vaisseaux sont envahis par une infiltration nucléaire. Les vaisseaux de la pie-mère sont toujours modifiés du moins pour les veines et les vaisseaux de petit calibre. Presque toutes les veines visibles sont très grosses et souvent oblitérées. Les artères de calibre sont presque saines et à partir de ce point largement béantes et pleines de sang.

La pie-mère n'est pas épaissie, le septum médian antérieur délié montre deux renflements produits par deux artères épaissies mais perméables.

Huitième racine dorsale. — L'aspect général de la moelle à ce niveau est peu modifié, cependant la substance grise est un peu tassée latéralement au niveau de la commissure, qui présente trois gros vaisseaux à parois très épaisses.

Les altérations sont à peu près les mêmes qu'au niveau de la sixième racine dorsale. Les veines do la pie-mère et celles de l'arachnoïde sont encore très grosses et pour la plupart bouchées, celles qui accompagnent les racines sont plus souvent perméables.

Les artères spinales antérieures et postérieures sont béantes mais offrent presque toutes un léger degré d'endartérite régulièrement répartie ; toutefois la périartérite fibreuse est dominante.

Dans l'épaisseur de la moelle, on trouve encore de nombreux petits foyers embryonnaires périvasculaires, quelques-uns semblent occupés au centre par une cellule géante. Cette apparence paraît due à une modification de l'eudothélium vasculaire.

En effet, au milieu de l'amas embryonnaire, on trouve la lumière du petit vaisseau souvent encore remplie par des globules rouges tandis que les cellules endothéliales proliférées se placent perpendiculairement à la paroi interne. Lorsque l'oblitération est complète, les globules rouges peuvent disparaître, et les cellules endothéliales conservant leur orientation donner lieu à une apparence de cellules géantes.

Les éléments nerveux du parenchyme de la moelle et des racines sont régulièrement intacts. Le périmère des racines est intact.

Onzième racine dorsale. — Sur les coupes pratiquées dans le segment de la moelle correspondant, on constate à peu près les mêmes altérations. Les modifications des veines de la pie-mère sont encore très prononcées, il existe un certain nombre de grosses veines oblitérées et mal colorées dans l'espace sous-arachnoïdien. Les artères sont relativement intactes. Les plus petits vaisseaux de la pie-mère et de la moelle sont au contraire encore épaissis ou infiltrés de noyaux. Le parenchyme nerveux est à peu près sain, on note cependant l'existence de quelques cylindres-axes hypertrophiés dans les cordons latéraux.

Deuxième racine lombaire. — A ce niveau, les lésions des veines diminuent d'intensité, on ne trouve plus sur les coupes que quatre ou cinq grosses veines complètement oblitérées; les autres, bien que très épaissies sont encore perméables. Ces veines sont souvent entourées d'une couronne de cellules granuleuses brunes logées dans la gaine lymphatique.

L'artère spinale antérieure dédoublée présente des parois très

épaisses comparativement au calibre, mais l'endartère est peu modifié.

Les petits vaisseaux sont toujours très affectés, dans la pie-mère comme dans la moelle.

Dans la portion terminale de la moelle, les altérations veineuses de la méninge sont encore marquées, mais le parenchyme de la moelle est pour ainsi dire sain, à part quelques petits foyers d'infiltration périvasculaire.

On voit en somme que, à mesure qu'on s'éloigne, en descendant, du foyer de ramollissement, les lésions vasculaires et parenchymateuses diminuent d'intensité beaucoup moins rapidement que dans les régions supérieures de la moelle.

La nature des lésions que nous venons de décrire et leur évolution peuvent se résumer en quelques mots.

L'altération la plus saillante est celle des vaisseaux, elle a certainement précédé celle du parenchyme nerveux, car d'abord elle est répandue dans toute la hauteur de la moelle avec une intensité variable, puis elle a les caractères d'une lésion ancienne, tandis que la dégénérescence du tissu nerveux est localisée et évidemment très récente. De plus, c'estjustement dans le segment médullaire où les altérations vasculaires sont le plus prononcées que le parenchyme nerveux est nécrosé.

La pie-mère, ainsi que nous l'avons souvent fait remarquer, n'est le siège d'aucune inflammation propre ; c'est seulement dans les points où se trouvent logés les vaisseaux que l'on rencontre une prolifération nucléaire dont le point de départ est la paroi vasculaire. Si la méninge paraît épaissie dans la région où la moelle est ramollie, elle doit cette apparence à l'existence d'une épaisse couche de tissu colloïde ou granuleux mêlé de quelques cellules mal colorées qui s'est amassé tant entre la moelle et la pie-mère que dans les interstices des plans fibreux de cette dernière.

Il est assez difficile de préciser la nature exacte et le point de départ de l'altération des vaisseaux. Pour les veines, le début paraît être dans l'épaisseur même de la paroi, car, sur beaucoup de veines isolées et encore perméables, toute la paroi est constituée régulièrement par le même tissu; l'endothélium persiste intact, tandis que le contour externe apparaît comme une ligne régulière sans prolifération surajoutée. Sur quelques veines où le processus est moins avancé, l'infiltration nucléaire est localisée entre les plans fibreux de la tunique

moyenne. La gaine lymphatique est perméable, et si elle contient des éléments, ce ne sont pas des noyaux de même nature que ceux de la paroi, mais des cellules granuleuses de résorption.

Dans les veines plus malades, la gaine lymphatique adhère au vaisseau et disparaît; de son côté la membrane interne entre en activité. De l'épaississement de la tunique moyenne, de la prolifération de l'endoveine et de la symphyse de la gaine lymphatique résulte un cordon plein homogène. Ce cordon subit la transformation hyaline, les noyaux deviennent granuleux et se désagrègent : ainsi se trouve constitué le degré le plus prononcé de l'altération.

Les petits vaisseaux sont envahis d'emblée par la prolifération nucléaire et bientôt oblitérés.

Pour les artères, le point de départ est manifestement dans la tunique adventice ; l'endartérite semble secondaire, en tous cas elle manque souvent ou est presque toujours beaucoup moins prononcée que la périartérite. La tunique moyenne résiste longtemps, elle ne semble participer à l'épaississement de la paroi que lorsque la périartérite est déjà devenue fibreuse.

Les différentes modifications que nous avons décrites dans le foyer médullaire, de même que l'évolution clinique de la maladie, pourraient paraître se rapporter à un cas de myélite aiguë centrale diffuse. Il existe en effet beaucoup de ressemblance entre notre observation et les descriptions rapportées par différents auteurs sous le titre de myélite aiguë. Doit-on dès lors attribuer à ces lésions une nature inflammatoire ? Il faut avouer que dans ce cas l'inflammation se serait manifestée avec des caractères bien particuliers, car elle aurait été dégénérative d'emblée. En effet, le tissu interstitiel conjonctif et névroglique ne présente pas trace de prolifération ni d'infdtration nucléaire, il est au contraire manifestement dégénéré : les éléments gonflés, diffus, prennent mal la coloration, ils sont granuleux et comme frappés de nécrose. D'autre part, les éléments nerveux sont atteints par le même processus, la désintégration granuleuse les frappe tous en bloc dans un segment de la moelle, sans qu'on trouve dans leur voisinage aucune cause immédiate de destruction ; ils ne souffrent nullement de la prolifération du tissu interstitiel, puisqu'elle n'existe pas.

Il nous paraît plus logique d'attribuer le rôle prépondérant aux

lésions vasculaires que nous avons constatées, et de regarder la lésion médullaire comme un foyer de ramollissement d'origine ischémique. Nous trouvons en effet dans les altérations vasculaires une raison suiïisante d'anémie grave de la moelle. Les veines sont d'abord toutes oblitérées, soit depuis un certain temps, soit par un caillot récent ; d'autre part, si les grosses artères possèdent encore une lumière, tous les petits vaisseaux, tant intraméningés qu'intramédullaires sont altérés et môme souvent complètement bouchés. Si l'apport du sang était encore possible dans les grands canaux afférents, les altérations des petits vaisseaux et celles des veines atteignent le plus haut degré, et peu importe que l'obstacle siège en amont ou en aval s'il est suffisant pour provoquer un trouble important dans la circulation. Quant à l'existence de voies de suppléance ou de dérivation, elle était certainement très précaire, car dans les segments médullaires adjacents, les altérations vasculaires étaient presque aussi prononcées.

L'arrêt de la circulation dans une étendue importante du réseau vasculaire de la moelle a donc produit l'anémie d'un segment de cet organe. La persistance de quelques collatérales a déterminé l'œdème très marqué et aussi l'extravasation sanguine que nous avons notés.

Le parenchyme nerveux présente d'autre part tous les signes de la nécrose anémique, reproduisant les altérations décrites par les auteurs qui ont répété l'expérience de Sténon, en déterminant par la ligature de l'aorte chez les animaux le ramollissement ischémique de la moelle.

Reste à prouver la nature syphilitique des lésions primitives. Nous ne saurions établir notre critérium sur l'existence de l'infection syphilitique de date récente et, l'absence de toute autre cause étiologique reconnue, nous croyons trouver un appui plus certain dans la constatation de nodules gommeux miliaires développés tant dans les parois veineuses que dans le parenchyme médullaire autour des petits vaisseaux. Les petits foyers de nécrose des parois vasculaires et les cellules géantes sont aussi des lésions qu'on retrouve dans la syphilis. Ces lésions, rencontrées chez un sujet syphilitique indemne de tuberculose pulmonaire, peuvent être considérées comme spécifiques de la syphilis.

Les lésions anatomiques que nous avons décrites et l'interprétation

précédente fournissent une explication satisfaisante aux symptômes observés pendant la vie du malade.

Les altérations vasculaires de date ancienne déterminaient depuis un certain temps des troubles circulatoires dans la moelle, et l'état de souffrance de cet organe se traduisait par les symptômes prodromiques qui ont précédé l'attaque de paraplégie. Puis, la circulation devenant tout à fait insuffisante à un moment donné, il en est résulté un foyer de ramollissement médullaire et une attaque de paraplégie.

Cette rupture d'équilibre dans le réseau circulatoire de la moelle n'a pas été sans retentir sur toute l'étendue de l'organe, d'autant que nous avons noté partout des lésions vasculaires importantes, en particulier dans la région du bulbe. Cette circonstance explique la gravité et l'évolution rapide de l'affection, la perte de connaissance, les troubles respiratoires et l'asphyxie terminale. On doit d'ailleurs chercher dans l'intégrité relative des régions inférieures de la moelle la cause de la persistance des réflexes dans les membres inférieurs.

L'intensité de la lésion en foyer et la destruction complète de la substance grise avaient supprimé les voies de conduction de la sensibilité.

Enfin, la mort étant survenue à bref délai, la dégénérescence secondaire ascendante ou descendante ne s'est pas manifestée.

Cas n° II. — Observation 109 (personnelle). — L'histoire clinique et les pièces anatomiques nous ont été communiquées par M. Lance-