REAUX

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Femme. En 1885, à 26 ans, chancre et accidents secondaires. 1890, carie costale et abcès. Janvier 1892, accidents cérébraux passagers qui cèdent au traitement . Novembre 1892, nouveaux accidents cérébraux, puis paraplégie brusque, douleurs dans les lombes et dans les jambes, troubles des sphincters.

État. 12 janvier 1893. — Paraplégie presque absolue, réflexes conservés, diminution delà sensibilité jusqu'à l'ombilic, paresthésies dans les jambes, paralysie des sphincters, lésions de décubitus. Aggravation progressive des symptômes , marasme ; mort le 18 avril 1893, cinq mois environ après l'attaque de paraplégie.

Autopsie. — Pas de lésions macroscopiques du cerveau. Artères de la base et de l'isthme noueuses et épaissies. Canal rachidien et duremère intacts. Arachnoïde et pie-mère louches. Ramollissement très étendu de la moelle.

Examen microscopique. — Méningite et altérations vasculaires considérables, nécrose périphérique delà moelle dans les régions cervicale et dorsale avec infiltrations gommeuses localisées et périvasculaires. Destruction partielle de la substance grise. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante. Altérations très prononcées des racines.

Histoire clinique. — Berthe Guibillon, femme célibataire, âgée de 34 ans, entrée le 12 janvier 1893 salle Sainte-Martine, lit n» 5, dans le service de M. Lancereaux à l'Hôtel-Dieu.

Antécédents héréditaires. — Le père, âgé de 75 ans, est d'une santé médiocre ; la mère, âgée de 57 ans, est bien portante. Trois frères sains.

Antécédents personnels. — Rien de saillant dans l'enfance, pas d'épistaxis, pas de migraines, pas de rhumatismes.

Les menstrues apparaissent à l'âge de 14 ans, irrégulières depuis l'âge de 25 ans. Pas de grossesse, pas de fausse couche.

M. le D'' Marey, qui a soigné la malade avant son entrée à l'hôpital, nous donne les renseignements complémentaires suivants.

En 1885, à l'âge de 26 ans, la malade a contracté la syphilis : chancre, roséole et plaques muqueuses.

Dans l'hiver de 1889, elle souffrit d'une poussée de bronchite.

La prédominance des signes physiques aux sommets des poumons et l'amaigrissement firent considérer ces symptômes comme les manifestations d'une tuberculose pulmonaire.

A l'été de 1890, abcès froid costal au voisinage de la poignée du sternum. Cet abcès fut traité par l'incision et le raclage, il guérit en laissant une cicatrice déprimée.

Pendant l'hiver de 1890-1891, nouvelle poussée de bronchite.

Chute des cheveux depuis trois ou quatre mois.

Maladie actuelle ; commémoratifs. — Au mois de janvier 1892, la malade présenta des symptômes cérébraux : céphalalgie, vomissements, paralysie oculaire, qui cédèrent par un traitement spécifique : iodure de potassium à l'intérieur et frictions mercurielles.

En novembre 1892, les accidents cérébraux reparurent : céphalalgie, vertige ; en même temps la malade éprouvait de la lassitude et de l'engourdissement dans les jambes. Cet état durait depuis plusieurs jours, lorsqu'un matin, en voulant se lever, la malade constate qu'il lui est impossible d'y arriver, ses membres inférieurs sont paralysés.

Or, précisément la veille, la malade n'avait éprouvé aucun malaise général marqué, n'avait ressenti aucune douleur et s'était mise au lit comme d'habitude.

En même temps que la paraplégie, il existait une paralysie de la vessie et du sphincter anal, la malade se plaignait de douleurs dans la région lombaire, à l'épigastre et dans les jambes. L'état général était

également atteint, l'appétit avait disparu, les aliments étaient vomis. Faiblesse extrême, tendance à l'assoupissement.

Etat actuel, 12 janvier 1893 (34 ans). — La malade est étendue sur le dos, assez abattue ; depuis son attaque de paraplégie, elle ne s'est pas relevée.

Les membres inférieurs sont presque complètement paralysés, ils présentent encore quelques mouvements, mais les talons ne peuvent être soulevés au-dessus du plan du lit. Les réflexes rotuliens sont conservés.

La sensibilité objective est diminuée dans la partie inférieure du corps jusqu'à l'ombilic, de même que la perception de la température des objets froids. Le réiiexe cutané est exagéré. La maladj se plaint de fourmillements et d'engourdissement'dans les jambes.

Incontinence des urines et des matières fécales.

Escarre dans la région sacrée.

Les membres supérieurs sont sains.

Le 14. L'état général se relève un peu, l'appétit est revenu ; traitement: 1 gr. 50 d'iodure de potassium.

Le 16. Sommeil assez bon ; fourmillements dans les jambes. Eruption prurigineuse à la région supéro-interne des cuisses; la peau en cet endroit est marbrée, violacée, desquamée par places. Cet état est dû à l'irritation locale produite par l'écoulement continuel des urines.

Incontinence des matières fécales.

Le 17. On retire, au moyen de la sonde, une centaine de grammes d'urine trouble, chargée de matières granuleuses, blanchâtres, et assez riche en albumine.

Le 19. La malade sent toujours ses jambes engourdies ; la paralysie a fait des progrès, les jambes sont presque sans mouvements, les pieds reposent sur le côté dans une position indifférente, et la malade est incapable de les retourner sur l'autre côté.

Le 20, La malade se plaint d'avoir ressenti pendant la nuit d'assez vives douleurs dans la jambe gauche, surtout au niveau du genou.

Pendant le cours du mois de février, l'état est sensiblement le même, il existe encore de temps à autre des sensations pénibles dans les jambes, avec un sentiment persistant d'engourdissement. La paraplégie est absolue; les sphincters sont toujours insuffisants, l'escarre sacrée fait des progrès. La malade cependant prend 3 gr. d'iodure de potassium par jour.

Du 2 au 6 avril, la malade se plaint d'oppression et d'un léger point de côté à gauche, mais sans frisson. La température pendant ces quelques jours atteint le soir 380,5 ou 39"; il y a un peu de toux, mais les signes physiques sont nuls, à part quelques râles de congestion aux deux bases des poumons en arrière. L'auscultation des sommets ne révèle rien. A partir du 5 avril, la température retombe un peu au-dessous de la normale.

Le 14. La fièvre reprend, et la température atteint le soir 380,5. Elle oscille entre 38°, 5 et 39°, 5 les jours suivants. État général grave ; langue saburrale, trémulente, anorexie ; vomissements bilieux. Urines troubles et ammoniacales. État comateux, mort dans la nuit du 18 au 19, cinq mois environ après l'attaque de paraplégie.

Autopsie. — Organes thoraco-abdominaux. Les différents viscères ne présentent pas de lésions bien remarquables.

Le cœur esl normal.

Pour les poumons, le protocole d'autopsie n'indique pas d'altérations macroscopiques importantes; ces organes sont petits et pèsent ensemble 650 gr. Légère périhépatite avec adhérences de la surface convexe du diaphragme. A la coupe de l'organe, pas de gommes ni de cicatrices. Les reins sont volumineux, congestionnés et la vessie contient un peu de pus.

Fragilité des côtes, mais pas de lésions saillantes dans les différentes parties du squelette, sauf la cicatrice ostéo-fibreuse costo-sternale au niveau de laquelle la peau était adhérente. Les grosses artères, l'aorte en particulier, sont saines.

Centres nerveux. — Calotte crânienne mince et peu résistante, pas d'exostose à la base du crâne. Dure-mère intacte; pie-mère également; cette membrane se détache facilement des circonvolutions.

Les artères de la base et de l'isthme, surtout au voisinage de la protubérance, présentent quelques renflements noueux. La substance cérébrale corticale et profonde, les noyaux gris centraux, sont intacts.

Les parois du canal rachidien ne présentent aucune exostose ni aucune anomalie. La dure-mère rachidienne est lisse et souple sans productions ni adhérences pathologiques. L'arachnoïde est fine, délicate, mais d'apparence un peu laiteuse. La pie-mère est congestionnée, sans épaississement marqué ou du moins appréciable à l'œil nu.

Le cordon médullaire est remarquablement mollasse. Sur la coupe de tous les étages de la moelle, et surtout dans le segment dorsal, la substance nerveuse présente une coloration diffuse. Il existe une teinte gris rosé particulièrement répandue à la périphérie.

La substance grise est rougeâtre, effondrée au niveau des cornes antérieures qui forment deux dépressions sur la coupe, principalement dans la région dorsale.

Examen microscopique de fragments de moelle par dissociation après macération dans le liquide de Millier pendant trois semaines.

Après une vingtaine de jours d'imprégnation par le liquide de Miiller, la partie dorsale de la moelle est encore très molle. De petits fragments prélevés dans les différentes parties de la substance blanche et

de la substance grise, dissociés et colorés par le picro-carmin, montrent sous le microscope les altérations suivantes.

Il existe dans les préparations un assez grand nombre de corps granuleux, mais ces éléments ne sont pas excessivement nombreux. Le fond du champ du microscope est surtout formé par une substance grenue, d'apparence albumineuse et colorée en rose. Cette substance entoure tous les éléments figurés qui sont représentés par des fragments de cyjindres-axes hypertrophiés, des boules de myéline à double contour, des tubes variqueux. Les cellules névrogliques sont gonflées, granuleuses, pauvres en prolongements qui sont épais, irréguliers et courts. On trouve aussi des cellules granuleuses irrégulières, nucléées et des noyaux arrondis entourés d'une mince couche protoplasmique.

Les cellules nerveuses des cornes antérieures sont les unes volumineuses à contours diiïus, creusées de vacuoles ou sillonnées de craquelures; les autres arrondies, granuleuses, privées de prolongements, présentant enfin tous les aspects de la dégénération.

De nombreux filaments de névroglie, irréguliers, frisés et enchevêtrés, forment des groupes englobés dans la substance granuleuse diffuse.

Les petits capillaires apparaissent gorgés de globules sanguins, avec une gaine lymphatique énorme, bourrée de cellules lymphoïdes qui effacent quelquefois complètement la lumière centrale et forment des nodules particulièrement développés aux poinls de bifurcation.

Examen microscopique de la ynoelle après durcissement complet sur des coupes sériées de segments prélevés dans les différents étages de la moelle et inclus dans le collodion.

Examen des coupes à un faible grossissemeiit. (Obj. a var. Zeiss ; oc. 1). Coloration par les méthodes de Weigert et de Pal.

L'emploi d'un objectif faible, qui permet d'encadrer la coupe tout entière dans le champ du microscope, fournit des renseignements suffisants sur la distribution des parties dégénérées on la myéline a disparu, et laisse apprécier dans une certaine mesure les lésions grossières des méninges, des vaisseaux volumineux et des racines. Nous décrirons d'abord l'aspect d'ensemble des différentes coupes, quitte à revenir sur la nature intime des lésions, en faisant usage d'un plus fort grossissement.

Isthme de l^encéphale et bulbe. — Les coupes intéressant l'isthme de l'encéphale et le bulbe à différentes hauteurs ne présentent aucune décoloration de la substance nerveuse, aucune tache de dégénères-

cence irrégulière ou systématique. Les différents faisceaux se présentent avec l'aspect qu'ils ont dans les coupes d'un bulbe sain colorées parles mêmes méthodes. On trouve seulement dans la substance nerveuse quelques rares gros vaisseaux à parois épaissies, mais ces lésions très restreintes n'ont pas suffi à produire des troubles circulatoires suivis d'altérations dans le parenchyme nerveux.

La pie-m're est régulièrement mince, cependant on trouve quelques épaississements localisés qui semblent correspondre à la coupe de vaisseaux. En particulier, sur les coupes qui passent par le tiers supérieur de Tolive, on note du côté gauche, au niveau de l'olive même, la présence de deux ou trois nodosités volumineuses développées mani-

FiG. 4. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la troisième racine cervicale. (Méthode de Pal.)

festement autour de vaisseaux importants. En effet, même à un'faible grossissement, on aperçoit au centre de i;es nodules la lumière déformée et presque oblitérée du vaisseau central.

On reconnaît de plus, sur la surface du plancher du quatrième ventricule, l'existence d'une couche assez épaisse formée d'un tissu clair, peu dense, mais bien limité et manifestement organisé.

Enfin, au voisinage du bulbe, on trouve plusieurs vaisseaux qui ont été englobés par l'inclusion au coUodiou. Ces vaisseaux ont des parois très épaisses, la lumière est très petite et souvent obstruée.

RÉGION CEBviCALE. — Ce n'est qu'à partir du collet du bulbe qu'on trouve des lésions appréciables à ce grossissement dans le parenchyme médullaire.

Les coupes qui correspondent aux cinq premières racines cervicales (flg. 4) montrent une décoloration du tissu nerveux dans toute la zone marginale de la moelle. Cette décoloration est complète dans la partie tout à fait périphérique et diminue peu à peu d'intensité à mesure qu'on se rapproche du centre de la moelle.

De plus, dans le cordon postérieur, les parties postérieures et latérales du cordon de Goll ont subi un certain degré de dégénérescence.

Il existe aussi une tache allongée d'avant en arrière, peu marquée, à bords diffus, et à peu près symétrique dans la partie moyenne de chacun des cordons de Burdach.

Ces parties décolorées du cordon postérieur ne sont pas exactement limitées, elles s'accusent plutôt par une diminution de teinte indiquant la disparition d'une partie seulement des tubes nerveux.

La partie postérieure et marginale seule du cordon de Goll est franchement décolorée. A la hauteur de la cinquième racine cervicale, cette zone de sclérose prend la forme d'un coin triangulaire à base périphérique, qui intéresse symétriquement la partie postéro-interne des deux cordons de Goll et s'avance dans le parenchyme sur une étendue qui correspond au quart postérieur de la longueur du septum médian.

A la hauteur de la sixième racine cervicale (fig. 5), la distribution

Fig. 5. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la sixième racine cervicale.

générale des taches de sclérose est la même. Dans le cordon antérieur druit, il existe un triangle de dégénération intense dont la pointe élargie arrive au contact de la corne antérieure.

Au-dessous de la sixième racine cervicale, la dégénération marginale s'étend un peu en profondeur, mais d'une façon assez irrégulière, sur tout le pourtour de la moelle. Elle forme des pointes qui s'avancent surtout dans le cordon latéral et le cordon postérieur.

A la hauteur de la huitième racine cervicale (fig. 6), il existe une bande de sclérose prononcée qui part de la périphérie du cordon antérieur droit et se prolonge jusqu'au sommet de la corne antérieure. Du côté gauche, une tache plus large occupe la même situation, mais ne se propage pas jusqu'à la substance grise.

Dans la région cervicale inférieure, les modiflcations des parties

profondes du cordon de Goll et du cordon de Burdach sont les mêmes que plus haut.

Les méninges, dans toute la partie supérieure de l'axe spinal, sont peu épaissies.

L'arachnoïde est fine et liijre d'adhérences d'une façon générale cependant en quelques points elle est réunie à la pie-inère et aux racines par des tractus assez larges, ou adhère même directement à ces parties. La pie-mère est certainement un peu plus épaisse que normalement, mais cet épaississement est très faible et régulièrement réparti, il augmente visiblement dans la partie inférieure de la région cervicale. On note aussi quelques épaississemeats localisés surtout dans les régions où existent de gros vaisseaux, par exemple, à la partie postérieure, au niveau des cinquième et huitième racines cervicales. De

FiG. 6. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la huitième racine cervicale.

même, l'origine du septum médian antérieur est ordinairement marquée par une nodosité qui englobe les vaisseaux spinaux antérieurs.

La méninge n'adhère pas d'une façon exagérée au parenchyme nerveux sous-jacent, elle en est même le plus souvent détachée. Devenue trop lâche par suite de la rétraction du tissu médullaire sous l'action du liquide durcissant, elle en est séparée par un intervalle assez considérable et présente de nombreux plis.

Les cordons radiculaires compris dans les coupes précédentes ne sont pas régulièrement colorés. A côté de cordons bien teintés, il en existe d'autres où la myéline a presque complètement disparu. Dans d'autres, de nombreuses fibres nerveuses sont certainement dégénérées.

Cette altération ne suit pas une progression régulièrement croissante de haut en bas, cependant elle est plus intense dans la région cervicale inférieure.

Disons en passant que ces altérations radiculaires ont certainement

eu une influence sur le développement de la dégénération centrale des cordons postérieurs de la moelle. Dans les différentes coupes étudiées précédemment, on trouve souvent d'ailleurs, au niveau de la corne postérieure, une disparition plus ou moins complète des fibres radiculaires postérieures.

RÉGION DORSALE. — Dans toute la hauteur du segment dorsal, les altérations des méninges et de la moelle sont plus prononcées.

Les zones de dégénération de la moelle conservent leur caractère de diffusion. Elles sont toutefois d'une façon générale surtout disposées à la périphérie, qui est intéressée dans toute son étendue.

Au niveau des quatre premières racines dorsales (flg. 7), la zone de

FiG. 7. — Cas no II. — Coupe au niveau de la quatrième racine dorsale.

dégénération périphérique, dont la limite intérieure est diffuse, pousse des prolongements dans la profondeur, notammaut au niveau du cordon antérieur gauche jusqu'à la corne correspondante, et dans les cordons latéraux vers la région du faisceau pyramidal.

A la hauteur de la sixième racine dorsale (fig. 8), la dégénération redevient presque exclusivement périphérique, mais sur une grande largeur.

- Puis plus bas, elle présente de nouveaux prolongements. Une bande de sclérose antéro-postérieure occupe le cordon antérieur droit jusqu'à la corne correspondante, à la hauteur de la huitième racine dorsale (fig. 9), et, sur cette même coupe, la partie profonde des cordons latéraux est assez intéressée. La dégénération des cordons latéraux augmente d'ailleurs d'importance dans les parties inférieures de la région dorsale et tend de plus en plus à se fixer dans le territoire du faisceau pyramidal.

A la hauteur de la onzième racine dorsale (fig. 10), on trouve trois

triangles où la décoloration du tissu est complète. Ces trois triangles ont leur base à la périphérie et s'enfoncent respectivement : le premier, dans le cordon antérieur droit jusqu'à la substance grise ; le deuxième, très large, dans le cordon latéral gauche jusqu'au col de la corne posté-

.— Cas no II. — Coupe au niveau de la sixième racine dorsale.

Fia. 9. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la huitième racine dorsale.

rieure et le troisième dans le cordon postérieur gauche, au niveau du septum intermédiaire jusque vers le milieu de la hauteur du cordon. Dans tout le segment dorsal, indépendamment de ces bandes impor-

FiG. 10. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la onzième racine dorsale.

tantes de sclérose dirigées vers le centre ^de la moelle, il existe"! une foule de petits prolongements courts et de forme variable qui donnent au contour de la substance centrale relativement saine un aspect irrégulier et déchiqueté.

Outre ces taches plus ou moins dépendantes de la zone dégénérée marginale, et caractérisées par leur irrégularité et la disparition presque

complète des tubes nerveux à leur niveau, on trouve dans le cordon postérieur, sur toute la hauteur du segmenfdorsal, des zones où la dégénération est beaucoup moins accentuée. Ces taches, bien qu'assez diffuses dans leur contour, occupent une situation qui indique une certaine systématisation. Ainsi on trouve sur les parties latérales des cordons de Goll deux bandes décolorées antéro-postérieures qui se réunissent en pointe en avant sans atteindre la commissure grise. Cette dégénération partielle, systématique, de nature évidemment secondaire et qu'on retrouve aussi dans la région cervicale, semble diminuer d'intensité dans les parties inférieures de la région dorsale.

Tout au contraire, à mesure qu'on descend, les altérations du cordon de Burdacli augmentent d'intensité. Depuis le haut de la région ce.vicale, on trouve en effet une diniinution de teinte dans la partie moyenne de ce cordon et cette décoloration s'accentue dans la région dorsale. Elle n'occupe d'ailleurs pas constamment la même situation. A certains étages, elle se rapproche de la corne postérieure pour occuper la zone dite de la « bandelette radiculaire externe ». Quelquefois même, dans le cordon de Burdach, on trouve une tache accolée à la corne postérieure et une autre tache contiguëau septum intermédiaire en dehors du cordon de Goll, ces deux taches étant séparées par une petite bande de tissu moins dégénéré. C'est ce qu'on observe par exemple au niveau des huitième (fig. 9) et neuvième dorsales. Ces taches peuventêtre considérées comme des faisceaux radiculaires ascendants dégénérés secondairement à l'altération des racines postérieures correspondantes, et séparés parun faisceau radiculaire sain répondant à une ou plusieurs racines intermédiaires intactes.

La substance grise, dans toute l'étendue du segment dorsal, paraît avoir perdu un grand nombre de ses fibrilles nerveuses, car elle est fortement décolorée. La colonne de Clarke est très pâle et à peine distincte du tissu voisin de la corne postérieure. Les fibres radiculaires sont très rares dans les cornes postérieures, ce qui est bien en rapport avec les altérations accentuées qui existent dans les racines postérieures et que nous indiquerons plus loin.

Méninges. ■ — L'arachnoïde et la pie-mère sont manifestement altérées.

L'arachnoïde présente en certains points des épaississements qui adhèrent à la pie-mère et aux racines et sont surtout répandus dans les régions postérieures, notamment dans la partie dorsale moyenne.

La pie-mère, augmentée d'épaisseur dans toute son étendue, présente des renflements surtout à l'origine du sillon médian antérieur et dans les parties postéro-latérales, précisément dans les régions les plus vasculaires.

A la hauteur de la sixième racine dorsale, dans la partie postérieure, pie-mère et arachnoïde unies forment avec les racines et les vaisseaux englobés une épaississement assez marqué (fig. 8).

Au faible grossissement, on note déjà l'épaississement et l'oblitération de gros vaisseaux englobés dans la pie-mère ou libres dans la cavité sous-arachnoïdienne.

11 est remarquable que la pie-mère est, ici aussi, généralement détachée du tissu médullaire sous-jacent. Dans les points où il y a contact, il ne semble pas exister d'adhérence intime ni de continuité de tissu entre la pie-raère épaissie et la moelle sous-jacente.

Racines. — Les cordons radiculaires sont profondément altérés dans toute la région dorsale; certains faisceaux sont complètement décolorés, d'autres en partie seulement. Mais les racines sont généralement libres d'adhérences ; ce n'est qu'à la hauteur de la sixième racine dorsale qu'on trouve un certain nombre de cordons des racines postérieurs englobés par l'épaississement méningé.

La distribution de ces altérations radiculaires est assez irrégulière ; on trouve ainsi au milieu de faisceaux très atteints des cordons presque intacts. La dégénération intéresse indistinctement les racines antérieures et les racines postérieures.

RÉGION LOMBAIRE. — Dès la partie supérieure de la région lombaire, la zone périphérique de dégénération diffuse disparaît. Au niveau de la première racine lombaire (fig. 11), la sclérose est

FlG. 11. — Cas n° II. — Coupe au niveau de la première racine lombaire.

limitée aux faisceaux pyramidaux latéraux et à une petite zone marginale située dans l'angle antéro-interne du cordon antérieur de chaque côté. On note encore à cet étage une diminution de teinte dans la bandelette radiculaire externe du côté droit. La forme et la situation de cette tache semblent indiquer une dégénération secondaire à la destruction d'une racine postérieure.

Plus bas, l'aspect des coupes de la moelle est normal, sauf la dégénération descendante limitée au faisceau pyramidal et formant un triangle

de plus en plus exigu placé à la périphérie de la partie postérieure du cordon latéral.

La substance grise reprend son aspect général normal, le reticulura de la colonne de Clarke est bien développé au niveau de la première lombaire. A partir de ce point, les faisceaux radiculaires attenant à la corne postérieure sont bien formés.

Les méninges présentent un épaississement plus modéré, notamment à l'origine du sillon médian antérieur. L^araclinoïde offre cependant encore quelques nodosités dans la partie postérieure.

La pie-mère s'applique mieux sur le contour de la moelle, dont le parenchyme moins altéré n'a pas subi de rétraction. Quant aux racines, bien que beaucoup moins décolorées qu'au niveau du segment dorsal, elles présentent encore des altérations appréciables à un faible grossissement dans la partie supérieure de la région lombaire. Au niveau des racines sacrées même, on trouve encore quelques faisceaux décolorés.

Examen des différentes parties du tissu à un fort grossissement (Obj. 4, 7 Leitz, F. Zeiss; oc. 1, 3). Doubles colorations.

Les altérations ont une intensité variable suivant la région considérée; elles sont, d'une façon générale, plus prononcées dans toute la région dorsale. Elles varient aussi de nature dans un même segment considéré.

RÉGION BULBAIRE. — Altérations vusculaires et méningées. — Au niveau du bulbe, les modifications portent exclusivement sur les vaisseaux et sur le tissu des méninges.

Les troncs de l'artère basilaire et des vertébrales, avec leurs branches, ont été inclus dans le collodion et étudiés par de nombreuses coupes (flg. 12).

Les altérations de ces vaisseaux sont très prononcées. L'endartérite est dominante et atteint les troncs et les branches. Dans les troncs, elle rétrécit considérablement la lumière et détermine une oblitération quelquefois complète dans les petites branches.

On trouve aussi une infiltration de la tunique adventice, infiltration qui est quelquefois très légère, mais peut aussi devenir prépondérante. Sur la coupe d'un gros vaisseau, nous avons noté une péri-artérite très intense, avec un épaississement très peu marqué de la tunique interne. L'épaississsement de la tunique interne est assez souvent inégal, donnant à la lumière et au vaisseau tout entier un contour irrégulier. Il est constitué par un tissu fibrillaire strié concentriquement, semé de nombreuses cellules plates, d'apparence fusiforme sur la coupe. Les assises de fibrilles ondulées et de cellules plates s'étagent régulièrement, ces dernières sont logées dans des fentes losangiques ménagées entre les plans de fibrilles.

L'endothélium est généralement normal dans les gros troncs, il occupe sa place ou bien forme une petite chaîne séparée de la paroi et accolée à un amas de globules rouges contenus dans la lumière du vaisseau. Dans les petites branchas où l'oblitération est presque complète, les cellules endothéliales sont souvent multipliées et tendent à pénétrer dans la lumière du vaisseau. L'oblitération complète n'atteint qu'un petit nombre des plus fines artérioles.

La membrane élastique est généralement conservée sur les gros troncs ; elle garde en partie son ondulation, mais cette disposition est quelquefois presque effacée. La destruction d'une partie de cette membrane n'existe guère que sur les toutes petites artères ; cependant dans les coupes de l'artère basilaire ou des vertébrales on voit en certains

FiG. 12. — Cas no II. — Troncs et branches des artères vertébrales et basilaire. —

Endartérite.

points une sorte de perforation de la membrane élastique qui paraît comme percée à l'emporte-pièce et une union du tissu de l'endartère avec celui de la membrane moyenne, linfin, en un point, la membrane élastique est décollée de la musculaire par une légère infiltration sanguine.

La tunique musculaire est le plus souvent respectée; dans les gros troncs, elle forme alors une bande d'épaisseur régulière qui épouse la forme générale du vaisseau et suit les déformations imposées par l'épaississement inégal de l'endartère. Eu quelques points cependant, les fibres musculaires sont dissociées par une infiltration cellulaire qui

se propage de !a tunique adventice ; d'autres fois, c'est l'infiltration de l'endartère qui, à travers une perforation de la membrane élastique, se propage dans l'épaisseur de la tunique musculaire.

Dans les petits vaisseaux, !a tunique moyenne est plus communément altérée, elle participe assez généralement à l'infiltration de la tunique adventice.

L'inflammation de la tunique adventice se traduit par une infiltration embryonnaire surtout développée autour des vasa-vasorum dilatés et par une certaine augmentation du stroma fibreux, altérations qui déterminent une augmentation notable dans l'épaisseur de cette membrane. En certains points, les vasa-vasorum sont si nombreux et si dilatés qu'ils se touchent presque et prennent l'aspect d'un petit foyer hémorrhagique. On ne trouve pas de vasa-vasorum dilatés dans la tuni'iue musculaire, mais il existe quelques capillaires élargis en dedans de la membrane élastique et appliqués sur cette membrane.

La pie-mère, dans la région bulbaire, n'est pas épaissie en général, mais présente une infiltration modérée de cellules embryonnaires qui se localise manifestement au pourtour des vaisseaux. Toutefois l'infiltration s'insinue également entre les plans fibreux de la membrane et forme des traînées qui réunissent les foyers périvasculaires.

Les vaisseaux de la pie-mère et ceux qui sont libres au voisinage du bulbe ont des parois très altérées, mais la lumière du vaisseau est presque toujours suffisante.

Pour les artères c'est d'une péri-endartérite qu'il s'agit; dans les veines, les modifications sont beaucoup plus prononcées ; la paroi tout entière est intéressée et plusieurs veines sont complètement oblitérées.

En un point que nous avons déjà signalé, à la hauteurde l'olive gauche, il existe une infiltration gommeuse énorme autour de deux ou trois gros vaisseaux qui paraissent être des veines. Il en résulte la formation de deux ou trois gros nodules agglomérés dont la périphérie est infitrée de cellules très nombreuses, vivaces et bien colorées, et qui font saillie à la surface externe de la pie-mère. La lumière du vaisseau déformée et aplatie est le plus souvent excentrique. Dans un des nodules (pl. II, fig. 1) elle a la forme d'un croissant à concavité tournée du côté de la méninge. De ce côté, le tissu gommeux beaucoup plus épais a subi la dégénérescence caséeuse centrale; il prend par le carmin une teinte ocreuse, et l'hématoxyline n'y colore que quelques très rares éléments cellulaires. Les parties les plus profondes de la paroi veineuse ont elles-mêmes subi cette dégénérescence et bien qu'elles aient conservé en partie leur apparence fibrillaire, elles ne se colorent plus par l'hématoxyline. La lumière du vaisseau vide de sang est réduite à une fente; on n'y trouve accolée à la paroi qu'une couche de matière granuleuse sans structure où persistent seulement les vestiges de quelques éléments cellulaires granuleux. Du côté externe, ce nodule gommeux périvasculaire est

nettement limité. Du côté interne, il envahit la pie-mère dont on reconnaît cependant le stroma fibreux et pénètre jusque dans la substance nerveuse. Il arrive jusqu'au cuntact de la substance grise de l'olive qu'il ne dépasse pas.

Sur le plancher du quatrième ventricule existe une couche de tissu néoformé assez épaisse qui donne à la surface ventriculaire un aspect irrégulier et comble le sillon médian. Ce tissu est constitué par des nodosités de fibrilles névrogliques serrées et recouvertes par des cellules épenilymaires multipliées (granulations épendy maires). Jetée comme un voile par-dessus ces saillies, existe une couche lâche formée par des fibrilles très ténues.

Le ■parenchyme neroeux dans la région bulbaire n'a subi aucune modification importante ; quelques vaisseaux seulement ont des parois épaissies et infiltrées, et sont entourés d'une couche de substance granuleuse logée dans la gaine lymphatique,

RÉGION CERVICALE. — Vaisseauxet méninges. — Les altérations vasculaires deviennent plus prononcées à mesure que l'on considère des régions plus inférieures du segment cervical. L'intensité de Tinfiltration et de l'épaississemeut de la pie-mère suit la même progression.

L'artère spinale antérieure commence à présenter un épaississement important de ses parois à partir de la région cervicale moyenne.

A la hauteur des sixième et septième racines cervicales, l'endartère est déjà très infiltré, la lumière reste cependant assez large. La tunique adventice fibreuse et chargée de cellules embryonnaires est confondue dans une partie de son contour avec le tissu de la méninge. Il est d'ailleurs remarquable que l'épaississement méningé est peu prononcé en ce point. La couche musculaire et la membrane élastique sont envahies et détruites sur une partie du contour du vaisseau (pl. II, fig. 3).

Les veines correspondantes présentent une infiltration totale de leurs parois, mais restent généralement béantes. Les autres vaisseaux de la périphérie de la moelle sont également intéressés, ils constituent même les points de départ les plus importants de l'infiltration méningée. De nombreux vaisseaux libres, logés dans la cavité sous-arachnoïdieu ne, présentent des modifications aussi marquées. Les artères spinales postéro-latérales sont très épaissies, mais les lésions veineuses sont prédominantes.

Parenchyme nerveux. — Les modifications constatées dans la substance blanche semblent résulter de plusieurs processus.

D'une façon générale, le tissu dégénéré de la périphérie de la moelle est formé des éléments suivants.

La plus grande masse du tissu est représentée par une substance homogène, trouble, granuleuse et colorée en rose gris par le carmin. Le nombre des tubes nerveux contenus dans cette substance est très res-

treint, il est même nul dans les parties tout à fait périphériques; puis, à mesure qu'on considère des parties plus profondes, ils augmentent progressivement de nombre jusqu'au niveau des parties relativement saines. Dans les parties très altérées, les quelques tubes persistants sont indiqués par une gaine irrégulière, dilatée, pigmentée ou une masse granulo-graisseuse assez méconnaissable. Dans la zone de transition, les tubes nerveux présentent des modifications caractérisées par la disparition de la gaine de myéline, l'hypertrophie des cylindres-axes, etc.

Les éléments interstitiels propres au parenchyme nerveux sont indistincts et c'est de leur destruction même que résulte en partie la formation de la substance granuleuse. Les produits de la désintégration des éléments nerveux sont également confondus dans cette masse; les corps granuleux sont relativement peu nombreux.

La richesse de ce tissu en noyaux est assez grande, mais ces noyaux sont surtout amassés autour des capillaires dont les parois sont infiltrées de cellules embryonnaires qui pénètrent jusque dans la lumière du vaisseau. Un certain nombre de noyaux isolés dont la forme étranglée indique l'évolution caryokinétique semblent appartenir soit à des cellules névrogliques en voie de prolifération, soit à des corpuscules lymphoïdes.

En tous cas, le parenchyme dégénéré n'est pas ordinairement envahi par une infiltration partie de la pie-mère, il constitue un tissu friable, craquelé qui donne au contour de la moelle un aspect déchiqueté. Ce tissu ramolli à l'état frais s'est rétracté sous l'influence du liquide durcissant et s'est séparé de l'enveloppe méningée. La pie-mère, en efi'et, n'est pas adhérente à ce tissu et ne lui fournit pas de prolongements importants.

Cependant, en quelques points, l'infiltration de ce tissu de nécrose est très prononcée et semble le plus souvent émaner de la pie-mère. Dans ce cas, la méninge est adhérente et l'infiltration embryonnaire suit le trajet de plusieurs vaisseaux détachés de la pie-mère et envahit la substance médullaire. Il s'agit bien, dans ce cas, d'une infiltration gommeuse diffuse. En un point, cette infiltration semble s'être développée primitivement dans l'épaisseur de la moelle même. C'est au niveau du cordon antérieur droit à la hauteur de la huitième racine cervicale (fig. 6, p. 291). L'infiltration a eu pour point de départ un groupe de capillaires situés sur les confins de la corne antérieure et qui sont eux-mêmes complètement envahis. De ces nodules périvasculaires, l'infiltration s'est étendue excentriquement et d'une façon diffuse dans le parenchyme médullaire voisin.

Dans les parties de la moelle relativement saines, le parenchyme nerveux est loin d'être intact. Le tissu interstitiel est gonflé, les cellulesaraignées très développées. Les tubes nerveux assez uniformément

modifiés conservent généralement leur gaine de myéline, mais les cylindres-axes sont légèrement hypertrophiés.

Tous les capillaires sont indiqués par des traînées de noyaux uu par des amas nucléaires qui comblent souvent la lumière du vaisseau.

La substance grise, dans la région cervicale, n'a subi que de faibles modifications. Les cellules des cornes antérieures sont, en général, bien formées et possèdent leurs prolongements; cependant, en quelques points, surtout dans les parties antérieures de la corne antérieure, on trouve des cellules arrondies et privées de prolongements.

Les fibrilles nerveuses sont diminuées de nombre dans la corne antérieure. Cet état est manifeste sur les préparations colorées par les méthodes de Pal ou de VVeigert, mais il est surtout marqué dans les cornes postérieures à certains étages. Les fibres radiculaires postérieures sont souvent très peu nombreuses et le réseau nerveux placé en avant de la substance gélatineuse de Rolande est très pâle.

Dans la corne antérieure, les cellules névrogliques sont très apparentes et paraissent multipliées. On trouve au pourtour des vaisseaux voisins du canal central un abondant exsudât albumineux homogène, creusé de quelques vacuoles et coloré en rose par le carmin.

Les capillaires de la substance grise comme ceux de la substance blanche sont infiltrés de cellules embryonnaires qui envahissent quelquefois complètement leur lumière. Leurs parois sont épaissies, mais on ne trouve pas de gros vaisseaux à parois énormes et hyalines.

Racines. — Nous avons déjà indiqué que, surles préparations colorées par la méthode de Weigert, examinées avec un faible objectif, un grand nombre de racines étaient en partie décolorées et que quelquesunes même paraissaient complètement privées de fibres à myéline. Sur les préparations traitées par les doubles colorations, et examinées à un fort grossissement, on constate que cette destruction des fibres à myéline coïncide avec une infiltration embryonnaire diffuse qui envahit tout le cordon radiculaire. Le périnèvre forme une ceinture épaisse fibrillaire, assez régulière, semée de noyaux allongés qui constituent cinq ou six assises disposées entre les plans fibrillaires.

Le tissu interstitiel du corps de la racine est lui-même infiltré, mais les noyaux sont surtout disposés dans les espaces qui séparent les faisceaux secondaires de fibres^ et particulièrement au pourtour des vaisseaux à parois épaissies qui sont le centre de nodules embryonnaires d'oii partent des prolongements infiltrés. Ce sont surtout les fibres nerveuses voisines de ces foyers d'infiltration qui sont détruites.

RÉGION DORS.-vLE. — Les altérations de cette région sont de même nature que celles que nous avons indiquées dans le segment cervical, mais elles sont plus étendues et plus prononcées.

Vaisseaux et méninges. — L'infiltration de la pie-mère est ici géné-

ralisée et très prononcée ; le stroma fibreux même de la membrane est manifestement augmenté, mais l'épaississement résulte surtout de la présence de nombreux noyaux.

A Torigine du sillon médian antérieur et sur les parties postéro-latérales au niveau de l'émergence des racines, l'épaississement de la pie- mère est plus prononcé et forme des masses fibreuses et embryonnaires qui entourent les systènies vasculaires les plus importants de la moelle.

Ici, encore, il est en effet manifeste que c'est surtout autour des vaisseaux que les dépôts de noyaux sont abondants. Tous les vaisseaux périphériques du segment dorsal, ceux qui sont libres dans la cavité sous-arachnoïdienne comme ceux qui sont englobés par la pie-mère ou accolés à cette membrane, sont très altérés.

L'artère spinale antérieure a des parois énormes dont la plus grande part revient à l'épaississement de Vendartère. Cette tunique forme une couche considérable d'épaisseur inégale qui rétrécit considérablement la lumière centrale. Cette lumière, aplatie, déformée, est souvent très réduite. Dans le segment médullaire compris entre la sixième et la neuvième racine dorsale, elle n'est plus représentée que par une mince fente placée excentriquement (pl. II, fig. 4).

L'endartérite est constituée par un tissu dont nous avons déjà indiqué la structure; les cellules endothéliales qui tapissent la paroi interne sont normales ou bien prolil'érées et saillantes dans la cavité du vaisseau.

La membrane élastique, ordinairement déplissée en partie, est même complètement détruite en certains points, et le tissu de l'endartère se mêle aux éléments dissociés de la tunique musculaire.

La tunique musculaire n'est véritablement intacte que dans une faible étendue du contour, au niveau des points oti la membrane élastique est conservée, autrement elle paraît envahie par l'infiltration de l'endartère et de la tunique adventice; les fibres musculaires sont dissociées, leurs noyaux allongés sont sinueux, désorientés et mêlés de cellules rondes ou fusil'ormes.

L'épaississement de la tunique adventice est très prononcé dans tout le trajet du vaisseau. Il forme une couche très riche en noyaux qui s'amassent souvent en masses compactes et s'infiltrent dans le tissu périphérique. L'élément fibreux y est également très développé Cette tunique est d'ailleurs absolument confondue avec le tissu envi-' ronnant de la pie-mère dont les interstices sont envahis par l'infiltration cellulaire.

Les veines du système spinal antérieur sont également atteintes par le processus. Leurs parois sont infiltrées dans la totalité, mais les noyaux sont surtout abondants dans la partie périphérique; les couches centrales sont d'apparence plutôt hyaline. La lumière des veines est

ordinairement persistante, et, dans cette région, les altérations veineuses ne semblent pas l'emporter sur celles des artères.

Le prolongement méningé du sillon médian antérieur n'est pas très élargi, mais il présente la même inflltration que le reste de la pie-mère.

Les vaisseaux des systèmes postéro-latéraux présentent des modifications analogues. Les artères sont très épaissies, atteintes de périendartérite, les veines très infiltrées, mais le calibre de ces gros vaisseaux est généralement encore assez développé ; on ne trouve d'oblitération de vaisseaux importants que vers les septième et huitième racines dorsales. Il est à remarquer que ces vaisseaux volumineux du système postéro-latéral sont le plus souvent séparés de la pie-mère, ce qui indique que les altérations qu'ils présentent sont bien autonomes et ne résultent pas d'un envahissement secondaire.

On trouve, d'ailleurs, dans l'espace sous-arachnoïdien, un certain nombre de cordons veineux isolés, privés de lumière centrale et constitués par un tissu homogène trouble, dont la périphérie est très chargée de noyaux.

Tous les petits vaisseaux compris dans l'épaisseur de la pie-mère sont le centre de masses nucléaires et sont souvent oblitérés par ces productions.

L'arachnoïde offre sur les coupes des épaississements localisés, ' surtout développés dans les régions postérieures. Elle adhère en certains points aux cordons radiculaires et à la pie-mère sur une faible étendue. Au niveau de la sixième racine dorsale elle est soudée à cette membrane dans toute la largeur du cordon postérieur et quelques racines postérieures sont comprises dans cette adhérence (fig. 8). Des vaisseaux accolés à l'arachnoïde, ou plus ou moins englobés dans son épaisseur, présentent les altérations que nous avons décrites.

Quant aux parties épaissies de cette membrane, elles sont constituées par un tissu lâche, fibrillaire, dont la partie centrale est assez trouble, peu colorée et très pauvre en noyaux ; la bordure de l'épaississement est, au contraire, très infiltrée. Dans le centre de ces néoformations on constate souvent les vestiges d'une paroi vasculaire dont les éléments, bien que désorganisés, sont encore reconnaissables à leur ordination concentrique. Il semble alors que ce tissu pathologique ait eu pour origine la paroi d'une veine. En certains points, ces épaississements sont manifestement représentés par une veine oblitérée dont les parois sont énormément développées.

Parenchyme nerveux. — Les modifications de la substance blanche sont de même nature que celles que nous avons constatées dans la région cervicale, elles sont seulement plus étendues. Elles semblent répondre à deux processus :

1° D'abord un processus de nécrose qui a frappé toute la zone mar-

ginale de la moelle sur uue profondeur plus considérable qu'à la région cervicale, particulièrement dans la région dorsale moyenne. Cette altération est caractérisée par la destruction complète des éléments nerveux, le développement de corps granuleux et surtout la production d'une substance granuleuse diffuse qui forme la plus grande masse du tissu. Le parenchyme est alors constitué par une masse presque homogène, friable, craquelée, déchiquetée dans les parties périphériques et séparée de la pie-mère qui ne fournit ordinairement aucun prolongement important. Les seuls éléments qui ont conservé leur vitalité dans ce tissu sont les noyaux qui entourent et envahissent même complètement les capillaires qui s'y trouvent.

2» Eu d'autres points, cependant, les zones dégénérées de la substance blanche sont le siège d'une infiltration nucléaire diffuse qui peut avoir deux points de départ.

Tantôt, elle se détache de la pie-mère voisine restée alors adhérente et semble avoir eu pour conducteurs les vaisseaux des travées méningées. Elle envahit ainsi le tissu médullaire sur une plus ou moins grande profondeur.

Cet envahissement embryonnaire se rencontre dans les points suivants :

Au niveau de la quatrième racine dorsale, dans le cordon antérieur gauche ;

Au niveau de la huitième racine dorsale, dans le cordon antérieur droit (fig. 9) ;

Au niveau de la onzième racine dorsale, dans le cordon antérieur droit, dans le cordon latéral gauche et dans le cordon postérieur gauche (fig. 10).

Tantôt, mais plus rarement, l'infiltration a pour point de départ des vaisseaux intra-médullaires et s'étend excentriquement dans le tissu médullaire voisin.

Les parties relativement saines de la substance blanche sont disposées autour de la substance grise, elles ne sont d'ailleurs pas exemptes de modifications.

Le tissu interstitiel est gonflé, les cellules névrogliques augmentées et leurs prolongements épaissis. Les capillaires ont tous leurs parois infiltrées et sont souvent oblitérés. Les tubes nerveux possèdent généralement leur gaine de myéline, mais celle-ci forme souvent une enveloppe irrégulière, le cylindre-axe est souvent hypertrophié. Ces modifications s'accentuent progressivement dans la zone de transition qui sépare les parties complètement nécrosées des parties relativement saines.

Enfin dans les parties latérales des cordons de Goll et dans la région moyenne des cordons de Burdach, souvent au niveau des bandelettes radiculaires beaucoup de tubes ont disparu. Cette dégénération vague-

ment systématisée répond évidemment aux altérations radiculaires qui sont ici très prononcées.

Pour la substance grise, les modifications sont très importantes. Nous avons indiqué, dans l'étude des fragments de moelle dissociées avant le durcissement, les apparences que présentaient les cellules nerveuses. Elles sont très altérées dans toute la hauteur du segment dorsal, et presque complètement détruites dans la partie moyenne de cette région. De nombreux fragments de cylindres-axes hypertrophiés et variqueux sont mêlés à des cellules névrogliques gonflées, granuleuses et ne possédant que quelques prolongements épais et noueux. Il existe beaucoup de cellules lymphoïdes semées un peu partout et le fond du tissu est constitué par une substance grenue indéfinissable. Les capillaires sont les uns dilatés, les autres obstrués par des cellules embryonnaires et souvent entourés par une masse homogène colorée en rose par le carmin.

Sur les préparations colorées par l'hématoxyline de AVeigert, on constate une disparition très accentuée du réseau nerveux de la substance grise. Les cornes antérieures sont pâles, la colonne de Clarke à peine indiquée et même presque totalement effacée dans certaines régions. Les fibres radiculaires postérieures sont particulièrement atteintes ; à certains étages, elles sont réduites à quelques filets isolés et le réseau myélinique du renflement de la corne postérieure correspondante est très appauvri.

Les fibres radiculaires antérieures, qui sont conservées à la région cervicale dans laquelle les cellules des cornes antérieures sont à peu près intactes, sont ici très clairsemées. Cette altération est bien en rapport avec la destruction des cellules nerveuses.

Racines. — Les altérations des cordons radiculaires sont de même nature que dans la région cervicale, mais elles sont beaucoup plus prononcées. Le périnèvre est régulièrement épaissi et infiltré. L'infiltration chemine surtout dans les espaces interfasciculaires et se masse au pourtour des vaisseaux. Ceux-ci présentent des aspects variables. Dans quelques faisceaux, on trouve de gros vaisseaux très dilatés et presque tangents. A côté de ces vaisseaux à lumière très large, on en voit d'autres dont les parois sont hyalines ou très infiltrées et la lumière presque oblitérée.

Les tubes nerveux sont profondément atteints. On trouve cependant quelques cordons radiculaires intacts dans les difl'érents groupes de racines. Généralement, dans chaque cordon il y a plusieurs faisceaux de tubes détruits et dans quelques-uns même, l'hématoxyline de Weigert ne colore plus une seule fibre à myéline.

Les racines sont généralement libres d'adhérences avec les méninges épaissies ; cependant, à la hauteur de la sixième racine dorsale, plusieurs cordons des racines postérieures sont englobées dans l'adhérence de l'arachnoïde à la pie-mère.

RÉGION LOMBAIRE. — Les modifications du parenchyme médullaire et les altérations méningo-vasculaires diminuent rapidement d'intensité à la partie inférieure de la région dorsale, et le segment lombaire est bien moins atteint que la région cervicale.

Déjà, à la hauteur des onzième et douzième racines dorsales, l'artère spinale antérieure, bien qu'encore atteinte d'une endopéri-artérite accentuée, est largement béante ; mais tous les petits vaisseaux périphériques de la moelle sont toujours aussi altérés.

Dans la région lombaire supérieure, l'infiltration des parois vasculaires est très développée, mais ces parois sont relativement peu épaisses et la lumière toujours suffisante. La pie-mère et l'arachnoïde ont le même aspect que dans la région dorsale avec une intensité moindre dans les modifications.

A mesure qu'on considère des régions plus voisines de la terminaison de la moelle, on voit toutes ces altérations s'atténuer et l'on peut, par l'examen des coupes faites au niveau des dernières racines lombaires et des racines sacrées, étudier les premiers stades du processus.

Au niveau de la cinquième racine lombaire, par exemple, tous les vaisseaux grands et petits ont leurs parois infiltrées de cellules, mais le calibre de ces vaisseaux, au lieu d'être diminué, est considérablement augmenté et la lumière remplie de sang. Tous les vaisseaux du système spinal antérieur sont énormément congestionnés. Pour l'artère, il n'existe qu'une légère endartérite localisée, la tunique moyenne est intacte, la tunique adventice infiltrée et épaissie, mais le vaisseau est complètement séparé de la pie-mère voisine. Deux ou trois petites branches artérielles collatérales seules sont comprises dans l'épaisseur de la méninge et sont le centre d'infiltrations nucléaires.

Les veines, très larges et remplies de sang, ont des parois infiltrées dans toute leur épaisseur, mais principalement dans les couches périphériques.

Les autres vaisseaux périphériques sont tous béants et congestionnés, avec des parois infiltrées et modérément épaissies. La pie-mère, peu épaisse, montre dans l'intervalle de ses plans fibreux des traînées de noyaux dont on saisit souvent le point de départ périvasculaire.

La destruction des tubes nerveux est limitée au territoire du faisceau pyramidal. Dans les autres parties, les fibres à myéline se colorent bien par l'hématoxyline de Weigert jusqu'à la périphérie de la moelle; cependant on trouve, surtout dans cette partie, quelques tubes dilatés, avec un cylindre-axe pelotonné en vrille ou hypertrophié. Dans toute l'étendue de la substance blanche, le tissu interstitiel est légèrement gonflé, les cellules névrogliques très apparentes.

A la hauteur de la première racine lombaire on trouve une petite bande de dégénération secondaire dans l'angle antéro-interne du cordon

antérieur de chaque côté ; et, dans le .cordon postérieur du côté droit, au niveau de la bandelette radiculaire externe, une raréfaction importante des tubes nerveux (fig. 11). Les fibres radiculaircs postérieures à ce niveau sont atrophiées et plusieurs cordons radiculaires voisins sont décolorés. Il s'agit manifestement ici d'une dégénérescnnce secondaire du faisceau radiculaire externe en rapport avec l'altération d'une racine postérieure correspondante.

La substance grise des régions lombaire et sacrée reprend ses caractères normaux ; les cellules sont bien dessinées, le réseau nerveux tibrillaire très développé. Au niveau de la première racine lombaire, la colonne de Ciarke redevient apparente et dans toute la hauteur de la région sous-jacente les filets radiculaires postérieurs sont abondants.

Tous les capillaires de la substance médullaire sont dilatés et infiltrés, particulièrement dans la partie supérieure de la région lombaire. A ce niveau, l'infiltration des parois est encore très considérable et oblitère même un certain nombre de vaisseaux, mais elle reste cantonnée au pourtour du vaisseau et n'irradie pas dans le tissu nerveux voisin.

Dans la région sacrée, ces vaisseaux sont moins apparents et, à part quelques amas cellulaires autour de petits vaisseaux épaissis, l'aspect du parenchyme ne diffère pas de celui d'une moelle normale.

Les racines lombo-sacrées présentent des modifications très peu marquées qui décroissent à peu près régulièrement de haut en bas. A la hauteur de la cinquième racine lombaire, bien qu'il existe encore une légère infiltration du périnèvre et que les vaisseaux épaissis soient souvent entourés de noyaux, tous les cordons radiculaires se colorent bien par l'hématoxyline de Weigert, les tubes nerveux sont pour ainsi dire tous intacts.

Un des nerfs sciatiques a été examiné sur des coupes transversales : les tubes nerveux étaient intacts et le tissu interstitiel normal, mais on trouvait dans les petits vaisseaux (artères et veines) une inflammation légère et localisée de la membrane interne. Dans une grot-se veine, l'épaississement de ce cette membrane forme une saillie considérable. Ces lésions veineuses n'auraient pas grande signification si elles étaient isolées, car les varices du nerf sciatique sont communes et les altérations veineuses naturellement banales; mais ce qui est particulier ici, c'est la localisation exclusive à la membrane interne et la participation des artères.

Les autres troncs nerveux et les vaisseaux périphériques n'ont pa^ été examinés, en sorte que l'on ne peut tirer aucune conclusion de cette constatation isolée.

On peut donner à l'évolution anatomo-clinique de raffection l'interprétation suivante :

Les altérations vasculaires de la base du cerveau ont produit une première fois dans cet organe des troubles circulatoires qui se sont traduits par la céphalalgie et des phénomènes paralytiques passagers et variables. Puis les altérations se sont manifestées plus graves et plus étendues dans les organes nourriciers de la moelle, méninges et vaisseaux. Ces modifications ont produit la nécrose du parenchyme nerveux, principalement dans les parties périphériques de la moelle qui sont plus immédiatement sous la dépendance de l'état de la piemère et des vaisseaux périphériques. Nous avons précisément constaté que c'est dans ces parties que les altérations primitives étaient surtout prononcées.

Dans la région dorsale moyenne, les lésions très marquées du système vasciilaire spinal antérieur, enparticulierl'oblitérationpresque complète de l'artère, ont amené la nécrose de la substance grise, en même temps que les autres parties de la moelle subissaient une atteinte plus profonde, en raison de la suppression presque complète de la voie de suppléance constituée par ces vaisseaux.

L'attaque de paraplégie qui est survenue brusquement après une courte période prodromique de symptômes cérébro-spinaux est en rapport avec la nécrose étendue du parenchyme médullaire. Les altérations du système nourricier de la moelle, surtout des vaisseaux, ont d'abord produit une anémie progressive du parenchyme médullaire, dont l'état de souffrance s'est traduit par les symptômes prémonitoires bientôt suivis d'une paraplégie complète lorsque l'irrigation sanguine est devenue tout à fait insulTisante.

La nécrose du parenchyme médullaire s'est caractérisée par la destruction des éléments nerveux et la dégénérescence granuleuse des éléments interstitiels. Les débris de ces éléments forment une masse homogène granuleuse, où l'on ne distingue que les capillaires à parois infiltrées. Ce tissu friable et craquelé se distingue nettement du tissu de la pie-mère voisine, tissu fibreux chargé de cellules embryonnaires vivaces et sans adhérence avec le parenchyme médullaire nécrosé.

Mais à coté de ces lésions nécrobiotiques, il existe par places une infiltration embryonnaire diffuse très distincte du tissu de nécrose. Cette infiltration gommeuse a pour point de départ les vaisseaux de la pie-mère ou ceux de la moelle même et envahit plus ou moins le parenchyme nerveux voisin.

Les altérations du tissu médullaire que nous venons de signaler s'étendent dans la région cervicale et dans la région dorsale, elles ont leur maximum d'intensité dans la région dorsale^ surtout à la partie moyenne.

Dans la région cervicale supérieure, il existe une dégénérescence secondaire ascendante des faisceaux cérébelleux directs et des cordons de GoU. La dégénérescence secondaire des faisceaux cérébelleux se confond avec la nécrose périphérique primitive. Celle des cordons de Goll est légère et garde son aspect de lésion secondaire mais indépendante.

Dans la région lombaire, il n'existe qu'une sclérose secondaire descendante des faisceaux pyramidaux.

A côté des lésions nécrobiotiques et de l'infdtration gommeuse localisée que nous avons notées dans la moelle cervico-dorsale, il faut faire la part d'un troisième processus qui paraît avoir participé dans une certaine mesure à la disparition des tubes nerveux, c'est dans le cordon postérieur la dégénérescence secondaire aux altérations des racines postérieures. La situation de certaines taches de dégénération dans la bandelette radiculaire externe, leur coïncidence avec des lésions importantes des cordons radiculaires adjacents, leur existence dans certaines parties de la moelle comme au niveau de la première lombaire où le reste du parenchyme est sain (à part la sclérose latérale secondaire) semblent bien indiquer l'origine radiculaire de ces lésions du cordon postérieur.

La dégénérescence secondaire du cordon de Goll dans la région cervicale supérieure relève donc de lésions qui intéresssent les fibres ascendantes du cordon postérieur, tant dans leur trajet radiculaire que dans leur trajet intramédullaire.

Les altérations des racines rentrent pour une part dans la production des symptômes moteurs et sensitifs qui ont accompagné le début et le cours de l'affection.

Nous avons vu jusqu'à quel point était poussée l'inflammation de la pie-mère et des parois vasculaires, surtout dans la région dorsale. L'infiltration de la pie-mère a surtout pour point de départ la périphérie des vaisseaux et, dans certaines portions où le processus est moins prononcé, comme dans la région lombaire, on trouve la preuve évidente de ce début périvasculaire, mais la pie-mère a certainement été aussi intéressée directement.

La participation du système lymphatique, représenté par les espaces compris entre les plans fibreux de la méninge, la cavité sous-arachnoïdienne et la cavité ventriculaire, est démontrée par l'infiltration des fentes lymphatiques de la pie-mère, l'épaississement de l'arachnoïde et l'inflammation de l'épendyme du quatrième ventricule.

La nécrose anémique du tissu médullaire une fois produite, et elle a pu se faire en plusieurs temps, l'inflammation des méninges et des vaisseaux n'en a pas moins progressé ; l'infiltration gommeuse a en certains points irradié dans le parenchyme voisin. D'autre part, le nouvel équilibre circulatoire imposé par les lésions vasculaires de la région dorsale s'est traduit par une dilatation considérable des vaisseaux dont les parois encore peu infiltrées étaient susceptibles d'être dilatées, particulièrement dans la région lombaire où les vaisseaux sont énormes et congestionnés.

Le rétablissement partiel de la circulation a permis, dans une certaine mesure, le développement d'une réaction substitutive au niveau des parties nécrosées, ainsi que le prouvent la présence de cellules lymphoïdes manifestement émanées des vaisseaux et l'état caryokinétique des cellules névrogliques.

Cas n° III. — Observation 110 (personnelle). RecueiUie dans le service de M. Dejerine à l'hospice de Bicêtre.

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Homme. A 25 an.s (septembre 1800), chancre, accidents secondaires, trailement. 1^ mois après (novembre 1891), symptômes prodromiques d'une durée de 15 jours (difficulté pour uriner, lourdeur et engourdissement des jambes). Puis attaque de paraplégie brusque; incontinence d'urine. Amélioration. En janvier 1&92, le malade peut marclier. 25 mars 1892, nouvelle attaque de paraplégie, paralysie presque absolue, marche impossible, paralysie des sphincters. Janvier 1893, aggravation : paraplégie complète. Contracture extrême, aneslhésie qui remonte jusqu'à la ceinture, escarres étendues. Atrophie des muscles. Fièvre, marasme. Mort le 3 mars 1893.

Autopsie. — Cerveau. Méninges et substance cérébrale saines à l'œil nu. Légères altérations macroscopiques de la moelle el de ses enveloppes ; plus prononcées en deux points (région dorsale moyenne et région dorsale inférieure).

Examen microscopique. — Inflammation modérée de la pie-mère et de l'aracnhoide. Altérations vasculaires énormes dans la pie-mère

et la moelle. Nécrose màduUai7'e surtout marquée dans les deux foyers signalés. Sclérose névroglique consécutive. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Diagnostic ANATOMiQUE. — Méningo-vascularite syphilitique. Nécrose et sclérose ynédullaires consécutives.

Histoire clinique. — Louis V..., employé de librairie, âgé de 27 ans, entré le 3 août 1892 dans le service de M. Dejerine à l'hospice de Bicêtre, puis dans le service de chirurgie de M. Brun.

Antécédents héréditaires. — Père âgé de 50 ans, bien portant. Mère morte à 28 ans d'une affection fébrile ; un frère vivant en bonne santé.

Antécédents personnels. — Rien de particulier dans Tenfance, se marie jeune, a actuellement une petite fille, née avant la contamination.

A l'âge de 25 ans, au mois de septembre 1890, V... contracta un chancre de la lèvre inférieure. Cet accident fut accompagné d'un engorgement ganglionnaire sous-maxillaire et suivi d'une roséole et de plaques muqueuses. Le traitement fut commencé dès l'apparition des accidents secondaires : deux pilules de protoiodure par jour pendant cinq mois.

Un mois environ après le chancre, céphalalgie qui dure quinze jours et est arrêtée par le traitement.

Maladie actuelle, commémoratifs. — Au mois de novembre 1891, quatorze mois après le chancre, le malade éprouva quelque difficulté à uriner; peu de jours après, c'était une sorte d'engourdissement dans les jambes avec un sentiment de lourdeur. Il avait de la peine à monter les escaliers, mais ne ressentait aucune douleur ni dans les reins ni dans les jambes.

Ces symptômes duraient depuis une quinzaine de jours, ils étaient assez peu accentués pour permettre au malade d'accomplir régulièrement son service dans la librairie oii il était employé, lorsqu'un jour qu'il portait un paquet de livres d'une caisse à l'autre, il ressentit tout à coup dans les jambes une faiblesse brusque qui l'obligea de poser vivement son paquet sur un comptoir, il dut se retenir au comptoir pour ne pas tomber. On le fit asseoir sur une chaise, il ne perdit pas connaissance et au bout de quelques instants put se remettre sur ses jambes, mais il se traînait et eut grand'peine à rentrer chez lui.

Le lendemain, un médecin appelé prescrivit quatre grammes d'iodure de potassium. Cependant le malade n'éprouva aucune amélioration, au contraire : avant son attaque il n'avait que des envies impérieuses d'uriner, sans incontinence; depuis l'attaque, il perdait ses urines dans son lit. Les jambes étaient extrêmement faibles, il pouvait encore se tenir debout en s'appuyant sur son lit, mais il était incapable de marcher, il existait en même temps de la raideur et le malade était incapable de fléchir sur la cuisse la jambe gauche qui était surtout atteinte.

Après huit jours de tratiement chez lui, le malade est transporté à

l'hôpital Cochin où il entre en décembre 1891, dans le service de M. Gouraud. A son entrée, le malade était incapable de marcher, il ne pouvait même que très difficilement se tenir debout avec un solide appui, il ne sentait pas le sol sur lequel reposaient ses pieds ; les jambes étaient raides, mais il n'existait pas de tremblement spontané.

Le traitement fut immédiatement institué : deux frictions mercurielles par jour et de l'iodure de potassium à l'intérieur à des doses progressives de 4, 6 et 8 grammes. Au bout de cinq à six jours, le malade put se lever et progressivement marcher avec deux cannes, la jambe gauche était toujours particulièrement faible.

A la fin de janvier 1892, le malade quitta l'hôpital et put rentrer à pied chez lui en s'aidant de cannes. Il continue le traitement : deux frictions quotidiennes pendant une quinzaine de jours encore et 2 grammes d'iodure qu'il prend jusqu'au mois de mars.

En somme, le malade était sorti de l'hôpital considérablenient amélioré, mais son état était encore assez grave pour qu'il lui fût impossible de songer à reprendre ses anciennes occupations. La marche était très pénible. Tourmenté par des envies incessantes d'uriner, le malade se mouillait à chaque mouvement et perdait ses urines dans son lit pendant la nuit. Telle était la situation de V... depuis plusieurs semaines, lorsque, vers le 25 mars, il eut une nouvelle attaque de paraplégie, il tomba brusquement sans perdre connaissance et fut pendant plusieurs minutes sans pouvoir se relever ; il y parvint cependant, mais la marche était presque impossible, et au bout de quatre jours il ne pouvait plus marcher du tout. Il fut transporté le 31 mars au bastion 36, dans le service de M. Gilbert. On continua le traitement, qui n'avait presque pas été interrompu depuis la première attaque. A l'entrée au bastion 36, le malade était absolument paraplégique, il bénéficia par la suite d'une certaine amélioration, mais ne put plus jamais marcher seul, même avec des cannes. Il fit quelques tentatives en se faisant soutenir par un camarade, mais la raideur et la faiblesse dont étaient frappés ses membres inférieurs ne lui permettaient de faire que quelques pas. L'incontinence d'urine était presque continuelle.

En juillet, le bastion 36, service provisoire, fut évacué; le malade, transporté à l'hôpital Bichat, n'y resta que huit jours, puis entra à Bicêtre le 3 août 1892, dans le service de M. Dejerine.

La station debout est impossible à cette époque, il existe quelques mouvements spontanés lents dans les membres inférieurs, les réflexes rotuliens sont exagérés des deux côtés, la sensibilité très diminuée dans les deux jambes. Incontinence d'urine.

Le malade est rélégué le 16 août dans une salle de chroniques avec une prescription d'iodure de potassium à faible dose.

Au mois de janvier 1893, il y eut une recrudescence des symptômes, l'état général faiblissait, l'impotence fonctionnelle des membres infé-

rieurs devenait absolue, les membres se plaçaient en flexion sans qu'il fût possible au malade de les redresser; en même temps apparaissait de l'œdème des jambes.

Des escarres étendues se produisent au niveau du sacrum et des trochanters. Ce dernier symptôme nécessite le transport du malade dans le service de chirurgie de l'infirmerie, chez M. Brun.

L'interne du service, M. Thomas, eut l'obligeance de nous prévenir, il nous fut possible de voir le malade et de constater l'état suivant.

État actuel, 25 février 1893. — Le malade, considérablement amaigri, est étendu sur son lit, les jambes à demi fléchies sur les cuisses et les cuisses dans la niême position par rapport au bassin. Il dégage une odeur fétide, due à des sueurs abondantes en même temps qu'à l'incontinence d'urine et des matières fécales.

Motilité. — Les muscles de la face, les mouvements des yeux et de la langue sont normaux ; les membres supérieurs sont également indemnes, ils présentent seulement un certain degré d'amaigrissement résultant de l'état cachectique du malade.

Pour les membres inférieurs, ils sont fixés dans leur position par une contracture excessive, le malade est ordinairement incapable de les mouvoir spontanément, néanmoins la paralysie des membres inférieurs n'est pas absolue, car lorsque la contracture, pour une raison ou pour une autre, devient un peu moins forte, le malade parvient à étendre lentement les jambes, il peut également les déplacer latéralement, mais le talon ne quitte pas la surface du lit ; il existe aussi quelques mouvements du gros orteil. Il n'y a donc pas de paraplégie absolue, mais immobilisation des membres, du fait de la contracture que ne saurait vaincre le peu d'énergie conservé par les muscles. L'état des réflexes ne peut être constaté, caria percussion du tendon rotulien détermine une exagération de la raideur qui fixe le membre dans sa position; on constate seulement une secousse dans le triceps fémoral, mais sans soulèvement du talon. Le frottement rapide de la plante du pied détermine des mouvements d'extension du gros orteil. Les muscles de la moitié inférieure du tronc sont également atteints, le malade ne peut se tenir sur son séant, les muscles de la paroi abdominale sont relâchés. En somme, au point de vue de la motilité, on trouve une paraplégie presque complète, avec contracture très intense et participation des muscles de la moitié inférieure du tronc.

Sensibilité. — Le malade ne ressent actuellement aucune vive douleur, il ne se plaint pas de souffrir au niveau de ses escarres. La sensibilité objective est en effet complètement abolie dans la moitié inférieure du corps jusqu'à environ six centimètres au-dessous de l'ombilic. Les organes des sens sont absolument intacts.

Troubles trophiques. — Le tégument des membres inférieurs est blanc, écailleux, couvert de longs poils, les ongles n'offrent pas de

modifications de structure, il existe seulement une ecchymose sous l'ongle du gros orteil gauche. On trouve trois escarres énormes : à la région sacrée et au niveau des deux trochanters. L'escarre sacrée a presque la largeur d'une assiette, la surface osseuse est mise à nu et les bords de la plaie sont décollés et noirâtres. Les deux saillies osseuses trochantériennes sont également dénudées par des escarres qui ont environ 15 centim. de diamètre. Chacune de ces plaies découvre une cavité, à bords décollés, qui plonge derrière le trochanter et est à moitié fermée par un lambeau de peau noire et sèche comme du cuir. On trouve de plus, sur la partie inférieure des jambes et sur les pieds, des taches noirâtres oîi la peau est mortifiée. Ces taches sont ovales plus ou moins, d'une étendue de 3 à 6 centim. et quelquefois surmontées de phlyctènes. Elles siègent au niveau des saillies osseuses et aux points de pression (talon, malléoles, tubercule scaphoïdien, tête du cinquième métatarsien). Deux taches existent aussi sur la face antéro-interne du tibia à droite.

Il existe une atrophie musculaire notable dans les membres inférieurs et l'on constate l'existence de tremblements flbrillaires.

Les jambes sont le siège d'un œdème qui atteint son maximum d'intensité au niveau des pieds et des malléoles, il est également très marqué aux organes génitaux externes.

Sphincters. — Le malade perçoit encore incomplètement le besoin d'uriner, mais il est incapable de régler le jeu de son sphincter vésical et l'urine s'écoule constamment, goutte à goutte. Incontinence également des matières fécales.

Examen des viscères. — Il n'y a pas d'altérations appréciables des organes internes, le cœur est sain, le pouls est plein, la respiration est normale ; légère congestion de la base des poumons.

Les urines sont troubles et ammoniacales.

L'étal général, cependant, est loin d'être satislaisant. Le malade a perdu l'appétit, il souffre d'une soif vive, la peau est chaude et le thermomètre oscille entre S'S" et 39o. Le malade est manifestement infecté par la résorption de produits septlques au niveau de la vessie enflammée et de ses larges escarres.

Evolution de l'affection. — L'état général empira dans les jours qui suivirent l'examen précédent et le malade succomba bientôt, le 3 mars, à 9 heures du matin (seizième mois de l'affection).

Autopsie. — Faite le lendemain matin, 25 heures après la mort. Le cadavre est extrêmement amaigri, les mensurations circonférencielles des membres inférieurs donnent pour les cuisses, à 20 centim. de l'interligne fémoro-tibial : 30 centim. à droite et à gauche ; pour les jambes, à 15 centim. du plateau tibial : 25 centim. à droite et 24 centim. à gauche.

Sur les téguments, on constate les lésions que nous avons déjà signa-

lées vastes escarres avec décollement an niveau du sacrunn et des trochanters , plaques noirâtres sur les extrémités inférieures.

Organes thoraco- abdominaux. — Foie volumineux, congestionné, pèse 2,670 gr., présente à la coupe l'aspect du « foie muscade ». Poumons : pas de lésions tuberculeuses, congestion des deux bases avec léger œdème, quelques petits foyers purulents à la base du poumon gauche (infarctus septiques). Rate : très volumineuse, dimensions : longueur 24 centim., largeur 8 centim. Poids 450 gr. Reins : congestionnés, pas de néphrite septique. Rein droit, 205 gr., rein gauche, 240 gr. Vessie : parois épaissies; muqueuse congestionnée, ramollie ; contient un liquide louche, purulent.

Centres nerveux. — Le cerveau ne présente aucune altération macroscopique, ni sur sa surface corticale, ni sur les coupes faites dans l'organe à l'état frais.

A l'ouverture du canal rachidien, on constate que la partie terminale du canal sacré est entrée eu communication avec le foyer de l'escarre correspondante ; mais l'inflammation n'a pas remonté dans le canal rachidien, elle a été limitée par des adhérences à la paroi osseuse du cul-de-sac inférieur de la dure-mère. Elle n'a pas pénétré à l'intérieur de l'enveloppe durale, car à l'incision du cul-de-sac inférieur il s'écuule un liquide clair qui est le liquide céphalo-rachidien non modifié.

Le canal osseux, dans tout le reste de son étendue, ne présente aucune altération.

L'aspect de la surface extérieure de la dure-mère est absolument normal ; il n'existe, avec les parois osseuses, aucune adhérence pathologique, à part celle du cul de-sac inférieur. La dure-mère incisée dans sa longueur se sépare facilement de la moelle, il existe seulement une adhérence très restreinte à la pie-mère, au niveau de la partie antérolatérale gauche de la moelle, à la hauteur de la cinquième racine dorsale, sur une surface de quelques millimètres à peine. Pour respecter cette adhérence, nous circonscrivons par un coup de ciseaux la petite portion de dure-mère adhérente qui reste attachée à la pie-mère (v. fig. 15).

L'aspect extérieur de la moelle est peu modifié. Il existe une certaine congestion avec légère turgescence du lacis vasculaire de la pie-mère, mais pas de rougeur diffuse. En deux endroits, la moelle estlégèrement déprimée et d'une consistance inégale : dans la région dorsale moyenne et dans la région dorsale inférieure. Dans ces deux parties, la coloration est d'un rose ambré. On trouve de plus un léger état dépoli de la piemère, au voisinage du point on nous avons signalé son adhérence à la dure-mère.

Sur les coupes de l'organe frais, on constate dans la région cervicale une teinte rosée manifeste du cordon de Goll et une altération analogue, mais moins nette, de la périphérie des cordons latéraux. Dans les coupes

qui passent au niveau des deux foyers que nous avons signalés, on constate une certaine induration du tissu. La surface de coupe n'a plus sa couleur (blanc mat) normale, elle n'offre pas une coloration uniforme; au centre, la substance grise dont le tissu rosé a tendance à s'effondrer forme deux dépressions sur la coupe.

Les cordons blancs présentent un pointillé rouge mêlé de taches rosées et de taches jaunâtres. Ces dernières forment des petits foyers ovales ou régulièrement arrondis qui sont surtout abondants dans les cordons postérieurs. En regardant ces petites taches obliquement et à jour frisant, on trouve qu'elles n'ont pas l'aspect lisse et luisant des parties voisines, mais elles ont une teinte jaune mat d'apparence caséeuse, elles sont légèrement saillantes et déprimées au centre (ombiliquées).Un de ces petits foyers, excisé au moyen de ciseaux courbes et examiné au microscope après dissociation, se montre composé d'un amas compact de corps granuleux.

Ces altérations macroscopiques sont assez irrégulièrement distribuées à la surface des coupes, elles prédominent d'une façon générale dans les cordons postérieurs et la partie postérieure des cordons latéraux. Elles ont leur maximum d'intensité dans lesdeuxfoyersque nous avons signalés, au niveau de l'émergence des quatrième, cinquième et sixième racines dorsales pour le foyer supérieur, et, pour le foyerinférieur, au niveau des neuvième, dixième et onzième racines dorsales.

Examen microscopique a l'état frais. — Moelle. — L'examen de fragments de tissu médullaire dissociés à l'état frais ou après quelques jours de macération dans le liquide de MûUer ne fournit que peu de renseignements ; on trouve dans les préparations un nombre énorme de corps granuleux dont la plupart possèdent encore un noyau et ont conservé la forme cellulaire; mais les granulations graisseuses forment aussi des masses considérables sans individualité. Les préparations montrent également des fragments de tubes variqueux, des cylindres-axes granuleux et hypertrophiés. Les cellules nerveuses sont arrondies et atrophiées ou irrégulières et souvent creusées de vacuoles. Le tissu névroglique est représenté par de véritables écheveaux de fibrilles mêlées de très nombreuses cellules araignées. Il existe encore un certain nombre de noyaux libres et de corps amyloïdes.

Enfin, les petits vaisseaux senties uns gorgés de globules rouges, les autres envahis par des cellules lymphatiques qui se massent surtout dans la gaine lymphatique et forment des nodules compacts au niveau des points de bifurcation.

Racines médullaires. — Un certain nombre de racines tant, antérieures que postérieures, ont été prises dans les régions les plus altérées de la moelle et examinées par dissociation après fixation par l'acide osmique.

Uu fait remarquable, c'est le nombre extrêmement restreint de tubes dégénérés dans ces racines. Les différents faisceaux dissociés ont bien pris la coloration noire et c'est à peine si, au milieu d'un groupe de 15 à 20 tubes par exemple , on trouve 1 à 3 flbres dégénérées et moniliformes.

Examen microscopique de moelle sur les coupes. — Certains segments prélevés dans les régions les plus altérées de la moelle ont été examinés après quelques jours d'imprégnation par le liquide de Millier. Les coupes ont été faites sur le microtome à congélation et exemptes de tout contact avec l'alcool qui fait disparaître certains éléments de dégénération.

Les autres segments, après durcissement complet, ont été inclus dans le collodion et traités par les méthodes de coloration ordinaires.

Examen des coupes à un faible grossissement (Obj. a var. Zeiss; oc. 1). Colorations par les méthodes de Weigert et de Pal.

La distribution des zones de dégénération et les modifications grossières des méninges sont visibles avec un faible objectif.

Dans le bulbe et la région cervicale supérieure, les méninges n'ont subi aucun épaississement appréciable. La dégénérescence intéresse le cordon de Goll tout entier et le faisceau cérébelleux direct.

Bulbe. — Dans le bulbe, le faisceau de Goll est complètement dégénéré (au niveau du collet du bulbej, il ne présente plus une seule fibre colorée. Au contraire, les fibres parties des noyaux des cordons de Goll et de Burdach et qui, après entre-croisement se placent en arrière des pyramides motrices (Schleife), sont absolument intactes.

On trouve de plus, dans la zone marginale, latérale, médiane, en avant de la substance gélatineuse de Rolande, un petit triangle de dégénération 011 ne persistent qu'un petit nombre de fibres saines. Ce triangle représente dans le bulbe la continuation du faisceau cérébelleux direct et du faisceau de Gowers.

Sur une coupe passant par la partie moyenne de l'olive, on ne trouve plus naturellement le cordon de Goll; il persiste au contraire dans le sillon latéral du bulbe, sillon qui sépare l'olive du corps restiforme, un petit triangle dégénéré, qui est la continuation du faisceau cérébelleux direct; à ce niveau d'ailleurs, la dégénérescence du faisceau a beaucoup diminué d'intensité.

RÉGION cervicale SUPÉRIEURE. — Au-dessous du collet du bulbe et dans les segments correspondant aux premières paires cervicales, le

cordon de Goll, effilé en pointe, vient au contact de la commissure grise. Il est totalement dégénéré (fig. 13).

La zone marginale dégénérée du cordon latéral prend la forme d'un croissant dont l'extrémité postérieure élargie touche à la racine postérieure et dont la pointe antérieure effilée se prolonge en avant jusqu'à une faible distance du sillon médian antérieur. La sclérose intéresse donc le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers. Ce dernier est surtout atteint du côté droit. A gauche, au contraire, la zone dégénérée atteint la plus grande largeur dans la partie exactement latérale de la moelle. Cette dégénérescence n'est pas absolument totale, il persiste encore quelques rares tubes sains, elle n'est pas non plus exactement marginale, car elle est limitée en dehors par un petit champ très mince indiqué par la présence d'un plus grand nombre de tubes. Cette

Fig. 13. — Cas n° III. — Coupe au niveau de la quatrième racine cervicale.

(Méthode de Pal.)

dernière particularité prouve qu'il ne s'agit certainement pas ici d'une dégénération consécutive à l'envahissement du cordon latéral par un tissu inflammatoire émané des membranes d'enveloppe. Les autres portions de la moelle sont régulièrement conformées et bien colorées.

RÉGION CERVICALE INFÉRIEURE. — La distribution des zones dégénérées est la même. Le cordon de Goll s'élargit dans sa partie antérieure, si bien qu'au niveau de la septième cervicale il a la forme d'un rectangle dont les deux côtés latéraux sont concaves en dehors et le petit côté antérieur appuie sur la substance grise. La zone latérale dégénérée tend à se prolonger dans la profondeur du cordon latéral et à gagner le territoire du laisceau pyramidal croisé.

L'altération est toujours totale pour le cordon de Goll et très prononcée dans la zone atteinte du cordon latéral.

RÉGION DORSALE SUPÉRIEURE. — Dans la partie toute supérieure, les zones dégénérées occupent encore une situation correspondant à celle que nous avons constatée dans la région cervicale ; cependant la sclérose s'étend un peu en profondeur dans le cordon latéral et sort un peu des limites du faisceau de Goll dans le cordon postérieur.

Au niveau de la troisième racine dorsale (fig. 14), dans le cordon

FiG. 14. — Cas n" III. — Coupe au niveau de la troisième racine dorsale.

autéro-latéral, la sclérose envahit toute la zone marginale et se prolonge irrégulièrement dans les parties profondes, de sorte que la limite intérieure de la zone dégénérée est déchiquetée et diffuse.

Dans le cordon postérieur, le cordon de Goll est toujours complète ment dégénéré. Dans les zones de Burdach, il existe de petites taches irrégulières où les tubes sont raréfiés. A ce faible grossissement, il est facile de constater également un très léger épaississement de la pie-mère et de l'arachnoïde. Une portion de la dure-mère qui a été comprise dans la coupe est au contraire absolument normale. On voit, de plus, de volumineux vaisseaux, tant dans l'épaisseur de la pie-mère que dans l'intérieur de la moelle même et des cordons veineux oblitérés dans la cavité sous-arachnoïdienne.

RÉGION DORSALE MOYENNE ET RÉGION DORSALE INFÉRIEURE. — A partir

de la quatrième racine dorsale, les lésions sont beaucoup plus étendues et offrent leur maximum d'intensité en deux régions dont le centre correspond à la cinquième racine dorsale d'une part, et d'autre part aux dixième et onzième racines dorsales.

Cinquième racine dorsale (fig. 15). — A ce niveau, la dure-mère

adhère à la pie-mère sur une surface très limitée, un peu au-dessus de l'émergence de la cinquième racine dorsale antérieure gauche, et sur la ligne verticale qui correspond à l'émergence des racines antérieures de ce côté. L'étendue de cette adhérence est de quelques millimètres seulement, la dure-mère d'ailleurs ne présente aucun épaississement.

Le contour de la moelle est légèrement déformé, présentant des encoches, les cornes sont déplacées. Ces modifications résultent de la rétraction du tissu de sclérose qui, ainsi que nous l'avons noté donnait à cette partie de la moelle une consistance plus ferme que de coutume. La sclérose envahit la presque totalité de la moelle, il ne persiste plus qu'une zone mince et irrégulière qui entoure la substance grise. Dans le cordon postérieur, en particulier, on ne trouve plus de fibres nerveuses que dans une région qui correspond à peu près à la bandelette radiculaire externe. Les cornes de la substance grise sont fortement décolorées, le réticulum de la colonne de Clarke a disparu.

YiG. 15. Cas n° III. — Coupe au niveau de la cinquième racine dorsale. Dans

les zones dégénérées, petites taches grises indiquant les foyers de corps granuleux.

Dans le tissu de sclérose coloré en jaune par la méthode de Weigcrt, on trouve de petits foyers arrondis ou à contours polycycliques oîi le tissu a pris une teinte gris bleu sale et correspondant k des amas de corps granuleux ainsi que nous le verrons plus loin.

On voit encore un grand nombre de vaisseaux très épaissis oblitérés qui criblent toute la surface de coupe. La coupe, au niveau de la sixième racine dorsale, présente les mêmes particularités

Les différentes coupes du segment médullaire qui correspond aux

septième, huitième, neuvième racines dorsales présentent à peu près uniformément l'aspect suivant (fig. 16).

" Fig. 16. — Cas n" III. — Coupe au niveau de la neuvième racine dorsale.

Le contour de la moelle est plus régulier bien qu'encore festonné. La pie-mère n'offre qu'un léger épaississement uniformément réparti et n'adhère que faiblement au tissu médullaire.

La destruction des tubes nerveux est presque totale dans le cordon postérieur, excepté au niveau des bandelettes radiculaires externes, et dans le cordon latéral sauf dans une petite zone contiguë à la substance grise. Dans le cordon antérieur, la zone saine qui entoure la corne antérieure est un peu plus étendue, mais la partie marginale du cordon et celle qui correspond au faisceau de Turck sont dégénérées.

La coupe du tissu sciéreux est semée de foyers grisâtres de corps granuleux et piquetée d'un grand nombre de vaisseaux extrêmement altérés. La substance grise présente les mêmes altérations que plus haut.

Dixième racine dorsale (fig. 17). — La distribution de la sclérose dans la moelle offre à peu près la même topographie, cependant l'alté-

FiG. 17. — Cas n° III. — Coupe au niveau de la dixième racine dorsale.

ration des zones dégénérées paraît plus prononcée. La moelle était induiée à l'état frais et sur la coupe microscopique son contour est

marqué d'encoches qui semblent résulter de la rétraction du tissu scléreux.

Le champ de dégénération offre d'ailleurs les apparences que nous connaissons, le nombre des vaisseaux altérés est très considérable et la destruction des tubes nerveux totale.

La pie-mère présente un épaississement un peu plus marqué dans la région postérieure où elle adhère à l'arachnoïde qui semble constituée par plusieurs feuillets.

Onzième racine dorsale (flg. 18). — La surface de coupe tout entière

est envahie par la sclérose et les tubes nerveux sont extrêmement raréfiés même dans les parties centrales de la moelle. La substance grise absolument décolorée est déformée, les cornes sont étalées, mal limitées.

Toute la surface de coupe est semée de vaisseaux altérés et de foyers grisâtres de corps granuleux.

Douzième racine dorsale (flg. 19). — Au-dessous du foyer d'altération

FiG. 19. — Cas n° III. — Coupe au niveau de la douzième racine dorsale, maxima que nous venons de décrire, la moelle reprend peu à peu un

aspect plus normal ; au niveau de la douzième racine dorsale la sclérose est encore très marquée dans les parties périphériques, elle s'avance assez profondément dans le cordon latéral et forme des foyers diffus dans le cordon postérieur, mais les parties centrales de la moelle sont mieux respectées.

RÉGION LOMBAIRE. — A partir de la région dorso-lombaire, les zones scléreuses affectent une disposition systématique qui indique une dégénérescence secondaire descendante. En effet, au niveau de la deuxième racine lombaire (fig. 20), le faisceau pyramidal et le cordon antérieur dans la partie voisine du sillon médian sont seuls atteints. La petite zone dégénérée du cordon antérieur doit être considérée comme appartenant aux fibres pyramidales non entrecroisées (faisceau de Turck).

Fig. 20. — Cas n» III. — Coupe au niveau de la deuxième racine lombaire.

A la hauteur de la quatrième racirie lombaire, la dégénérescence de ce dernier faisceau est encore représentée par une petite zone décolorée tout à fait marginale et située dans l'angle antérieur du cordon antérieur.

Le reste de la surface de coupe dans toute la région lombo-sacréc est intact, on constate seulement que de nombreux vaisseaux sont soit épaissis dans leurs parois, soit dilatés et remplis de sang.

La pie-mère ne paraît ni notablement épaissie ni anormalement adhérente au tissu médullaire. Néanmoins, on voit encore de nombreuses veines volumineuses et oblitérées soit en contact avec la pie-mère, soit dans l'espace sous-arachnoïdien.

Examen microscopique des éléments de tissu à un fort grossissement. (Obj. 4,7 Leitz, F Zeiss; oc. 1, 3) Colorations : carmin; éosine, hématoxyline, etc.

Région bulbaire. — Dans l'examen des coupes de cette région ce qui frappe tout d'abord, ce sont les modifications des vaisseaux. Les

artères vertébrETles et basilaires avec les branches qui s'en détachent ont été incluses dans le collodion et étudiées par des coupes transversales. Les altérations des gros troncs sont assez peu prononcées, néanmoins on constate sur presque tous une périartérite manifeste. L'endartère est sain d'une façon générale, il existe cependant par places des épaississements qui font saillie dans la lumière du vaisseau. Les lésions de l'endartère sont souvent en concordance avec des lésions accentuées des parties correspondantes de l'adventice, mais d'autres fois c'est l'endartérite qui est prédominante. Toutes les petites branches artérielles voisines du bulbe sont bien plus atteintes, la périartérite est constante et très accentuée ; l'endartérite également généralisée et très intense.

La tunique musculaire est ordinairement intacte et les noyaux musculaires bien ordonnés.

Le tissu qui compose l'adventice épaissie est généralement fibreux et assez pauvre en noyaux. Il existe cependant des petits foyers de noyaux qui entourent des vasa-vasorum dilatés.

L'endartère épaissi est constitué par un tissu stratifié mêlé de noyaux dont l'orientation varie.

La lumière rétrécie du vaisseau ordinairement remplie de globules rouges contient aussi quelquefois un nombre considérable de globules blancs ou de cellules endothéliales desquamées.

La membrane élastique qui sépare l'endartère de la tunique moyenne est souvent déplissée et même complètement effacée. Il est à remarquer que ces vaisseaux très altérés sont libres de toute adhérence et de tout envahissement par un tissu pathologique étranger.

Les veines qui cheminent dans la cavité sous-arachnoïdienne sont épaissies et souvent oblitérées. Le tissu qui compose ces cordons pleins offre alors un fond homogène assez mal coloré dont la partie périphérique est le plus souvent striée par des fibrilles ondulées et semée de nombreux noyaux embryonnaires.

Dans la pie-mère, on retrouve les mêmes altérations vasculaires, cependant il n'y a que très peu de veines complètement oblitérées, mais elles ont toutes leurs parois très épaissies et infiltrées de cellules rondes. Toutes les petites artères sont également atteintes, mais l'infiltration reste limitée à la tunique adventice. Les deux ou trois grosses artères spinales antérieures sont perméables, l'adventice seule est notablement épaissie, l'endartère l'est très peu et d'une façon inégale.

Dans l'intérieur même du bulbe les altérations vasculaires sont bien moins marquées, il n'existe pas de vaisseaux volumineux; cependant même en dehors des zones de dégénération secondaire, les capillaires sont indiqués par des traînées de noyaux abondants. De nombreux petits vaisseaux un peu plus gros ont leurs parois infiltrées.

La pie-mère n'est pas épaissie, et présente seulement de, nombreux amas embryonnaires peu étendus qui entourent principalement les vaisseaux. L'infiltration embryonnaire a, en effet, manifestement pour point de départ les gaines périvasculaires. De là^ elle s'insinue entre les lames fibreuses de la méninge dans laquelle elle forme des traînées qui réunissent entre eux les nodules périvasculaires.

Notons encore, au niveau du plancher du quatrième ventricule la présence de nombreuses granulations épendy maires. Ces petites néoformations sont formées par une nodosité d'apparence névroglique et fibreuse entourée d'une zone embryonnaire qui est revêtue du côté de la cavité ventriculaire par une couche de cellules épendymaires.

Le parenchyme nerueu.x dans la région bulbaire est sain, en exceptant les zones atteintes de dégénération secondaire. A ce niveau, les tubes nerveux sont presque complètement détruits. Il n'en reste plus dans le faisceau de Goll, le tissu qui le compose est constitué par une trame serrée de fibrilles névrogliques semée de nombreux noyaux embryonnaires et d'espaces vacuolaires qui contiennent souvent des cellules granuleuses nucléées.

La substance du noyau gris adjacent (noyau du cordon de Goll) a perdu beaucoup de ses fibrilles nerveuses, mais les cellules nerveuses paraissent intactes comme nombre et comme configuration.

RÉ&iON CERVICALE. — On peut, pour cette région, appliquer les mêmes remarques à l'état des vaisseaux et des méninges.

Les veines sont les plus altérées, elles ont toutes leurs parois totalement infiltrées de noyaux ou bien sont oblitérées. Les artères sont moins atteintes, elles présentent cependant toutes une périartérite prononcée. Cette périartérite a d'ailleurs les caractères d'une lésion ancienne car elle est surtout fibreuse.

L'artère spinale antérieure est largement béante dans toute la hauteur de cette région, mais offre un épaississement moyen et régulier de l'endartère.

Le stroma fibreux de la pie-mère n'est pas notablement épaissi dans la partie supérieure de la région cervicale, mais l'importance de ce tissu est légèrement augmentée dans les parties moyenne et inférieure. Ce qui domine, c'est l'infiltration nucléaire. Celle-ci est incomparaljlement plus prononcée autour des vaisseaux, mais il existe également des traînées importantes entre les plans fibreux de la méninge.

Pour la moelle même, nous connaissons la distribution des zones scléreuses. Le tissu qui compose le cordon de Goll est beaucoup plus dense que celui des faisceaux cérébelleux directs dégénérés et prend plus vivement le carmin, c'est d'ailleurs une particularité qui s'observe toujours dans les cas de dégénérescence secondaire, le tissu de sclérose est toujours beaucoup plus serré dans le cordon postérieur. Dans le cas

actuel, il est représenté par des fibrilles névrogliques et de nombreuses cellules araignées volumineuses dont les prolongements s'enchevêtrent. Ces éléments constituent un feutrage épais qui présente par places des vacuoles remplies soit par une cellule granuleuse nucléée, soit par un corps granuleux purement graisseux ou par une boule liyaline.

Au niveau du cordon de Goll il n'y a plus un tube nerveux; au contraire, dans le faisceau marginal latéral, on en compte encore quelquesuns qui sont d'apparence normale ou bien possèdent un cylindre-axe hypertrophié.

Le reste du parenchyme médullaire ne présente pas grande modification, il faut cependant noter que les cellules araignées sont plus développées qu'à l'ordinaire. Les petits vaisseaux intramédullaires ont leurs parois épaissies et infiltrées et cette modification s'accentue dans la partie inférieure de la région cervicale, elle est aussi prédominante dans le cordon de Goll dégénéré.

La substance grise, dans toute la région cervicale , ne présente aucune altération, les éléments cellulaires sont intacts ainsi que le réseau flbrillaire nerveux. Les fibres radiculaires antérieures et postérieures sont absolument normales.

Les racines médullaires paraissent intactes; sur les préparations colorées par la méthode de Weigert ou de Pal, on ne constate pour ainsi dire pas un vide au milieu des faisceaux de fibres coupées transversalement et colorées en noir.

Sur les préparations colorées par l'hématoxyline alunée, on décèle des altérationsvasculairesanaloguesà celles que nous avons décrites dans la moelle. Le périnèvre ne présente pas d'épaississement, on trouve seulement une légère infiltration du corps même du faisceau nerveux, infiltration qui émane particulièrement des gaines périvasculaires.

RÉGION DORSALE. - Nous avons vu que c'est dans cette région que les altérations étaient le plus prononcées et que le maximum d'intensité des lésions portait sur deux segments situés vers la cinquième racine dorsale et vers la dixième.

Cette portion de la moelle a été étudiée sur toute sa longueur par des coupes transversales et longitudinales. Les modifications portent sur. toutes les parties constituantes de l'organe et les aspects du tissu sont très variés; nous essaierons d'en donner une description eu étudiant chaque groupe d'éléments en particulier.

Enveloppes molles et vaisseaux périphériques. — La dure-mère est absolument saine et ainsi que nous l'avons vu n'adhère à la pie-mère que sur une très petite surface à la hauteur dé la cinquième racine dorsale.

L'arachnoïde est manifestement épaissie et présente par places de petits amas de cellules embryonnaires. De cette membrane se détachent

quelques tractus épaissis qui la réunissent à la pie-mère et englobent souvent les vaisseaux qui présentent des altérations que nous décrirons plus loin.

La pie-mère, dans toute l'étendue de la région dorsale, est légèrement épaissie, mais cet épaississement est dû surtout au développement de nombreuses cellules embryoïmaires entre les lames fibreuses de la membrane. Cette augmentation d'épaisseur, peu marquée et inappréciable à l'œil nu, ne prend une véritable importance qu'en un point, au niveau des cinquième et sixième racines dorsales, à l'origine du sillon médian antérieur. Au niveau de la cinquième racine dorsale, la membrane se confond d'ailleurs avec la dure-mère en un petit espace et la substance médullaire sous-jacente est remplacée par un tissu scléreux fibreux et embryonnaire très dense (v. fig. 15).

Les travées fibreuses qui constituent la chai'pente de la pie-mère ne sont pas notablement augmentéés, mais les différents plans sont comme dissociés par l'infiltration embryonnaire qui s'insinue dans les fentes du tissu.

L'envahissement est à peu près général, mais il est prédominant dans la région dorsale et surtout localisé au pourtour des vaisseaux.

La pie-mère n'adhère que faiblement au tissu médullaire sous-jacent, elle en est même le plus souvent détachée. Le tissu de la moelle, qui s'est plus ou moins retracté sous l'influence du liquide durcissant, s'est séparé de l'enveloppe méningée qui devenue trop lâche s'est plissée en plusieurs points.

En un endroit seulement, la pie-mère fait corps avec le tissu de la moelle.c'est au point précisément oîi elle est unie à la dure-mère. Partout ailleurs, l'inflammation de la pie-mère n'envahit pas la moelle, on trouve seulement une infiltration des tractus pie-mériens qui pénètrent dans la moelle lorsque ces tractus correspondent à la section d'un vaisseau.

Vaisseaux. — Le système des vaisseaux spinaux antérieurs est profondément atteint dans toute la hauteur de la région dorsale. L'artère présente une périartérite manifeste accompagnée d'une endartérite dont l'intensité augmente progressivement depuis la première racine dorsale jusqu'à la cinquième et à la sixième oîi elle atteint son maximum pour diminuer un peu au-dessous et reprendre vers la dixième et la onzième racines dorsales. La tunique musculaire au contraire reste à peu près intacte, elle forme sur les coupes une bande régulière semée de noyaux musculaires parallèles et bien ordonnés,

Au niveau des cinquième et sixième racines dorsales, l'épaississement va jusqu'à l'oblitération. Dans cette région qui correspond au plus fort épaississement de la pie-mère, l'artère spinale et ses branches collatérales sont englobées dans le tissu fibreux. La périphérie du vaisseau est envahie par une infiltration cellulaire exubérante, en sorte que la membrane adventice fait corps avec le tissu environnant (pl. III, fig. 2 et 3).

La couche musculaire peu modifiée est seulement un peu déformée et n'est pas envahie par l'infiltration,

La membrane élastique est distendue, déplissée et même souvent indistincte sur une partie de son contour.

Quant à Vendartère, il forme une couche épaisse composée de strates de cellules plates dont les noyaux se placent d'ordinaire concentriquement; au voisinage de la partie centrale du vaisseau totalement ou presque complètement oblitéré, les noyaux sont plus nombreux et se disposent plus irrégulièrement. S'il existe encore au centre une lumière à contour irrégulier, les cellules endothéliales multipliées s'entassent et se placent perpendiculairement à la paroi, pénétrant plus ou moins dans l'intérieur de la lumière du vaisseau et se mêlant aux quelques globules rouges qui y sont contenus.

Les veines voisines sont complètement obturées, le tissu qui les forme est plus trouble, plus homogène et moins riche en cellules que celui des parois artérielles. Toutefois, à la périphérie de la veine, l'abondance cellulaire reprend et devient le point de départ d'une infiltration qui irradie dans les mailles du tissu environnant.

Les vaisseaux du système spinal postéro-latéralet du groupe postérieur présentent les mêmes modifications : péri-endartérite et phlébite oblitérante.

Tous les vaisseaux, d'ailleurs, compris dans l'épaisseur de la pie-mère ou accolés à cette membrane, sont envahis par l'infiltration embryonnaire, mais les vaisseaux isolés qui circulent dans l'espace sous-arachnoïdien sont atteints d'altérations aussi prononcées. En particulier, les artères et les veines qui accompagnent les racines offrent des modifications très accentuées, sans que d'ailleurs leurs parois soient englobées par un tissu voisin. Dans ces conditions, l'artère présente une périendartérite dont nous connaissons les caractères et la veine est généralement plus atteinte que l'artère. Mais le contour extérieur de la tunique adventice de ces vaisseaux est nettement limité et libre d'adhérences pathologiques.

Tissu médullaire. — Les altérations du tissu médullaire sont extrêmement polymorphes. Elles sont excessivement prononcées dans toute la hauteur du segment dorsal et atteignent leur maximum d'intensité dans les deux foyers que nous avons signalés.

Éléments nobles du parenchyme nerveux. — Les tubes nerveux de la substance blanche sont extrêmement altérés ou, pour mieux dire, ils sont complètement détruits dans les parties dégénérées de la moelle, et ne sont plus représentés que par les produits ultimes de leur désintégration. Toutefois, au pourtour de la substance grise, on retrouve une zone où les tubes nerveux ont conservé à peu près leur structure normale. Il existe cependant quelques gaines dilatées et privées de myéline avec un cylindre-axe mis à nu et souvent pelotonné ; d'autres tubes sont remplis par un cylindre-axe hypertrophié.

A mesure qu'on s'éloigne de la substance grise, les tubes nerveux deviennent plus rares et sont remplacés par des éléments de désinlégration et par du tissu scléreux névroglique.

Dans la substance grise, les cellules nerveuses sont très altérées, mais leur destruction n'est à peu près totale qu'au niveau des deux foyers signalés. Dans les autres régions, ces cellules sont granuleuses^ triangulaires ou arrondies, en tous cas la plupart du temps dépouillées de leurs prolongements et souvent réduites à un petit moignon homogène fortement coloré.

Tissu interstitiel. — Le tissu névroglique est extrêmement liyperplasié. Pour obtenir des préparations nettes, les coupes faites dans des segments de moelle durcis à la gomme ont été traitées par l'acide acétique ou la potasse, puis par l'alcool et l'éther, et débarrassées ainsi de tous les éléments granulo-graisseux de nécrobiose. Dans ces conditions, le tissu des coupes laites au niveau des régions les plus altérées apparaît comme constitué par un réseau névroglique pour ainsi dire pur (pl. III, fig. 1).

Dans la substance grise, ce réseau forme une trame délicate dont les mailles sont plus ou moins serrées suivant les régions. Au voisinage du canal central, la névroglie peu modifiée est dense, au contraire dans le centre des cornes, surtout des cornes antérieures, elle forme une sorte de dentelle très fine et souvent effondrée, en sorte qu'il y a une véritable perte de substance. Les cellules névrogliques sont extrêmement nombreuses et donnent naissance à de nombreux prolongements qui irradient dans tous les sens et s'enchevêtrent.

Dans les cordons blancs, la névroglie présente des aspects différents suivant les points considérés et selon le sens des coupes. Dans les cordons latéraux, elle forme des travées rayonnées irradiant du- centre de la moelle vers la périphérie. De ces travées partent des prolongements secondaires qui s'entre-croisent et forment des mailles arrondies contenant les éléments de destruction des tubes.

Dans les cordons postérieurs, l'aspect de la névroglie est plus varié. Sur les coupes transversales, les filaments névrogliques forment un enchevêtrement inextricable ou bien se groupent par faisceaux, en constituant des sortes de tourbillons de fibres parallèles. En certains points, le tissu est beaucoup plus raréfié, ces points cnrrespondent aux foyers de corps granuleux qui ont été en partie dissous ou éclaircis par l'alcool et les essences; les mailles sont très larges, le tissu très lâche, sauf souvent au centre du foyer où il forme comme un noyau d'où irradient des prolongements filamenteux qui rejoignent la périphérie du foyer.

Dans toutes les parties sclérosées, les filaments névrogliques s'amassent aussi en couches concentriques autour des vaisseaux, mais n'adhèrent nullement à la paroi de ces vaisseaux dont ils sont généralement séparés par une fente. Sur les coupes transversales, on trouve de nombreux petits points vivement colorés (carmin) qui représentent

les filaments névrogliques longitudinaux coupés transversalement.

La disposition longitudinale des filaments de névroglie est surtout manifeste sur les coupes longitudinales.

Dans les cordons postérieurs surtout, les faisceaux de filaments forment des bandes ondulées et parallèles qui composent presque uniquement tout le tissu sur des portions étendues. De nombreuses cellules araignées et des noyaux libres sont semés dans les interstices des filaments névrogliques (pl. IV, flg. 1).

Tout ce tissu de sclérose est d'une structure fine et délicate et l'élément conjonctif paraît presque étranger à sa formation. Il n'y a qu'un très faible épaississement des gaines conjonctives périvasculaires qui accompagnent les vaisseaux des travées pie-mériennes. Mais au niveau d'un point sur lequel nous avons déjà attiré l'attention et qui correspond à la symphyse des méninges, ces méninges soudées et la partie adjacente du tissu médullaire forment un tout constitué par un tissu scléreux dense dont les travées conjonctives fibreuses sont beaucoup plus épaisses que des travées névrogliques. De nombreux vaisseaux compris dans cette masse cicatricielle qui se prolongo jusqu'à la corne antérieure gauche sont oblitérés et semés de granulations brunes de pigment sanguin.

Dans les parties de la moelle relativement saines, le réseau névroglique qui sépare les tubes sains est plus développé que normalement, il forme un réticulum très accusé dont les noeuds sont occupés par de grandes cellules araignées nombreuses et très ramifiées.

Éléments de désintégration. — Les produits de destruction des éléments du parenchyme nerveux sont très abondants, ils comblent tous les vides laissés entre les travées du tissu de sclérose.

Ils sont surtout représentés par des corps granuleux. Ceux-ci sont formés par un élément cellulaire arrondi, volumineux, rempli de granulations graisseuses et possédant un noyau.

On trouve aussi des masses considérables de gouttelettes graisseuses agglomérées sans limite exacte qui semblent formées par la fusion de nombreux corps granuleux. Pour étudier la disposition de ces corps granuleux, nous avons fait des coupes dans des fragments congelés de la moelle fraîche, les coupes colorées et montées dans la glycérine élaient ainsi mises à l'abri de l'action de l'alcool. Dans ces conditions, on trouvait des corps granuleux excessivement nombreux qui tapissaient toute la surface de coupe. Au niveau des foyers les plus altérés ils remplissaient toutes les mailles du tissu et formaient même des amas confluents au niveau desquels la trame névroglique était plus lâche. Ce sont précisément ces amas qui représentent les taches jaunâtres d'apparence caséeuse que nous avions reconnues sur les surfaces de coupe de la moelle fraîche. Dans la substance grise, les corps granuleux sont bien moins nombreux.

Sur les préparations coloréés par la méthode de Weigert, on ne voit

que peu de granulations de myéline libres et colorées en bleu noirâtre ; cette substance a en effet totalement disparu dans les zones dégénérées, au contraire les corps granuleux isolés et ceux qui sont réunis en foyers forment des taches d'un bleu grisâtre et sale.

Il faut noter encore la présence de nombreuses cellules granuleuses mais non graisseuses et d'éléments nucléés en voie de division, enfin de granulations de pigment sanguin. On voit qu'il n'existe plus trace de tubes nerveux, il ne nous a pas été possible de trouver de produits reconnaissables de provenance cylindre-axile. Il existe d'ailleurs toute ime partie du tissu qui est indéfinissable et qui est représentée par une substance granuleuse répandue entre tous les éléments figurés que nous avons décrits. Cette substance homogène est surtout répandue dans la substance grise dont le tissu moins chargé de produits graisseux est moins compact et laisse mieux percevoir la charpente névroglique.

Vaisseaux. — Nous avons vu jusqu'à quel point était poussée l'altération des vaisseaux phériphériques de la moelle. Ceux qui sont contenus dans la moelle même sont aussi atteints et présentent plusieurs particularités intéressantes.

Dans toute l'étendue du segment dorsal aussi bien dans les parties les plus atteintes que dans celles qui sont relativement saines, tous les vaisseaux ont des parois énormes hyalines et beaucoup sont complément oblitérés (pl. III, fig. 1).

La paroi vasculaire ainsi épaissie est généralement hyaline surtout dans sa partie moyenne; les parties périphériques et centrales sont ordinairement parcourues par des stries ondulées et parallèles. Dans l'épaisseur de cette couche hyaline on trouve souvent un débris de membrane élastique ondulée; les noyaux y sont rares, d'aspects variés, souvent fusiformes, on trouve aussi de petits vaisseaux néoformés remplis de sang.

Au voisinage de la lumière du vaisseau, quand elle persiste, les noyaux se multiplient ; les cellules endothéliales sont d'apparence normale ou sont hyperplasiées et pénètrent plus ou moins dans l'intérieur de la lumière déformée. Les portions périphériques du vaisseau sont très chargées de cellules embryonnaires qui forment une couche considérable. Au milieu de cette masse de noyaux on trouve de nombreux gros capillaires qui représentent les vasa-vasorum dilatés de l'adventice. On voit ainsi au pourtour des vaisseaux oblitérés une couronne de cellules embryonnaires parcourue par un lacis important de capillaires jouant sans doute un rôle important dans la suppléance du vaisseau obturé (pl. III, fig. 4).

Beaucoup de vaisseaux sont complètement oblitérés et forment des blocs d'apparence hyaline, homogène, dont les parties périphériques sont cependant striées par des fibres ondulées, concentriques. Ces vaisseaux semblent avoir été comblés par un rétrécissement progressif de

la lumière. D'autres vaisseaux paraissent oblitérés par un autre processus. En effet, on trouve souvent dans la lumière un bloc hyalin dont le contour est séparé par une fente de la paroi vasculaire. Ce bloc hyalin contient cependant des noyaux fusiformes, souvent un fragment de membrane élastique et est parfois creusé de vaisseaux néoformés (pl. IV, fig. 1).

De nombreux bouchons intravasculaires ont ainsi subi la dégénérescence hyaline, mais certains caillots ont conservé leur apparence fibrinoglobulaire et leucocytique. En somme, il est à remarquer que les capillaires néoformés sont très nombreux et siègent dans toutes les parties du vaisseau : caillot central, paroi hyaline et surtout tunique adventice infiltrée (pl. IV, fig. 2).

Les vaisseaux, très nombreux et très volumineux, sont situés tantôt en plein tissu névroglique dense, tantôt dans un foyer de corps granuleux ou bien même dans des parties relativement saines. Ils présentent ceci de particulier que le processus dont ils sont atteints n'a aucun lien avec l'altération du tissu environnant. En effet, la zone embryonnaire péri-vasculaire forme un nodule circonscrit, bien différent comme structure du tissu névroglique voisin dont il est d'ailleurs souvent séparé par une fente (pl. III, fig. 1).

En dehors de ces vaisseaux volumineux et à parois hyalines, toute la surface de coupe est semée de nombreux capillaires dont les parois sont totalement infiltrées et la lumière souvent même comblée par les cellules lymphoïdes. Tous ces petits vaisseaux sont le centre de petits nodules embryonnaires qui restent généralement circonscrits, mais sont souvent assez denses pour que la présence du vaisseau central soit fort difficile à reconnaître.

Racines. — Dans toute la hauteur du segment dorsal les racines sont assez altérées. Partout on trouve une infiltration embryonnaire du périnèvre sans grand épaississement toutefois. Le tissu interstitiel interfasciculaire est aussi très riche en noyaux et cette infiltration nucléaire atteint son maximum à la périphérie des vaisseaux. Ceux-ci présentent des modifications identiques à celles que nous avons décrites. On trouve souvent au niveau de l'émergence des racines (particulièrement des racines postérieures) des groupes de vaisseaux énormes dont les uns sont très dilatés, les autres presque oblitérés. Ces vaisseaux se touchent presque, ils sont contenus dans les faisceaux radiculaires dont ils refoulent les fibres. La destruction des tubes nerveux se présente avec ses caractères ordinaires, elle est à peu près également répartie dans les racines antérieures et postérieures, mais elle n'est pas en proportion avec l'altération profonde de la moelle. En effet, la disparition des fibres nerveuses dans les racines n'est réellement marquée qu'à la hauteur des deux foyers médullaires dans lesquels les lésions senties plus accentuées. Dans les parties intermédiaires, sur les préparations colorées par les

méthodes de Pal et de Weigert, les chaiiips des racines sont fort bien colorés et comme sur ces coupes l'infiltration embryonnaire n'est pas décélée, ces faisceaux radiculaires (à part les lésions vasculaires) paraissent normaux.

RÉGION LOMBAIRE. — A partir des premières racines lombaires, l'altération des méninges, des vaisseaux et de la moelle diminue d'intensité.

Méninges et vaisseaux. — L'arachnoïde et surtout la pie-mère présentent une infiltration modérée et surtout périvasculaire, infiltration qui diminue peu à peu vers la terminaison de la moelle. Les altérations des vaisseaux de la pie-mère et des vaisseaux contenus dans l'espace sous-arachnoïdien sont encore importantes.

L'artère spinale antérieure est atteinte d'une périartérite distribuée régulièrement qui se propage jusqu'à la terminaison inférieure du vaisseau. L'endartère présente sur certaines coupes un épaississement tantôt régulier et continu, tantôt limité à certains points du contour interne du vaisseau, mais toujours modéré. La lumière est d'ailleurs largement perméable et remplie de sang. Les veines correspondantes sont plus atteintes mais restent béantes, à part quelques petites veines oblitérées qui s'enfoncent dans le sillon médian antérieur.

Les vaisseaux des parties postérieure et postéro-latérales sont plus altérés. Beaucoup de veines sont réduites à un cordon plein, homogène et vitreux entouré d'une couronne embryonnaire. Enfin, les plus petits vaisseaux compris entre les plans fibreux de la méninge sont épaissis, entourés d'une couche de noyaux et assez fréquemment oblitérés.

Les prolongements intra-médullaires de la pie-mère ne sont pas épaissis, ils ne présentent d'infiltration que sur le trajet des vaisseaux.

Tissu médullaire. — Déjà dans la région de transition dorso-lombaire, les taches de dégénération encore diffuses et surtout périphériques tendent à se limiter au faisceau pyramidal croisé et à l'angle antéro-interne du cordon antérieur.

A la hauteur de la douzième racine dorsale, on note encore quelques foyers confluents de corps granuleux dans le cordon postérieur. Plus bas, la dégénérescence secondaire du cordon latéral se limite de plus en plus et se comporte comme d'ordinaire. La petite tache marginale du cordon antérieur disparaît à la hauteur de la première racine sacrée.

Dans les parties sclérosées, on note une disparition presque complète des tubes nerveux, du moins dans le triangle latéral, la névroglie est hyperplasiée et fibrillaire, les corps granuleux peu abondants.

Les autres parties de la moelle sont saines, les cellules araignées sont cependant plus évidentes et plus nombreuses que dans une moelle normale.

Les éléments de la substance grise reprennent leurs caractères normaux à partir de la deuxième racine lombaire. Au niveau de la douzième

racine dorsale, la plupart des cellules étaient encore altérées tant dans la corne antérieure que dans la colonne de Clarke et le réseau nerveux très appauvri, mais dans la région lombaire, la substance grise est parfaitement constituée.

Les vaisseaux intra-médullaires sont encore assez modifiés, ils sont modérément épaissis et fibreux, et plus apparents que d'ordinaire.

Dans la région lombaire supérieure on voit un assez grand nombre de vaisseaux très dilatés à parois très épaisses surtout dans les confins de la substance grise.

Les racines reprennent leurs caractères normaux, les tubes nerveux sont sains, la pie-mère est à peine infiltrée, les altérations des vaisseaux sont encore très manifestes.

En résumé, les altérations consistent en une inflammation des méninges qui semble avoir eu pourpoint de départ le système vasculaire ou plutôt péri-vasculaire. Le tissu même de la membrane n'est pas notablement hyperplasié d'une façon générale ; les travées fibreuses sont seulement séparées par l'infiltration embryonnaire irradiée des parties péri-vasculaires. Les prolongements intra-méningés delà piemère ne sont pas non plus élargis, on ne trouve pas d'envahissement de la moelle par le tissu inflammatoire de l'enveloppe méningée, sauf peut-être en un point à la hauteur de la cinquième racine dorsale. Cette membrane est peu adhérente au tissu de sclérose médullaire, sauf au niveau du point que nous venons d'indiquer.

Les altérations des vaisseaux tant méningés que médullaires sont énormes et prépondérantes ; elles sont surtout prononcées à la hauteur des deux foyers de nécrose médullaire très accentuée.

Le tissu médullaire présente des lésions qui se rapportent à deux processus. D'une part les altérations nécrobiotiques des éléments nerveux et d'autre part une inflammation du tissu interstitiel propre à la moelle, c'est-à-dire la névroglie.

On peut comprendre le rapport qui unit l'évolution de ces deux processus de la façon suivante.

Les troubles circulatoires produits par les altérations vasculaires et celles de toute la membrane nourricière de la moelle ont déterminé la nécrose des éléments nerveux. A la suite du ramollissement ischémique de ces éléments, le tissu névroglique est entré en activité, il a proliféré et s'est substitué peu à peu aux éléments de désintégration. En certains points, cette substitution est complète et la névroglie

forme un tissu de cicatrice compact. En d'autres points, les éléments de désintégration sont encore présents et forment souvent des masses considérables, témoin par exemple les gros foyers de corps granuleux que nous avons signalés.

La vitalité du tissu névroglique est entretenue par le développement de la circulation collatérale redevenue suffisante; cette reprise de la circulation se manifeste par la production de nombreux capillaires néoformés dans les caillots intra-vasculaires et par le développement compensateur des vasa-vasorum.

La sclérose de la moelle ne résulte pas, ainsi que nous l'avons démontré, d'un envahissement embryonnaire parti de la méninge. Elle n'est pas non plus une conséquence d'une extension de Tinflammation péri-vasculaire, car nous avons fait remarquer combien les éléments voisins des vaisseaux restaient indifférents à l'état de ces vaisseaux.

Les altérations des vaisseaux n'ont de conséquences que dans les territoires qu'ils irriguent, c'est pourquoi l'on peut voir des parties saines traversées par degrés vaisseaux trèsaltérés, car les capillaires propres à ces régions peuvent être tributaires de vaisseaux éloignés relativement sains.

L'altération de la moelle dans le cas qui nous occupe est déjà ancienne, car le processus de nécrose est extrêmement accentué, mais celui-ci est encore en pleine activité, car les éléments de nécrobiose sont encore pour la plupart sur place. Le travail de substitution delà névroglie est en plein développement, et il n'a atteint la formation d'un tissu de cicatrice que sur un petit nombre de points.

L'évolution de la nécrose anémique médullaire s'est faite progressivement, toutefois le processus a pu présenter des poussées correspondant au ramollissement de territoires étendus et se traduisant en clinique par une aggravation brusque des symptômes, aggravation qui s'est manifestée par les deux attaques subites de paraplégie que nous avons notées dans l'histoire pathologique de notre malade.

Cas no IV. — Observation 111 (personnelle). — Ce sujet a été observé à rhospice de Bicêtre pendant cinq ans par M. Dejerine.

Résumé clinique. — Homme. Chancre induré à 51 ans (mai 1819). Accidents secondaires. Traitement mercuriel. Onze mois après l'affection (avril 1880), symptômes prodromiques d'une affection

spinale. En juillet 1880, attaque légère de paraplégie suivie d'aggravation rapide des symptômes. — 1881, amélioration, puis état stationnaire dans les années suivantes. Paraplégie spasmodique, prédominance à droite, douleurs légères, sensibilité objective presque normale, trouble des sphincters. Le malade n'est pas confiné au lit. — Mai 1890. Pleurésie, affaiblissement général, urines amynoniacales, décubitus; mort le 5 août 1890. Autopsie. — Pleurésie, symphyse cardiaque, tuberculose crétacée au sommet des poumons. Cerveau sain. Canal rachidien et dure-mère normaux. Induration et sclérose de la région dorsale supérieure de la moelle.

Examen microscopique. — Sclérose diffuse de la moelle dans la région dorsale supérieure. Altérations de la substance grise. Dégénérescence secondaire ascendante des cordons de Goll et des faisceaux cérébelleux directs, descendante des cordons pyramidaux croisés. Pie-mère très légèrement épaissie au niveau du foyer primitif. Altérations vasculaires très prononcées dans la pie-mère et dans la moelle.

Diagnostic anatomique. — Lésions vasculaires syphilitiques primitives, nécrose ischémique de la moelle, sclérose locale consécutive. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Histoire clinique. — Louis H..., employé de commerce. Antécédents héréditaires. — Père mort à 68 ans d'une attaque d'apoplexie.

Mère morte subitement à 67 ans.

Sur six enfants, trois sont morts jeunes, un quatrième a succombé à l'âge adulte.

Anlécédenls personnels. — Pas de fièvres éruptives dans l'enfance, mais constitution assez délicate.

A 18 ans, santé chancelante, le malade fut considéré comme tuberculeux, il toussait fréquemment, avait des sueurs nocturnes mais pas d'hémoptysies. Ce n'est qu'au bout de deux ou trois ans qu'il récupéra ses forces. Il exerce alors un métier fatigant, portant des sacs de grains, se nourrissant mal. A 24 ans, blennorrhagie compliquée de cystite du col qui dure deux à trois mois.

Se marie à 27 ans et a six enfants dont quatre sont morts en bas âge. Il a perdu un fils de 22 ans par la fièvre typhoïde, en 1883 ; il lui reste actuellement (1884) une fille de 18 ans, bien portante.

Depuis l'époque de son mariage jusqu'en 1879, l'histoire du sujet ne présente rien de particulier.

Mai 1879. Le malade, alors âgé de 51 ans, prend un chancre induré qui dura un mois environ et fut suivi de taches sur la poitrine, les bras et les cuisses, de maux de gorge, de croûtes dans les cheveux, accidents

pour lesquels le malade se présenta à la consultation de l'hôpital du Midi. Il suivit alors un traitement mercuriel dont la durée n'a pas été notée.

Maladie nctuelle. Commémoratifs. — Vers le mois d'avril 1880, onze mois après le chancre, H... ressentit des douleurs sourdes, indéfinissables, dans la fesse droite, puis dans la fesse gauche, et bientôt il éprouva de la faiblesse dans les reins avec une sensation pénible lorsqu'il se baissait. De plus, ses jambes étaient un peu lourdes, embarrassées et, lorsqu'il se levait après un instant de repos, il les sentait faibles. Il éprouva également à cette époque une céphalalgie surtout nocturne qui dura un mois environ. Quelques semaines après le début de ces accidents, il eut une brusque rétention d'urine, avec impossibilité absolue de vider sa vessie malgré les plus grands efforts ; ce ne fut que lorsque la vessie se trouva complètement distendue qu'il urina goutte à goutte, par regorgement. Il alla alors à la clinique de M. Guyon où on le sonda, et depuis ce jour il dut fréquemment avoir recours au cathétérisme. Les troubles de la vessie continuèrent pendant quelque temps à occuper le premier rang; le malade éprouvait de fréquents besoins d'uriner, et tantôt il lui était impossible de retenir ses urines, tantôt, lorsqu'il voulait satisfaire ce besoin, la miction ne s'accomplissait pas, et plusieurs minutes après, une nouvelle envie se présentant, les urines s'échappaient malgré lui.

Vers le mois de juillet ou août 1880, le malade, qui marchait encore très bien malgré un certain engourdissement dans les jambes, voulant un jour courir après l'omnibus, sent ses jambes faiblir tout à coup, il est forcé de s'asseoir, puis peut rentrer chez lui.

A la suite de cet accident, les phénomènes paralytiques s'accentuent rapidement dans les jambes en même temps que la raideur et vers la fin de l'année, le malade est obligé de cesser tout travail. A cette époque les jambes étaient raides, le malade ne pouvait marcher qu'avec des cannes, en traînant les pieds sur le sol, surtout le bout du pied droit.

Dès le début des accidents spinaux, le malade avait suivi un traitement spécifique, assez irrégulièrement.

Dans le cours de l'année 1881, il se produisit une légère amélioration, mais depuis cette époque, l'état est resté absolument stationnaire, au dire du malade.

Du 4 septembre au 16 octobre 1883, le malade fait un séjour à l'hôpital Cochin, où on lui donne de l'iodure de potassium

Il retourne à Cochin, ofi il reste du 4 décembre 1883 au 25 février 1884.

Au mois de mars 1884, il entre à l'hospice de la Salpêtrière, dans la cHnique du professeur Charcot; il est alors examiné par M. Huet qui a eu l'obligeance de nous communiquer la note suivante.

Etat actuel, mars 1884. — Le malade peut a la rigueur marcher sans S. 22

cannes, mais s'il veut fournir une certaine course, il se sert de deux bâtons. 11 marche en traînant sur le sol la pointe des pieds, surtout à droite.

Les réflexes rotuliens sont très exagérés et le phénomène du pied très net des deux côtés ; la trépidation se produit d'ailleurs spontanément lorsque le malade descend de son lit. Réflexe plantaire aff'aibli à droite. Réflexes crémastériens abolis.

Sensibilité objective normale. Le malade se plaint de douleurs faibles, c'est plutôt un sentiment de chaleur désagréable dans les pieds et les jambes. Cette impression s'exagère parfois et le malade la compare à celle qui résulterait d'un bain de pieds sinapisé.

Les muscles extenseurs de la jambe ont conservé leur force et résistent bien, les fléchisseurs sont un peu affaiblis, surtout à droite. Les extenseurs et fléchisseurs du pied sont également peu vigoureux. ,

Le malade éprouve do fréquentes envies d'uriner, non seulement le jour, mais aussi la nuit, il est réveillé quatre à cinq fois par ce besoin, Il lui est arrivé plusieurs fois d'uriner dans son lit ou dans ses vêtements. Constipation habituelle.

Il n'existe aucun phénomène morbide appréciable ni dans les membres supérieurs ni à la face. L'examen des yeux n'indique ni amblyopie ni troubles dans le fonctionnement des muscles ; le fond de l'œil et les réflexes iriens sont normaux.

Le malade présente sur l'abdomen quelques syphilides papuleuses qui se sont développées il y a une vingtaine de jours.

Le traitement antisyphilitique est institué (frictions mercurielles. iodure de potassium intus).

Le 16 avril, les frictions sont interrompues, mais l'administration de l'iodure est continuée par la suite. Pointes de feu sur la région rachidienne.

En mars 1885, le malade entre l'hospice de Bicètre, dans le service de M. Dejerine. Il a été, depuis cette époque, examiné plusieurs fois, et nous trouvons dans les notes les renseignements suivants :

État actuel, mars 1885. — Parésie des membres inférieurs un peu plus marquée à droite, marche possible sans cannes, démarche spasmodique. Au lit, le malade lève bien les jambes, peut les croiser, mais avec lenteur.

Réflexes rotuliens exagérés, phénomène du pied. Pas de troubles marqués de la sensibilité, cependant la sensibilité au contact et à la douleur est un peu diminuée dans les membres inférieurs. Le malade aurait, à son dire, éprouvé un peu d'hyperesthésie autrefois. Actuellement, il a quelques crampes. Pas de troubles tropliiques, ni vasomoteurs appréciables. Pas de rétention d'urine, mais besoins fréquents et impérieux d'uriner. L'incontinence passagère se manifeste quelquefois à l'occasion d'un faux pas, d'un eff'ort, d'une secousse de toux.

Urines claires, pâles et sans albumine. Alternatives de constipation et de diarrhée.

Membres supérieurs et région céphalique sains. État général satisfaisant, pas d'altérations manifestes dans les différents viscères.

Le malade est envoyé dans les divisions de chroniques.

État actuel, 2 février 1889 (interne, M. Macaigne). Molilité. — La marche est régulière et lente avec deux cannes, le malade frotte la pointe des pieds sur le sol, mais ne talonne pas. La force musculaire des jambes est assez conservée et le malade peut se soutenir sur une jambe. Les yeux fermés, il ne vacille pas, il ne présente aucune incoordination et a conservé la notion de position de ses membres. Les réflexes patellaires sont exagérés, la trépidation épileptoïde du pied facile à produire.

Sensibilité objective. — Le réflexe cutané plantaire est conservé, il est même exalté, car le chatouillement de la plante du pied détermine de vives secousses réflexes dans les jambes. Dans la perception du tact et de la douleur, il n'y a ni diminution ni retard. Au niveau des jambes, légère diminution dans la perception et quelques erreurs de lieu dans l'appréciation de la température (eau à -f- 70" et glace).

Phénomènes subjectifs. — Douleurs sourdes très supportables dans les deux membres inférieurs surtout à droite, se propageant généralement de la région fessière à la partie postérieure des cuisses et la face externe des jambes^ s'accompagnant d'une légère sensibilité à la pression de ces parties. Parfois crampes dans les mollets.

Troubles de la miction. — Le malade actuellement urine presque toutes les heures ou toutes les deux heures; les envies sont impérieuses et suivies de miction involontaire mais perçue par le malade s'il n'a pas le temps de se rendre aux latrines. Le jet est sans force et fréquemment interrompu par des contractions du sphincter ; la miction se fait ainsi en trois ou quatre actes. Le sujet, pour faciliter l'évacuation de la vessie, se frotte le bas-ventre et piétine sur place. Enfin, la miction semblant complètement terminée^ il s'écoule encore ({uelques gouttes d'urine dans les vêtements.

Rectum. — Constipation habituelle qui se prolonge trois ou quatre jours et aboutit souvent à une débâcle précédée de vives coliques. Pas de troubles trophiques.

L'état des membres supérieurs est considéré comme normal dans les notes ; cependant on a relevé que la pression des mains marquait au dynamomètre 26» à gauche et 26°, 5 à droite, ce qui est un chiffre assez inférieur, car un sujet sain marque 50° à 60". Fonctions digestives et respiratoires normales.

21 mai 1890. Le malade monte à l'infirmerie pour des manifestations pulmonaires, on constate à l'examen une pleurésie du côté gauche. L'état des membres inférieurs n'a pas changé, mais l'état général est très affaibli.

Dans la poitrine, on trouve à gauche les signes d'un épanchement d'abondance moyenne avec légère déviation de la pointe du cœur et skodisme sous-claviculaire. On fit à quelques semaines d'intervalle deux ponctions qui fournirent un liquide trouble.

II se déclara bientôt une fièvre subcontinue à caractère rémittent, accompagnée d'un état saburral et d'anorexie. Les urines devinrent troubles, ammoniacales et une escarre se développa au niveau du sacrum; depuis deux mois le malade garde le lit.

Mort le 5 août 1890.

Autopsie. — Trente-quatre heures après la mort; le cadavre est bien conservé, légère infiltration dans les membres inférieurs et la région sacrée.

A l'ouverture de la cavité thoracique, on trouve des adhérences pleurales des deux côtés, et dans la plèvre gauche un épanchement d'environ 1,500 gr. d'un liquide louche. Emphysème pulmonaire. Quelques tubercules crétacés aux deux sommets.

Cœur volumineux, symphyse cardiaque surtout développée dans la région antérieure, où les deux feuillets du péricarde sont intimement unis.

Les organes abdominaux n'offrent aucune particularité intéressante ; la muqueuse vésicale est congestionnée et pulpeuse, le contenu vésical trouble.

Les enveloppes du cerveau sont saines, la pie-mère se détache partout facilement des circonvolutions, le cerveau lui-même ne présente sur les coupes aucune modification de structure. A l'ouverture du canal rachidien, on ne trouve aucune altération des parois osseuses ; la duremère est saine et sans adhérences anormales.

La pie-mère paraît normale, mais à l'examen extérieur de la moelle on trouve une teinte gris rosé diffuse, répandue surtout dans la région dorsale supérieure qui semble augmentée de consistance.

Sur les coupes de la moelle fraîche, on trouve dans la région cervicale une dégénérescence légère des cordons de Goll, et dans la partie dorsale une teinte rose diffuse, localisée surtout à la périphérie de la coupe. Cette modification se localise au-dessous dans les cordons latéraux.

Examen microscopique de la moelle à un faible grossissement. (Obj. a var. Zeiss ; oc. 1).

La moelle, après durcissement dans le liquide de Millier, a été débitée en coupes sériées intéressant tous les étages Déjà à l'œil nu, sur les surfaces de section, on distinguait très bien, après imprégnation par le sel chromique, les taches de sclérose, qui se détachaient par leur couleur jaunâtre sur le fond brun du reste de la substance blanche. Toutefois,

après coloration des différentes coupes par les métliodes de Weigert et de Pal, l'examen à un faible grossissement permet de délimiter plus exactement la topographie des régions scléreuses.

Leur disposition indique dans la région cervicale une dégénérescence secondaire intéressant le cordon de GoU et le faisceau cérébelleux direct des deux côtés. Dans la région dorsale in férieure et la région lombaire, elle est représentée par une sclérose descendante, exclusivement limitée au faisceau pyramidal croisé du cordon latéral de chaque côté. Quant à la région dorsale supérieure, elle présente une sclérose diffuse, qui est surtout marquée dans les cordons de Golf et les cordons latéraux, mais se propage également à la périphérie des cordons antérieurs.

On remarque également soit à l'œil nu, sur les segments de moelle de cette région, soit sur les coupes, que les cornes antérieures de la substance grise offrent une certaine raréfaction du tissu qui s'est crevassé pendant le durcissement. Il en est résulté une sorte de petite cavité, purement artificielle d'ailleurs.

Le détail de la topographie des altérations visibles à ce faible grossissement varie un peu suivant les segments de moelle considérés.

RÉGION CERVICALE SUPÉRIEURE (ûg. 21). — Dans Cette région, la sub-

FiG. 21. — Cas no IV. — Coupe au niveau de la troisième racine cervicale. (Métliode de Pal.)

stance grise est d'apparence normale. Les cordons blancs présentent une sclérose ascendante qui occupe :

1° La périphérie du cordon latéral, oià elle forme un croissant dont la pointe postérieure ne vient pas tout à fait au contact du sillon collatéral postérieur, et dont la pointe antérieure ne dépasse pas le niveau de la corne antérieure. Elle n'est pas exactement marginale, il existe une petite bande de tubes bien colorés par l'hématoxyline qui la borde en

dehors. Enfin elle n'est pas très accentuée, mais se manifeste par une raréfaction importante des tubes nerveux;

2° La partie moyenne du cordon de Goll oîi elle se dispose en triangle dont la pointe antérieure (lieu où elle est le plus marquée) est à peu près à égale distance de la commissure grise et de la périphérie postérieure du cordon. Les côtés latéraux de ce triangle sont également un peu plus décolorés. Dans la partie moyenne contiguë au septum médian, au contraire, le nombre des tubes iuiprégnés est plus considérable.

RÉGION CERVICALE MOYENNE (fig. 22). — La sclérose du cordon latéral

FiG. 22. — Cas n" IV. — Coupe au niveau de la sixième racine cervicale.

tend à gagner un peu la partie centrale du cordon. Elle est assez marquée dans la zone périphérique en croissant et très faible dans la partie sous-jacente du cordon latéral.

L'aspect du cordon de Goll ne s est d'ailleurs pas modifié.

RÉGION CERVICALE INFÉRIEURE (fig. 23). — La sclérose latérale est plus prononcée et plus étendue, elle est contiguë en arrière au sillon collatéral postérieur, et tend également à se prolonger en avant. Elle gagne aussi en profondeur et envahit la partie adjacente du faisceau pyramidal ; mais toujours, dans cette région profonde, la sclérose est beaucoup moins marquée.

Dans le cordon postérieur, la lésion est encore limitée aux cordons de Goll, les zones radiculaires sont intactes. La partie antérieure du triangle de sclérose, plus décolorée, se rapproche de la commissure grise. La partie centrale est toujours moins atteinte que les bords latéraux, mais l'ensemble du faisceau est plus sclérosé qu'à la région cervicale supérieure.

Enfin la corne antérieure droite présente dans sa partie centrale une légère raréfaction du tissu.

FiG. 23. — Cas no IV. — Coupe au niveau de la huitième racine cervicale.

Jusqu'ici, la distribution des altérations est presque absolument symétrique.

RÉGION DORSALE SUPÉRIEURE. — Dès le niveau de la première dorsale, la distribution de la sclérose perd beaucoup de sa régularité.

Première racine dorsale. Dans le cordon antéro-latéral, la zone marginale est très altérée, et la sclérose y est presque totale dans la partie exactement latérale ; la périphérie du cordon antérieur est également atteinte, mais à un plus faible degré. Le faisceau pyramidal adjacent est franchement sclérosé; le faisceau pyramidal direct (faisceau de Turck) est au contraire absolument sain. Il faut ajouter que l'intensité de l'altération est plus prononcée du côté droit.

Dans le cordon postérieur, le faisceau de GoU présente toujours le même aspect, avec une certaine augmentation dans l'intensité de la sclérose. Dans les zones radiculaires, existe une légère diminution de teinte à la partie centrale. Les deux cornes sont un peu plus transparentes que normalement.

Deuxième racine dorsale (fig. 24). L'altération atteint son maximum dans cette région. La distribution de la sclérose est assez diffuse ; il existe une diminuton déteinte à peu près générale, en exceptant toutefois les portions de la substance blanche contiguës à la périphérie de la substance grise. Mais la sclérose est surtout accentuée dans toute la zone marginale du cordon antéro-latéral et dans le faisceau pyramidal croisé.

Pour le cordon postérieur, la pointe antérieure, la base et les côtés latéraux du cordun de Goll sont surtout atteints. Dans le faisceau de Burdach, c'est surtout la région centrale qui est altérée; les parties con-

tiguës à la corne postérieure en dehors, et au septum intermédiaire en dedans, sont plus colorées.

FiG. 24. — Cas n° IV. — Coupe au niveau de la deuxième racine dorsale.

Les deux cornes antérieures sont très décolorées; dans la partie centrale de la corne gauche il y a une petite perte de substance.

Troisième et quatrième racines dorsales. La distribution des altérations est à peu près la même, la sclérose diminue d'étendue dans le cordon antérieur, d'étendue et d'intensité dans le cordon postérieur. Le tissu des cornes antérieures est raréfié des deux côtés, les colonnes de Clarke décolorées.

Cinquième racine dorsale (flg. 25). Le cordon de GoU présente

Fis. 25. — Cas n° IV. — Coupe au niveau de la cinquième racine dorsale.

encore une très légère diminution de teinte dans les parties antérieure et latérales, le cordon de Burdach dans sa partie moyenne.

La sclérose latérale n'est pas encore exclusivement limitée au faisceau pyramidal, elle se prolonge un peu en avant à la périphérie du cordon latéral, sans dépasser le niveau d'émergence des racines antérieures. Il existe toujours une prédominance marquée du -côté droit. Les cornes antérieures sont^encore décolorées.

RÉGION DORSALE INFÉRIEURE. — A partir delà sixième racine dorsale, la sclérose du cordon postérieur disparaît, à part quelques petites taches diffuses dans la portion marginale (fig. 26).

FiG. 26. — Cas n" IV. — Coupe au niveau de la huitième racine dorsale.

Dans le cordon latéral, elle dépasse encore les limites du faisceau pyramidal et son intensité est extrêmement marquée à droite. Les cornes antérieures paraissent moins altérées. Au niveau de la onzième et de la douzième (fig. 27) racine dorsale,

Fig. 27. — Cas n" IV. — Coupe au niveau de la douzième racine dorsale.

toutes les parties de la moelle présentent leur coloration habituelle, la substance grise et les colonnes de Clarke en particulier ont récupéré presque entièrement !a richesse de leur reticulum nerveux.

Le l'aisceau pyramidal croisé seul est décoloré. La tache de sclérose offre des deux côtés la même topographie, elle est coutiguë à la piemère et séparée de la substance grise profonde par une zone de tissu sain, mais l'inteasilé de l'altération est plus prononcée du côté droit. En ce point, les tubes nerveux ont presque tous disparu.

RÉGION LOMBAIRE ET RÉGION SACRÉE. — Dans ses portions terminales, la moelle reprend l'aspect normal, on note seulement la dégénération descendante du faisceau pyramidal, plus marquée à droite. Le petit triangle marginal de sclérose descend en s'atténuant, pour disparaître dans la région sacrée.

Dans toutes ces coupes, la pie-mère ne présentait pas d'épaississement manifeste à ce faible grossissement, les racines paraissent également saines, nous étudierons d'ailleurs ces parties plus minutieusement.

Examen des éléments de tissu dans les coupes précédentes à un fort grossissement (Obj. 4, 7 Leitz, F Zeiss ; oc. 1, 3). Colorations par le carmin, V hématoxyline alunée et l'éosine. Méthodes de Weigert et de Pal, etc.

RÉGION CERVICALE. — La pie-mère ne présente aucun épaississement, cependant on note déjà à la hauteur de la troisième racine cervicale des altérations vasculaires.

L'artère spinale antérieure et les artères de calibre sont saines en général, à part une certaine augmentation dans l'épaisseur des tuniques moyenne et externe. On trouve au contraire deux à trois veines radiculaires importantes oblitérées et constituées par un tissu homogène trouble peu coloré. Les autres grosses veines sont perméables, mais leurs parois sont épaissies. Les veines spinales antérieures et postérieures présentent l'aspect suivant : entre deux lames élastiques ondulées, on trouve une épaisse couche de tissu hyalin, sans structure apparente, contenant de rares noyaux arrondis ou fusiformes; elle représente la tunique moyenne. En dedans de cette couche, on trouve une ou deux assises de noyaux arrondis séparés par du tissu fibrillaire bien coloré, et enfin les cellules endothéliales saillantes et proliférées. En dehors, la tunique adventice est épaissie, composée de gros trousseaux fibreux avec très peu de noyaux.

Les petits vaisseaux de la pie-mère ont tous des parois remarquablement épaisses et hyalines.

Le parenchyme de la moelle elle-même (en dehors des cordons de GoU et des faisceaux cérébelleux directs) est sain dans la région cervicale supérieure ; les septa détachés de la pie-mère ne sont nullement épaissis.

Dans les parties sclérosées, la lésion est constituée par la disparition d'un certain nombre de tubes nerveux. Cette disparition est loin d'être totale, même dans les parties les plus sclérosées des cordons dégénérés. Les tubes persistants sont sains pour la plupart, quelques-uns contiennent un cylindre axe hypertrophié,mais on ne trouve pas de cylindres-axes mis à nu, ni de gaines de myéline fragmentées. L'intervalle qui sépare les tubes est presque uniquement rempli de fibrilles de névroglie. Ces

fibrilles ont une tendance manifeste à se placer parallèlement et dans le sens des fibres nerveuses, en sorte que, sur les coupes transversales, les espaces qui séparent les tubes nerveux sont remplis d'une infinité de petits points rouges (carmin) qui représentent les fibrilles névrogliques sectionnées transversalement. On trouve aussi quelques fibrilles perpendiculaires aux premières, qui se disposent surtout en forme de rayons dirigés vers le centre de la moelle, et ça et là quelques cellules araignées. En plein tissu scléreux, dans l'intervalle des tubes sains, existent quelques très rares espaces clairs, qui devaient être occupés par des corps granuleux. Les vaisseaux, dans ces régions sclérosées, ont des parois très épaisses et fibro-hyalines, mais on retrouve dans toutes les autres portions de la moelle, même dans celles où le tissu nerveux est absolument sain, des vaisseaux semblables. La paroi du vaisseau est formée de deux parties ; une couche externe nettement fibreuse et contenant quelques noyaux, et une couche interne absolument hyaline ou ne présentant que quelques stries concentriques. La limite interne est sinueuse et revêtue de cellules endothéliales normales, la lumière est très petite par rapport à l'épaisseur des tuniques vasculaires et généralement remplie de globules rouges. Quant au contour externe du vaisseau, il est souvent nettement séparé du tissu nerveux voisin par une fente artificielle qui n'est certainement pas la gaine lymphatique. Celle-ci a été englobée par le tissu fibreux de la tunique externe. Le parenchyme nerveux est absolument sain, il est seulement séparé du vaisseau par une couche de névroglie fibrillaire très dense, qui reste localisée et n'a nulle tendance à la pénétration entre les lubes nerveux.

La substance grise est saine, on note seulement la présence d'un assez grand nombre de petits vaisseaux modifiés, quelques-uns sont dilatés, d'autres ont des parois épaisses et hyalines.

Renflement cervical. — Cet état se maintient à peu près sans modification dans la partie moyenne de la région cervicale; cependant, au niveau de la sixième racine cervicale le nombre des cylindres-axes hypertrophiés augmente notablement dans les cordons latéraux, tandis que le développement de la névroglie s'accentue entre les tubes nerveux.

Un certain nombre de cellules des cornes antérieures ont pris une forme arrondie, le pigment qu'elles contiennent est très développé et le volume de la cellule est diminué.

La pie-mère ne présente pas d'épaississement marqué et aucune trace d'infiltration. Les vaisseaux ont le même aspect que plus haut, l'artère spinale antérieure est saine, à part une augmentation notable dans l'épaisseur de la tunique adventice, qui est fibreuse. Deux ou trois grosses veines qui accompagnent les racines sont oblitérées.

Les travées parties de la pie-mère ne sont nullement élargies, mais dans le parenchyme médullaire, aussi bien dans les parties saines que dans les régions sclérosées, existent de nombreux petits vaisseaux à parois épaisses et hyalines.

RÉGION CERVICALE INFÉRIEURE. — Les altérations des vaisseaux, tant méningés que médullaires, sont plus marquées; elles prédominent toujours dans les veines et les petits vaisseaux. De nombreuses veines ne sont plus représentées que par des cordons pleins, en particulier une grosse veine placée à l'origine du septum médian postérieur. Celui-ci est occupé dans toute sa longueur par des vaisseaux altérés, tandis que le septum médian antérieur est d'apparence normale. Un certain nombre de gros prolongements pénètrent dans la moelle, ils sont toujours occupés par des vaisseaux malades.

Les petits vaisseaux de la moelle et de la pie-mère présentent les aspects que nous avons décrits; à ce niveau ils sont déjà plus nombreux et plus volumineux.

La pie-mère est légèrement épaissie sur les parties latérales, mais cette apparence relève de la présence, dans l'intervalle des plans fibreux, d^un grand nombre de vaisseaux augmentés de volume et oblitérés. Les vaisseaux, transformés en cordons de tissu hyalin, tranchent par leur couleur rose sur les tractus fibreux plus foncés de la méninge (carmin). Ces trousseaux fibreux sont toutefois un peu plus épais que de coutume, ils ne sont d'ailleurs envahis par aucune prolifération cellulaire.

La sclérose augmente d'intensité dans les parties atteintes, elle se prononce surtout dans la zone marginale du cordon latéral, oi^i le nombre des tubes nerveux est très restreint ; au niveau du cordon pyramidal croisé et du cordon de Goll, ils sont bien plus nombreux. Les tubes persistants ont un contour régulier, mais sont occupés souvent par un cylindre-axe volumineux. On trouve aussi de petits cyjindres-axes ponctiformes, exactement circulaires et très vivement colorés en rouge ; ils se distinguent des fibrilles de névroglie par un diamètre plus considérable ; ils sont tantôt entourés d'une gaine très mince, tantôt paraissent absolument libres. L'élément interstitiel est presque exclusivement représenté par des fibrilles de névroglie adultes, il faut y joindre un assez grand nombre de cellules araignées très développées et quelques vacuoles claires, dont quelques-unes contiennent des corps granuleux et d'autres des boules arrondies, hyalines, colorées en rose. Ces deux derniers éléments sont assez peu répandus, ils sont surtout rassemblés dans les gaines périvasculaires.

Les autres parties des cordons blancs contiennent des tubes nerveux sains, on note cependant encore quelques cylindres-axes hypertrophiés et quelques cellules araignées exubérantes.

La partie centrale des cornes antérieures a subi un certain degré de

désorganisation. Les cellules nerveuses présentent des prolongements variqueux ou bien sont arrondies, très colorées ou même réduites à un petit bloc de granulations pigmentaires. On voit encore des groupes de cylindres-axes volumineux, moniliformes, un grand nombre de cellules araignées, des corps amyloïdes, des cellules granuleuses, enfin quelques noyaux libres mal colorés.

Dans toute la région cervicale, l'aspect des racines médullaires est normal, du moins pour tous les faisceaux qui sont compris dans les préparations. Le périnèvre n'est pas épaissi, on note seulement la présence de nombreux vaisseaux à parois hyalines épaissies.

RÉGION DORSALE SUPÉRIEURE. — C'est à cc niveau que les altérations sont le plus prononcées ; nous avons décrit la topographie de la sclérose et l'aspect des coupes à un faible grossissement, nous n'y reviendrons pas.

Dans toute la hauteur de cette région, la pie-mère ne présente qu'un très léger épaississement sur les parties latérales. On n'y trouve aucune infiltration embryonnaire importante, excepté dans le voisinage de quelques vaisseaux.

D'une' façon générale, le tissu qui la compose est formé de tractus fibreux à contours nets. Elle n'adhère d'ailleurs que faiblement à la substance médullaire sous-jacente, sauf dans les parties latérales, où l'union est plus intime. Les tractus qui partent de la méninge pour plonger dans la moelle ne sont pas très développés, excepté quelquesuns qui accompagnent des vaisseaux modifiés.

L'arachnoïde, dans cette région, est fibreuse et légèrement épaissie, elle est unie à la pie-mère en certains points par des tractus importants.

Tous les vaisseaux englobés dans la pie-mère ou accolés à cette membrane sont malades, mais à un degré variable. Les altérations, d'une façon générale, sont plus prononcées dans les parties postéro-latérales^ elles présentent les caractères que nous connaissons déjà en partie.

L'artère spinale antérieure, sauf un léger épaississement fibreux de la tunique externe, est intacte dans toute cette région. La plus grande partie des veines est, au contraire, oblitérée. Enfin tous les petits vaisseaux sont bouchés ou constitués par une tunique hyaline épaisse. On trouve aussi, dans l'espace sous-arachnoïdien, des veines isolées oblitérées.

Mais ce sont surtout les vaisseaux compris dans l'épaisseur même de la moelle qui offrent les lésions les plus accentuées. Tous ceux qui sont visibles ont des parois très épaisses. Les plus gros sont si volumineux qu'ils sont très nettement visibles à la loupe. Leur paroi est constituée par du tissu fibreux très dense ou bien par une couche hyaline où persiste à peine une trace de striation concentrique et ondulée. Dans

l'épaisseur de ce tissu, on ne trouve que quelques noyaux arrondis ou fusiformes. Ceux-ci sont, au contraire, plus nombreux à la limite externe de la paroi, qui reprend alors une texture fibreuse plus nette.

Certaines parois sont composées de deux couches très bien séparées : une couche externe, formée de fibrilles ondulées, et une couche interne, hyaline, contenant parfois des vacuoles et des blocs de substance granuleuse.

Dans l'épaisseur de cette paroi, on observe souvent la coupe de petits vaisseaux néoformés, limités par une assise de cellules endothéliales. De nombreux vaisseaux sont complètement oblitérés et forment, au milieu du tissu scléreux névroglique, des masses à contours arrondis ou festonnés, dont la texture est ou presque purement hyaline ou bien nettement fibreuse (pl. IV, flg. 3 et 4).

Ces vaisseaux sont, pour la plupart^ nettement séparés du tissu scléreux ambiant, souvent même ils sont entourés par une fente circulaire vraisemblablement artificielle et due à la rétraction du tissu par le durcissement. La gaine lymphatique a presque toujours disparu par symphyse avec la paroi vasculaire. Sur quelques vaisseaux cependant, elle persiste, et son existence est affirmée par la présence d'une couronne d'éléments dégénérés de résorption qui entoure le vaisseau.

En tous cas, la paroi du vaisseau ne fait pas corps avec le tissu scléreux voisin, et il ne s'en détache aucun prolongement. Les fibrilles névrogliques tassées forment autour du vaisseau une ceinture qui en est souvent séparée par la fente que nous avons indiquée.

On retrouve les mêmes modifications dans les vaisseaux des régions de la substance blanche, relativement saines, et dans la substance grise.

Le parenchyme nerveux est altéré dans toute l'étendue des coupes^ mais à un degré variable. La presque totalité des tubes nerveux a disparu dans la zone marginale de la moelle, surtout dans les parties latérales. Leur destruction est également très étendue dans les parties centrales des cordons latéraux et postérieurs. Les portions qui sont contiguës à la substance grise sont, au contraire, relativement respectées.

Au niveau des parties les plus atteintes, le tissu de sclérose est constitué en majeure partie par des fibrilles névrogliques et de nombreuses cellules araignées. Dans les mailles formées par l'enchevêtrement de ces éléments, on ne trouve qu'un petit nombre de cellules granuleuses, quelques boules hyalines arrondies et souvent vacuolaires, et presque pas de corps granuleux. Les granulations libres de myéline manquent totalement dans les préparations colorées par l'hématoxyline de Weigert. En somme, les produits de désintégration des tubes nerveux sont très peu abondants. On trouve surtout, mêlés au tissu névroglique, des noyaux mal colorés et des petits vaisseaux capillaires souvent complètement oblitérés. Il existe de plus des cylindres-axes hypertrophiés

dépourvus de gaine, et quelques très rares tubes nerveux, constitués par une petite gaine et un cylindre-axe ponctlforme.

Dans les parties profondes des cordons latéraux et postérieurs, la sclérose revêt les mêmes caractères, mais le nombre des tubes conservés est un peu plus considérable, ceux-ci se présentent soit avec leurs caractères normaux, soit avec un cylindre-axe volumineux.

Il existe encore un grand nombre de cylindres-axes hypertrophiés dans les régions qui entourent la substance grise, mais à ce niveau le tissu interstitiel est peu développé, on note seulement une augmentation de volume et de nombre des cellules araignées.

La substance grise, dans toute la région dorsale supérieure, est très altérée, un grand nombre de cellules sont réduites à de petits moignons pigmentés; cependant celles qui sont situées dans la région antérieure de la corne ont conservé pour la plupart leurs prolongements.

Dans la partie centrale de la substance grise des cornes, elles sont, au contraire, presque totalement détruites, le tissu est d'ailleurs en ce point très raréfié et comme effondré; les fibrilles nerveuses font défaut et le tissu, très lâche, n'est constitué que par des fibrilles névrogliques très espacées, des cellules araignées très nettes, des cellules granuleuses, des noyaux libres et quelques boules hyalines. Indépendamment de ces éléments qui peuvent être caractérisés, on trouve une substance amorphe granuleuse qui remplit les vides.

La colonne de Clarke ne forme plus une région distincte, elle est englobée dans le tissu que nous venons de décrire.

RÉGION DORSALE MOYENNE. — A partir de la sixième racine dorsale, la sclérose se cantonne dans les cordons latéraux aux faisceaux pyramidaux, elle présente alors les mêmes caractères que dans le cordon de Goll à la région cervicale .supérieure, mais l'intensité de l'altération est bien plus prononcée. Le tissu de sclérose est presque uniquement constitué par des fibrilles névrogliques très serrées et disposées longitudinalement par rapport à l'axe de la moelle. Les tubes persistants sont très nettement distincts du tissu névroglique et bien conformés en général. Ils sont assez nombreux dans le cordon pyramidal gauche et très rares dans celui du côté droit.

La substance grise présente encore quelques modifications dans sa partie centrale et au niveau de la colonne de Clarke.

Il existe toujours un léger épaississemeut fibreux de la pie-mère et de l'arachnoïde. Les altérations vasculaires sont très prononcées, elles offrent les mêmes caractères et la même topographie que plus haut; elles sont surtout marquées dans les parties postéro-latérales. Dans la moelle, le nombre des vaisseaux oblitérés ou épaissis est extrêmement considérable, surtout dans le cordon latéral droit où ils acquièrent un développement énorme; mais on trouve également des vaisseaux avec

le même état dans le cordon latéral gauche et même dans les régions de la moelle où le parenchyme est resté à peu près sain.

Les racines médullaires, dans les deux tiers supérieurs de la région dorsale, présentent sur les coupes des altérations manifestes, bien qu'assez peu accentuées. Ces modifications portent principalement sur les racines antérieures. Le nombre des tubes nerveux détruits est très peu considérable. L'intégrité d'un grand nombre de tubes, celle du tissu interstitiel et du périnèvre forment un contraste frappant avec l'épaississement considérable des parois vasculaires.

La dégénérescence des tubes nerveux des racines antérieures est purement secondaire, elle relève des altérations de la substance grise. Elle n'est certainement pas provoquée par l'iufiltration inflammatoire du tissu interstitiel, car celui-ci est presque absolument normal; enfin, en contact avec des vaisseaux presque oblitérés, on trouve des tubes nerveux absolument sains.

RÉGION DORSALE INFÉRIEURE. — Ce n'est qu'à la hauteur de la onzième ou de la douzième racine dorsale que la substance grise reprend ses caractères normaux; les cellules nerveuses sont cependant encore atteintes dans les parties postéro-latérales des cornes antérieures (cornes latérales). La colonne de Clarke a récupéré en grande partie ses cellules et ses fibrilles nerveuses ; mais il existe toujours, tant dans la substance blanche que dans la substance grise, un certain nombre de vaisseaux à parois é])aisses et hyalines, qui forment des taches claires sur le fond du tissu. Le parenchyme de la substance blanche est d'ailleurs sain, à part la sclérose du faisceau pyramidal.

Les méninges sont d'épaisseur normale et les altérations vasculaires diminuent d'intensité; on note cependant un certain nombre de veines oblitérées dans le voisinage des racines postérieures et du sillon médian postérieur.

Les racines sont saines, à parties lésions vasculaires que nous avons signalées et qui se retrouvent ici.

RÉ&ioN LOMBAIRE. — Le parenchyme nerveux de la substance grise et des cordons blancs est normal, àpart lasclérosedu faisceau pyramidal, dont l'intensité est plus prononcée à droite, et qui diminue peu à peu d'étendue pour disparaître dans la partie terminale de la moelle.

On trouve encore dans toutes les parties de la moelle quelques vaisseaux à parois épaisses et hyalines.

La pie-mère ne présente plus aucun épaississement et cependant, jusqu'au niveau des racines sacrées, les v^aisseaux sont encore très altérés. L'artère spinale antérieure isolée a des parois épaisses, l'endartère est relativement sain, mais la tunique adventice et la tunique moyenne sont bien plus développées qu'à l'état normal et fibreuses.

Les veines spinales antérieures et postérieures possèdent encore une large lumière, mais les parois sont très épaisses et fibreuses. Quelques veines satellites des racines sont oblitérées. Tous les petits vaisseaux de la pie-mère ont des parois épaisses et fibreuses (fig. 28). Dans cette

FiG. 28. — Cas n° IV. — Système vasculaire spinal antérieur. Bpaississement hyalin des parois des vaisseaux. Intégrité des'méninges et de la moelle. Coupe au niveau de la troisième racine lombaire. (Méthode de Weigert.)

région on note donc, à côté d'un parenchyme méiiuUaire sain, l'existence, dans les parois vasculaires, d'altérations généralisées, mais arrêtées dans leur évolution, peu prononcées, et de date ancienne.

L'histoire clinique du malade qui fait l'objet de cette observation peut se résumer en quelques mots. Onze mois après un chancre infectant, le sujet éprouve quelques symptômes indiquant le début d'une lésion médullaire, puis au bout d'un certain temps deux accidents aigus à quelques semaines d'intervalle; d'abord une rétention brusque d'urine, puis une attaque de paraplégie. A partir de ce moment, les symptômes marchent rapidement. A la suite d'un traitement spécifique, l'état du malade présente une certaine amélioration, puis reste absolument stationnaire. Un an et demi après le début des accidents, le malade offre tous les symptômes d'une paraplégie spasmodique qui persiste ensuite à l'état chronique sans modifications. Au bout de dix ans, il meurt d'une affection intercurrente.

L'évolution et la nature des lésions anatomiques nous paraissent reconnaître l'interprétation suivante : nous avons vu que, d'une façon générale, les altérations du tissu propre de la pie-mère étaient très peu marquées et que les lésions vasculaires, au contraire, étaient prédominantes. Ces dernières atteignent leur maximum au niveau de la région dorsale supérieure, et c'est précisément en ce point que la sclérose de la moelle s'est manifestée d'une façon diffuse.

L'altération du tissu médullaire doit être considérée comme la conséquence des lésions vasculaires. En effet, la sclérose de la moelle n'a pas eu pour point de départ une infiltration embryonnaire partie de la pie-mère, car celle-ci n'adhère que faiblement au tissu médullaire, elle ne fournit qu'un petit nombre de prolongements pénétrant dans le parenchyme de la moelle, et ces prolongements sont toujours formés par des vaisseaux épaissis.

La sclérose médullaire n'a pas eu non plus son point de départ dans la paroi des vaisseaux, car dans les parties sclérosées ceux-ci sont le plus souvent isolés du tissu environnant. De plus, en plein parenchyme sain, on trouve des vaisseaux qui présentent les mêmes caractères que ceux des parties sclérosées, et ces vaisseaux sont en contact avec des tubes nerveux normaux. C'est aussi ce qu'on observe au niveau des racines.

Deux particularités permettent d'affirmer que les altérations des vaisseaux sont primitives et autonomes, et qu'elles ne sont pas consécutives soit aux lésions de la méninge, soit à la sclérose des parties qu'ils traversent. C'est d'abord ce fait que, dans les régions cervicale et lombaire où la pie-mère est normale, tous les vaisseaux sont très manifestement altérés (v. fig. 28) et que, dans toute la hauteur de l'axe spinal, de nombreuses veines isolées dans la cavité sous-arachnoïdienne sont complètement oblitérées. En outre, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, on trouve, à côté de tubes nerveux absolument sains, des vaisseaux dont l'altération est extrêmement prononcée.

La sclérose médullaire qui est presque purement névroglique dans ce cas est consécutive à la dégénération des éléments nerveux. Quant à la cause de cette dégénération, elle doit être cherchée dans l'insuffisance d'irrigation sanguine qui a résulté des altérations vasculaires.

Les lésions vasculaires, bien qu'existant dans toute la hauteur de la moelle, ont leur maximum d'intensité au niveau de la région dorsale

et c'esl en ce point que s'est produit le ramollissement diffus de la substance médullaire. Les éléments dégénérés ont été peu à peu remplacés par la sclérose, en même temps que se manifestait la dégénération ascendante ou descendante des tubes détruits.

Toutes les lésions que nous avons décrites offrent un caractère manifeste d'ancienneté. Les parois vasculaires sont fibreuses et même hyalines, l'infiltration nucléaire est extrêmement discrète, la sclérose névroglique et conjonctive est fibreuse, les produits de désintégration des éléments du parenchyme médullaire sont très rares. En somme il s'agit, tant pour les méninges que pour la moelle, d'un véritable tissu de cicatrice. Le processus était donc arrêté depuis longtemps dans son évolution : les vaisseaux, d'abord infiltrés, ont subi ensuite la transformation fibreuse de leurs parois et le processus, qui a été bien loin dans la partie moyenne de l'axe spinal s'est arrêté en chemin au niveau des deux extrémités ; en tous cas, dans ces régions, la circulation sanguine est restée suffisante

Il existe une concordance satisfaisante entre l'observation clinique d'une part, les lésions constatées et l'interprétation que nous en avons donnée, d'autre part. Les altérations vasculaires ont produit au début les symptômes prodromiques que nous avons notés. A la destruction définitive des éléments nerveux répond l'établissement rapide de la paraplégie.

Le temps d'arrêt suivi de sclérose subi par le processus, et l'aspect d'ancienneté des lésions constatées à l'autopsie sont bien en rapport avec l'état stationnaire dans lequel la maladie est restée pendant de nombreuses années.

A l'intégrité de la région lombaire répond la conservation des forces et des mouvements dans les membres inférieurs, les phénomènes spasmodiques étant la conséquence de la sclérose descendante du faisceau pyramidal.

Les altérations de la substance grise, que nous avons notées dans les régions dorsale supérieure et dorsale moyenne, ne paraissent pas avoir produit de symptômes bien accusés, du moins ceux-ci ont échappé à l'observation. Quant à celles de la substance grise de la région cervicale, elles expliquent l'état de faiblesse qui a été constaté dans les membres supérieurs.

L'observation précédente peut être considérée comme un type de

syphilis médullaire d'intensité moyenne arrivée au dernier stade de son évolution naturelle. Dans ce cas, le processus éteint n'a subi aucune recrudescence, et la mort a résulté d'une affection intercurrente. Si les lésions de décubitus se sont produites vers la fin, c'est que l'état général qui, jusque-là, s'était montré satisfaisant, avait subi, par le fait d'une affection intercurrente grave, une atteinte profonde, permettant le développement de ces altérations.

Les trois observations suivantes nous ont été communiquées par M. Dejerine avec les préparations microscopiques qui offraient dans l'aspect des lésions une grande similitude. Ces cas sont remarquables par l'analogie de leur évolution, ils répondent au type complet caractérisé par la série des phénomènes suivants : début brusque ; établissement, puis persistance pendant un certain temps d'une paraplégie grave ; amélioration et finalement état stationnaire.

Cas no V. — Obs. 112 (inédite). Communiquée par M. Dejerine.

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Homme. A 22 ans, chancre, accidents, secondaires, deux mois de traitement. A 27 ans, pendarit quelques jours, difficulté dans la miction, attaque de paraplégie pendant la nuit; trois mois de séjour au lit, amélioration, puis état stationnaire : paraplégie spasmodique, intégrité de la sensibilité, incontinence d'urine, mort douze ans après le début, d'accidents urinaires.

Autopsie. — Pas de lésions macroscopiques, à part un foyer de sclérose transverse d'environ 2 centim. de haut au niveau de la région dorsale moyenne. Au microscope, sclérose névroglique du foyer, méninges peu épaissies, altérations scléreuses très prononcées des vaisseaux. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Histoire clinique. — M..., âgé de 38 ans, entre à Bicêtre en 1884, pour une paraplégie.

Antécédents personnels. — Le sujet avait toujours été bien portant jusqu'en 1871. A cette époque, étant alors âgé de 22 ans, il contracte la syphilis. Il eut un chancre et des plaques muqueuses, et suivit alors un traitement mercuriel pendant deux mois seulement.

Maladie actuelle. Commémoratifs. — Cinq ans après cet accident, en 1876, à l'âge de 27 ans, le malade éprouva de la difficulté à uriner, puis eut de l'incontinence passagère d'urine. Ces accidents duraient depuis quelques jours seulement, lorsqu'un matin il se réveilla complètement paralysé des membres inférieurs. La paraplégie était à peu près abso-

lue ; le malade no resseatit, paraît-il, à cette époque, aucune douleur vive, mais ses jambes étaient engourdies. Incontinence d'urine.

Le malade dut garder le lit pendant trois mois ; au bout de ce temps, il commença à se lever, puis à marcher peu à peu, d'abord avec des béquilles, puis avec des cannes. Ses jambes, dit-il, étaient très raides.

L'état s'améliora pendant un certain temps, mais depuis des années le malade est resté dans la même situation.

En 1884, il entra à l'hospice de Bicêtre et îut envoyé dans une division de malades chroniques.

Etat actuel. — Homme de constitution moyennement vigoureuse, atteint de paraplégie spasmodique avec contracture très prononcée. Le malade marche avec deux cannes; ses jambes sont très raides, les pieds se détachent très ditïicilement du sol; la démarche est lente, mais le malade peut fournir une assez longue course.

La force musculaire n'est pas sensiblement diminuée dans les membres inférieurs, on éprouve une grande diflfîculté à fléchir les jambes contre la volonté du malade, et celui-ci peut porter un homme sur ses épaules, à la condition qu'il ait pris auparavant une position d'équilibre satisfaisante.

L'intensité de la contracture gêne la recherche des réflexes tendineux des membres inférieurs. Le pied se place en extension et on ne peut produire le clonus caractéristique, à cause de la raideur du membre. La même cause empêche de provoquer le réflexe patellaire. Dès qu'on percute le tendon rotulien, la jambe se place dans l'extension forcée par exagération de la contracture.

Le malade est atteint d'incontinence intermittente d'urine, les envies sont impérieuses, et le malade ne quitte jamais son urinai en caoutchouc.

Sensibilité. — Dans les membres inférieurs, comme dans les autres parties du corps, la sensibilité est, en gros, normale dans ses modes : tact, douleurs, température.

Les membres supérieurs sont intacts.

Pupilles égales sans myosis, réagissant normalement à la lumière et à la convergence.

Les urines sont troubles et ammoniacales.

Au mois d'avril 1888, le malade, qui avait été renvoyé dans les divisions de chroniques, remonta à l'infirmerie de l'hospice : les urines étaient très troubles, chargées de pus, contenaient de l'abumine. L'état général du sujet était fortement atteint, la fièvre était assez forte, l'appétit nul. On fit des lavages de la vessie avec de l'eau boriquée, mais les accidents de cystite persistèrent et le malade succomba le 25 avril.

Autopsie. — Le cerveau et la moelle seuls ont pu être examinés.

Encéphale. — Boîte crânienne normale, pas d'exostoses. Dure-mère saine sur ses deux faces, sans trace d'épaississement ni d'exsudat. Pie-

mère fine, normale sans adhérences pathologiques. Les vaisseaux de la base paraissent sains.

Les coupes macroscopiques pratiquées sur le cerveau, le cervelet, la protubérance et le bulbe, ne permettent de découvrir aucune altération appréciable.

Moelle épinière. — Pas de lésions osseuses, tissu cellulaire périméningé d'apparence saine. Dure-mère normale sur ses deux faces.

Au niveau de la région dorsale moyenne de la moelle, on constate une teinte grisâtre des cordons blancs, s'étendant un peu plus sur la face antérieure que sur la face postérieure, et siégeant sur une hauteur de 2 centimètres. A ce niveau, la pie mère présente une teinte légèrement grisâtre et paraît un peu gonflée.

Sur une coupe de la moelle fraîche, passant parla partie moyenne de cette plaque, on constate à l'œil nu qu'à ce niveau la substance blanche a pris une teinte gris rosé et que les limites de la substance grise et la substance blanche sont beaucoup moins nettes qu'à l'état normal. On sent à la pression que le tissu est induré, scléreux.

Quelques fragments, isolés au moyen de ciseaux courbes, et dissociés dans le picrocarmin, montrent au microscope des corps granuleux, des fibrilles névrogliques serrées et enchevêtrées, des petits vaisseaux dont les parois hyalines sont très épaisses, beaucoup sont transformées en un cordon fibroïde sans lumière centrale.

Les coupes transversales des autres parties de la moelle montrent à l'œil nu une dégénérescence ascendante du cordon de GoU et une dégénérescence descendante du faisceau pyramidal latéral.

Gasn°VI. — observation 113 (inédite). Communiquée parM. Dejerine.

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Homme de 19 ans, chancre, plaques muqueuses, trois mois de traitement. A 28 ans, faiblesse brusque des jambes, guérison. Quelques jours après, mêmes phénomènes, puis paraplégie ; six mois de séjour au lit, amélioralion, puis état stalionnaire : paraplégie spasmodique, intégrité de la sensibilité, troubles des sphincters; mort, quatorze ans après le début, de pneumonie.

Autopsie. — Plaque grisâtre diffuse de la moelle au niveau de la septième et de la huitième racine dorsale. Au microscope, foyer de sclérose névroglique diffus, occupant surtout les cordons postérieurs et les cordons latéraux; épaississement léger des méninges, altérations des vaisseaux. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Histoire clinique. — Pis..., ferblantier, âgé de 42 ans.

Antécédents personnels. — A l'âge de 19 ans, en 1865, le malade eut un chancre syphilitique suivi de plaques muqueuses, et se soumit à cette époque à un traitement mercuriel pendant trois mois.

Maladie acluelle. Commémoralifs. — A l'âge de 28 ans, en 1874, le malade, jusque-là bien portant, éprouva un jour, dans les jambes, une faiblesse brusque qui le fit tomber : mais ce n'était là qu'un avertissement; la faiblesse ne dura que quelques instants, et le malade recouvra bientôt l'usage de ses jambes.

Trois jours plus tard, le même accident se reproduisit : le malade se rendait à son travail, lorsqu'il fut pris de tremblement dans les jambes qui faiblirent sous lui. On dut le transporter chez lui. La paralysie fut d'abord presque totale, s'accompagna d'incontinence d'urine et le malade garda le lit pendant six mois. Au bout de ce temps, il commença à marcher, d'abord très péniblement, puis, son état s'améliorant peu à peu, il lui fut possible de reprendre ses occupations.

A partir de ce moment, la situation ne s'est guère modifiée, le malade marche avec deux cannes, mais il peut exercer sa profession, fait d'assez longues courses et reste debout plusieurs heures par jour.

Eu 1886, le malade entra à l'hospice de Bicêtre et fut placé dans les divisions de chroniques.

Le 21 mai 1888, il fut admis à l'infirmerie de l'hospice pour des symptômes de grippe.

On constate alors l'état suivant : le malade marche avec deux cannes, en se balançant, les jambes raides incomplètement étendues, il est digitigrade, car la pointe des pieds appuie fortement sur le sol, tandis que les talons y reposent à peine.

En temps ordinaire, le malade peut marcher assez longtemps, il va par exemple assez souvent depuis l'hospice jusque dans Paris et fait ainsi plusieurs kilomètres, mais l'allure est lente, il bute facilement et se fatigue assez vite.

La force musculaire est encore très grande dans les membres inférieurs et il n'y a pas de signes évidents d'atrophie musculaire; mais dans les mouvements passifs on constate une raideur accentuée des membres inférieurs ; les réflexes rotuliens sont très exagérés, on provoque des deux côtés le phénomène du pied et même le tremblement clonique de la rotule.

La sensibilité objective est intacte et le malade n'accuse aucune douleur. A aucune période de sa maladie il n'a d'ailleurs jamais souffert de douleurs vives, il aurait simplement éprouvé au début des fourmillements et de l'engourdissement dans les jambes.

Les envies d'uriner sont impérieuses et parfois la miction se fait spontanément.

Les membres supérieurs et la tête sont indemnes, les pupilles réagissent normalement.

Il s'agit, en somme, d'une paraplégie spasmodique de moyenne intensité et à peu près égale des deux côtés.

Le malade succomba à une broncho-pneumonie le 6 juin 1888, à l'âge de 42 ans, quatorze ans après l'attaque de paraplégie.

Autopsie. — Les enveloppes crâniennes et l'encéphale ne présentent aucune anomalie pathologique, les méninges paraissent saines à l'œil nu, en tous cas sans adhérences entre elles ni avec la substance nerveuse.

Les coupes fraîches du cerveau et du cervelet ne montrent aucune lésion.

Moelle. — Pas d'altérations macroscopiques du rachis ni de la duremère; la pie-mère ne présente pas d'épaississement appréciable ; la moelle est indurée et d'une teinte grisâtre dans la région dorsale moyenne; à la coupe, on constate une sclérose incomplète, diffuse et de couleur gris rosé, envahissant irrégulièrement la région dorsale moyenne et présentant son maximum d'intensité au niveau des septième et huitième racines dorsales. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Cas n» VII. — Observation 114 (inédite). Communiquée par M. Dejerine.

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Homme ; h W ans chancre, plaques muqueuses, traitement insuffisant ; à 26 ans, faiblesse et fourmillements des jambes, puis paraplégie complète développée en vingt-quatre heures. Huit mois de séjour au lit, amélioration et état stationnaire : paraplégie spasmodique, troubles des sphincters, sensibilité intacte, pas de douleurs, pas d'atrophie musculaire. Mort, vingt ans après le début, de tuberculose pulmonaire.

Autopsie. — Pas de lésion macroscopique de la moelle sauf un foyer de sclérose transverse long de 3 centim. dans la région dorsale moyenne. Au microscope : mêmes modifications que dans les cas précédents.

Histoire clinique. — Dub..., menuisier, âgé de 45 ans, à l'hospice de Bicêtre depuis 1886.

Antécédents. — A l'âge de 20 ans, en 1863, le malade prit un chancre qui fut suivi de plaques muqueuses. Traitement pendant cinq semaines à l'hôpital du Midi.

Maladie actuelle. Commémoratifs. — A l'âge de 26 ans, en 1869, le malade éprouva dans les jambes un sentiment de faiblesse, accompagné de fourmillements douloureux. Ces symptômes se manifestèrent pendant quelques jours avec une intensité variable, lorsqu'un jour la faiblesse augmenta tout à coup assez rapidement, si bien que, vingt-quatre heures après, la paraplégie était complète.

Le malade fut transporté à l'hôpital Lariboisière oiî il resta plus d'une année. Pendîint huit mois, il garda le lit, la paraplégie était très accentuée et s'accompagnait d'incontinence d'urine. Au bout de ce temps, le malade put se lever et commença à marcher peu à peu.

Après avoir bénéficié d'une amélioration notable et progressive, il est resté depuis de longues années dans un état absolument stationnaire.

La marche était assez pénible, mais le malade pouvait cependant exercer tant bien que mal sa profession de menuisier.

Il fit plusieurs séjours dans différents hôpitaux, et finalement fut admis à Bicètre en avril 1886.

Étal actuel, février 1889. — Le malade présente les signes classiques de la paraplégie spasmodique, la contracture est très prononcée même à l'état de repos; le malade étant assis, les genoux sont rapprochés, il ne peut croiser une cuisse sur l'autre.

Dans les mouvements communiqués, on sent une grande raideur, et à ce moment la contracture prend une telle intensité qu'elle rend difficile la recherche des réflexes ; le pied se place en position équine, il ne peut être relevé, et l'on ne peut pour cette raison provoquer le tremblement clonique caractéristique. Dans la marche, la raideur est également extrêmement prononcée, le sujet marche difficilement avec deux cannes, les pieds sont comme attachés au sol, le corps est penché en avant.

La sensibilité est intacte dans tous ses modes, le malade ne se plaint d'aucune douleur.

Incontinence fréquente d'urine.

Intégrité des membres supérieurs, de la face, des yeux.

Au mois de décembre 1890, le malade entre à l'infirmerie : il est atteint depuis longtemps de tuberculose pulmonaire, mais l'état général s'est beaucoup afl'aissé depuis quelques mois. Mort le 23 décembre, à l'âge de 46 ans, vingt ans après l'attaque de paraplégie.

Autopsie. — Intégrité à l'examen macroscopique des enveloppes crâniennes; méninges saines. Aucune lésion sur les coupes fraîches du cerveau et du cervelet.

Moelle. — Pas de lésions du canal rachidien ni des méninges appréciables à l'œil nu. La moelle, dans la partie moyenne de la région dorsale, est indurée et grisâtre sur une étendue de 3 centim. A la coupe, on trouve un tissu gris rosé qui envahit inégalement toute l'épaisseur de la moelle à ce niveau, mais est surtout disposé dans la zone périphérique et dans la partie postéro-latérale du cordon latéral et du cordon postérieur. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante.

Examen microscopique des cas n"^ V, VI et VII.

Les préparations microscopiques correspondant à ces trois cas nous ont été confiées par M. Dejerine. Les préparations que nous

avons examinées, colorées par le carmin ou la méthode de Weigert, offrent des lésions très caractéristiques, qui peuvent être rapprochées de celles que nous avons décrites dans notre cas n" VI. Elles présentent d'autre part, dans ces trois derniers cas, une telle similitude qu'il est possible d'en donner une description d'ensemble.

Lésions des méninges et des vaisseaux périphériques. — Dans aucune des coupes, la pie-mère n'offre d'épaississement bien marqué. Aux régions cervicale et lombaire, elle est ;iussi déliée qu'à l'ordinaire ; mais dans les régions qui correspondent aux altérations primitives du parenchyme médullaire, elle offre une augmentation manifeste d'épaisseur qui forme même quelques amas fibreux importants aux environs des systèmes vasculaires importants (système spinal antérieur et systèmes spinaux postéro-latéraux). On ne note cependant pas d'élargissement important des travées conjonctives qui pénètrent dans la substance nerveuse, sauf dans les points oii ces prolongements accompagnent un vaisseau à parois très épaisses et scléreuses.

Toutes ces altérations offrent une apparence sclérense bien en rapport avec l'ancienneté du processus. En aucun point on ne trouve d'infiltration embryonnaire jeune, soit sous forme de nappe diffuse, soit sous forme de nodule circonscrit. La pie-mère, bien qu'accolée à la moelle, n'y adhère pas d'une façon intime dans les parties dégénérées. Le tissu scléreux de la méninge est tout à fait distinct de la sclérose de la moelle sous-jacente. Souvent, entre une zone scléreuse du parenchyme nerveux et la méninge, il existe une mince bande où les tubes nerveux persistent, ce qui indique nettement que l'altération de la moelle n'est pas le fait d'un envahissement par une infiltration émanée de la pie-mère. Aussi bien, dans les parties qui correspondent à l'altération transverse primitive, bien que la pie-mère soit plus épaissie, il n'existe aucune trace de pénétration de la moelle par un tissu conjonctif de même nature que celui qui constitue la méninge.

Les altérations des vaisseaux périphériques offrent les mêmes aspects dans les trois cas.

D'une façon générale, les veines sont plus atteintes que les artères, et les grosses branches artérielles sont respectées. En aucun point on ne constate l'oblitération de l'artère spinale antérieure, il n'existe même pas d'endartérite bien caractérisée; les parois du vaisseau sont seulement épaissies et fibreuses, principalement au niveau de la tunique externe. Ces mêmes remarques sont applicables aux troncs artériels principaux des systèmes spinaux postéro-latéraux.

Les veines correspondantes sont bien plus affectées ; on trouve de gros troncs complètement oblitérés et réduits à un cordon hyalin dont la

périphérie seule présente un aspect fibrillaire. Il est remarquable que ces derniers vaisseaux se montrent le plus souvent isolés et sans adhérence avec la méninge plus ou moins épaissie. Tous les petits vaisseaux compris dans l'épaisseur de la pie-mère, vaisseaux dont la nature artérielle ou veineuse est d'ailleurs diflicile à définir, sont au contraire profondément modifiés. Ils offrent tous une paroi hyaline très épaisse comparativement à la lumière, beaucoup sont complètement oblitérés et apparaissent au milieu du tissu scléreux de la méninge comme de petits cercles fibreux ou hyalins.

Dans les régions extrêmes de la moelle, éloignées par conséquent du foyer d'altération maximum, les lésions inéningo-vasculaires présentent un aspect intéressant que nous avons décrit à propos du cas n° IV. Le stroma propre de la pie-mère est régulier et d'épaisseur normale, mais on trouve, accolés à cette même membrane, de petits vaisseaux dont la tunique externe est très épaissie et comme doublée extérieurement par une couche fibreuse. On observe aussi à la surface externe de la méninge de petits épaississements fibreux formant comme un dépôt organisé surajouté au stroma propre de la membrane.

Altérations du tisnu nerveux. — Dans les trois cas, il existe à la région cervicale une dégénérescence secondaire bien accusée du cordon de Goll et du faisceau cérébelleux direct, et à la région lombo-sacrée une sclérose franche du faisceau pyramidal. Quant aux altérations primitives, nous avons déjà indiqué dans les protocoles d'autopsie les points oîi elles présentaient leur maximum de développement.

Dans les trois cas, la moelle n'est intéressée en aucun point dans toute son épaisseur, les lésions sont nettement prédominantes dans les cordons latéraux et les cordons postérieurs, la substance grise est généralement respectée, bien qu'on y trouve des lésions manifestes des cellules nerveuses.

Il existe d'ailleurs quelques difi'érences pour la topographie des lésions primitives dans les trois cas.

Dans les cas n"^ V et VI, les altérations primitives, bien que manifestement prédominantes dans la partie postérieure des cordons latéraux et dans la partie adjacente des cordons postérieurs, sont répandues d'une façon assez dilïuse dans toute la périphérie de la moelle, sur une hauteur qui correspond au foyer d'altération que nous avons signalé.

Elles constituent un véritable foyer transverse assez limité, bien qu'incomplet, d'où est partie la dégénérescence secondaire ascendante ou descendante. Dans le cas n» VII, au contraire, la dégénérescence semble avoir atteint primitivement et symétriquement les deux cordons latéraux sur presque toute leur étendue transversale au moins dans un long segment de la moelle. Le cordon postérieur, au contraire, n'est atteint sérieusement qu'au niveau de la zone marginale. Aux parties supérieures de la moelle, la sclérose du cordon latéral dépasse les

limites ordinaires assignées à la dégénérescence secondaire du faisceau cérébelleux et envahit quelque peu la région pyramidale. C'est un aspect que nous avons déjà constaté dans le cas no IV. D'ailleurs, à mesure qu'on s'élève dans la région cervicale, l'importance de cette dégénération pyramidale s'atténue, si bien qu'à la région cervicale supé rieure il ne reste que la sclérose classique du faisceau cérébelleux et peut-être celle du faisceau de Gowers sur une faible étendue.

La dégénérescence secondaire du cordon de Goll est assez peu marquée, au moins comme intensité, beaucoup moins que dans les cas n" V et no VI.

La dégénérescence pyramidale descendante, est au contraire^ extrêmement accentuée dans la région lombaire, tandis que le cordon postérieur est absolument intact.

Dans les cas n° V et n° VI, la dégénérescence du cordon latéral remonte aussi un peu en s'atténuant rapidement au-dessus de la région qui semble répondre au foyer d'altération transverse primitive, mais la dégénérescence du cordon latéral est moins accusée et la sclérose pyramidale remonte bien moins haut que dans le cas n° VII. Au contraire, le cordon postérieur est plus atteint et le cordon de Goll dégénéré est presque totalement dépourvu de tubes nerveux, excepté dans la partie médiane contiguë au septum médian postérieur. La sclérose pyramidale descendante est d'ailleurs nettement caractérisée.

Dans les trois cas, même à la hauteur du foyer transverse, il persiste dans la partie intermédiaire qui entoure la substance grise une zone de substance blanche intacte, alors que la substance grise voisine présente des modifications importantes.

Les apparences histologiques du tissu nerveux dégénéré sont absolument identiques dans les trois cas.

Les foyers de sclérose primititive et les cordons dégénérés secondairement sont constitués par du tissu névroglique très dense, ils ne se distinguent les uns des autres que par les altérations vasculaires très développées dans les premiers.

Le tissu de sclérose névroglique est composé de fibrilles très serrées et enchevêtrées, affectant les dispositions que nous avons déjà décrites. On trouve au milieu de ce tissu quelques tubes nerveux absolument intacts, et quelques cylindres-axes bien constitués, à coupe nettement circulaire, bien colorés et entourés d'une très mince gaine de myéline.

Les zones scléreuses qui affleurent le contour de la moelle et viennent au contact de la pie-mère se distinguent parfaitement du tissu fibreux de la méninge et il n'y a aucune continuité de tissu. On n'observe en aucun point la pénétration dans la moelle d'une bande conjonctive importante, en forme de coin, émanée de la pie-mère, contrairement à ce que nous avons constaté dans d'autres cas.

Le processus d'altération semble absolument univoquc dans les trois cas et dans tous les points atteints primitivement.

Les produits de désintégration des éléments nerveux et les corps granuleux sont peu nombreux ; leur existence est d'ailleurs très difficile à établir sur des préparations anciennes montées dans le baume du Canada. Cependant, les zones scléreuses sont ponctuées de vacuoles claires et disséminées, et parfois confluentes, qui peuvent être considérées comme les loges de corps granuleux dissous ou éclairais par les essences et le baume.

La sclérose névroglique des cordons dégénérés secondairement n'offre aucun caractère spécial et ces zones, dans les points où elles sont superficielles, se comportent vis-à-vis de la pie-mère adjacente comme les parties atteintes primitivement.

Les altérations vasculaires du tissu médullaire sont très développées et très importantes. Dans les zones scléreuses du foyer transverse, ou trouve des vaisseaux énormes, à parois hyalines, souvent oblitérés et présentant tous les aspects que nous avons déjà décrits à propos du cas n° IV. La paroi est généralement composée de deux couches : une couche externe fibreuse, striée de fibrilles fines, ondulées et parallèles, mêlées de noyaux' peu nombreux, et une couche interne hyaline, colorée en rose par le carmin, souvent séparée de la couche externe par une fente ou une zone ondulée, brillante, qui peut être considérée comme une membrane élastique. Dans ces conditions, la couche interne hyaline représenterait la membrane interne hypertrophiée du vaisseau.

Souvent, le vaisseau est complètement oblitéré et forme un cordon hyalin contenant un débris de membrane élastique et quelques noyaux fusiformes. Il est très fréquent de voir un semblable cordon creusé de deux à trois capillaires néoformés nettement caractérisés par un rang de cellules endothéliales (pl. IV, fig. 5).

Enfin le vaisseau hyalin ou fibreux est parfaitement distinct du tissu névroglique qui l'entoure et lui forme comme une ceinture de fibrilles névrogliques concentriques. Ces vaisseaux sont particulièrement nombreux et volumineux, dans les zones qui paraissent avoir été atteintes primitivement, mais on en trouve encore un grand nombre dans les cordons atteints de dégénérescence secondaire.

Enfin, remarque d'importance capitale, même dans les parties de la moelle où le tissu nerveux est intact, ou voit de nombreux vaisseaux très volumineux, à parois hyalines très épaisses, presque oblitérés et en contact avec des tubes nerveux absolument sains, ou séparés de ceuxci seulementpar quelques fibrilles névrogliques disposées circulairement. Ce fait prouve]^ d'une manière péremptoire que les altérations vasculaires sont primitives et ne résultent pas de l'action de la sclérose qui les environne.

Les altérations de la substance grise sont peu marquées ; cependant, dans les régions qui correspondent au foyer des lésions primitives du tissu nerveux, beaucoup de cellules nerveuses ont disparu, celles qui

persistent sont u:lobuleuses ou réduites à un moignon arrondi ou triangulaire fortement coloré, et n'occupant qu'une partie de la loge qui le contient.

Les racines sont, d'une façon générale, peu compromises; sur aucune des préparations elles ne sont englobées par une uéoformation fibreuse, et le périnèvre est peu épaissi. Les tubes nerveux y sont très nombreux et la plupart conservés intacts, ainsi que le démontrent les préparations colorées par l'hémotaxyline de Weigert, mais les vaisseaux sont épaissis et fibreux, les espaces conjonctifs interfasciculaires élargis. En somme, les lésions sont absolument analogues à celles que nous avons constatées dans le cas u° IV.

Il est difficile, dans ces trois cas, d'établir d'une façon irréprochable la marche du processus, à cause de l'ancienneté des lésions. Cependant, nous remarquerons que les lésions vasculaires sont prépondérantes, qu'en plusieurs points elles se montrent isolées et manifestement primitives ; d'autre part, que l'épaississement des méninges est modéré et qu'en aucun endroit on ne trouve les traces d'un envahissement du tissu de la moelle par un processus émané de la pie-mère.

Les altérations de la moelle doivent être considérées : les unes (celles qui sont diffuses), comme consécutives à la nécrose anémique du tissu nerveux dans des régions où la membrane nourricière de la moelle et en particulier les vaisseaux se montrent le plus altérés ; les autres (celles des cordons dégénérés systématiquement), comme le résultat de la dégénérescence secondaire des tubes nerveux interrompus dans leur trajet.

Cette interprétation est appuyée par l'étude anatomique antérieure que nous avons faite de cas à évolution plus rapide, dont le tableau clinique ne diffère de celui des trois derniers que par la plus grande intensité des symptômes. Dans les uns comme dans les autres, le début a été brusque, ainsi qu'il convient à une altération résultant d'un trouble circulatoire ; mais ces derniers cas, qui ont permis la survie du sujet, ont offert le tableau clinique complet de l'affection et ont laissé le processus scléreux atteindre le dernier terme de son évolution.

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Cas no VIII. — Observation 115 (personnelle). Recueillie dans le service de M. Dejerine, à l'hospice de Bicêtre.

RÉSUMÉ CLINIQUE. — Homme. En 1810, à l'âge de 30 ans, chancre, accidents secondaires ; traitement. — Août 187 'i, refroidissement suivi de quelques troubles de la sensibilité dans les jambes ; quatre semaines après, brusque rétention d'urine, faiblesse, puis raideur des jambes, douleurs lombaires. Développement progressif d'une paraplégie spasmodique qui persiste ensuite à l'état chronique. — Juillet 1891, affaiblissement général, cystite. — Mort le 26 octobre

Autopsie. — Tuberculose pulmonaire avancée. Pas de lésions macroscopiques dans le canal rachidien, ni dans les enveloppes de la moelle. Foyer d'altération transverse dans la région dorsale inférieure. Dégénérescence secondaire ascendante et descendante. Pas d'examen microscopique.

Histoire clinique. — Adolphe Froid.., employé, âgé de 49 ans, entré au mois d'avril 1889 à l'infirmerie de l'hospice de Bicêtre dans le service de M. Dejerine.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 60 ans d'une affection de l'estomac. Mère morte à 83 ans, atteinte de rhumatisme chronique déformant. La famille comprenait six enfants, dont l'aîné est mort à l'âge de 37 ans, à la suite d'une affection cérébrale qui avait duré quatre ou cinq ans et s'était manifestée par une hémiplégie droite avec aphasie. Les autres sont en bonne santé, à l'exception de notre malade.

Antécédents persomiels. — F... était dans sa jeunesse d'un tempérament nerveux et délicat, il avait de fréquents maux de tête et des saignements de nez. Il reçut une instruction assez soignée, mais voulant préparer les examens du baccalauréat, il ne put supporter la fatigue cérébrale qui résultait de la vie confinée à laquelle il était astreint. Il souffrait de céphalalgie, d'insomnie et de vertiges. Il mod'fia alors sa façon de vivre et, de 20 à 30 ans, se mit à voyager comme placier en vins.

Malgré sa profession il échappa à l'alcoolisme.

En 1870, il eut une bronchite assez sévère qui dura plusieurs mois et s'accompagna de crachements de sang.

Il resta célibataire.

En 1870, à l'âge de 30 ans, il eut un chancre syphilitique. Il ne suivit à ce moment aucun traitement, mais quelque temps après il eut des manifestations syphilitiques cutanées assez sérieuses sur les bras et les jambes; il prit alors des sels de mercure et de l'iodure de potassium.

Deux ans aprè^s, il renonça aux voyages et alla vivre à la campagne comme cultivateur.

1874. Au mois d'août, étant occupé aux champs à un travail fatigant, qui l'avait mis en sueur, il fut trempé par un orage et resta à l'abri pendant deux heures, transi et frissonnant. Le lendemain il éprouvait dans les orteils des fourmillements qui gagnèrent rapidement les jambes et les genoux; puis presque aussitôt des douleurs très vives dans les membres inférieurs. La sensibilité objective plantaire était en même temps plus ou moins pervertie. Il existait de plus une céphalalgie très violente. A cette époque, le malade suivit un traitement banal, mais nul traitement spécifique. Néanmoins, ces symptômes semblaient s'amender, ils étaient presque complètement eÉfacés au bout de quatro à cinq semaines, lorsqu'à cette époque il eut une brusque rétention d'urine qui persista toute une journée et fut suivie d'une incontinence qui n'a pas cessé depuis. En même temps, il existait des troubles dans les fonctions du sphincter anal : il y eut d'abord une constipation opiniâtre, suivie d'alternatives de constipation et de diarrhée. Enfin, assez souvent, les matières s'échappaient malgré la volonté du malade.

Les jambes, cependant, devenaient raides, lourdes et inhabiles, la marche de plus en plus pénible. Ces symptômes, toutefois, se développaient insidieusement, sans obliger le malade à garderie lit.

En 1879, le sujet vint à Paris et pendant plusieurs années resta dans le même état. Les principaux symptômes étaient l'incontinence des urines et parfois des matières fécales, un certain degré de faiblesse et de raideur des membres inférieurs gênant la marche. L'état général était satisfaisant, les facultés intellectuelles intactes, le malade était alors économe dans un pensionnat.

Juillet 1887. Le malade éprouve de vives douleurs dans la région lombaire et expulse dans ses urines un calcul phosphatique du volume d'une noisette (?) accompagné de petit graviers.

Décembre 1887. Quelques troubles cérébraux, affaiblissement de la mémoire. Le malade eut même un jour une absence, il se perdit dans la rue, erra pendant un certain temps, à moitié inconscient, et rentra chez lui sans se rendre un compte exact de ce qui lui était arrivé. Le lendemain, il entra à l'hôpital Laennec, dans le service du professeur Bail et y resta trois mois. Novembre 1888, entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bucquoy. Avril 1889. Admission à l'hospice de Bicêtre

Éia.t actuel, motilité. — Il existe un mélange de parésie et de raideur dans les membres in férieurs. Les mouvements sont lents, mais sans incoordination. La force est considérablement diminuée; la jambe étant étendue, le malade ne peut résistera l'effort que l'on fait pour la flécliir; de même, si l'on veut étendre la jambe fléchie, il ne peut s'y opposer.

D'autre part, les réflexes rotuliens sont très exagérés, surtout à droite, la trépidation clonique du pied s'obtient des deux côtés. Le

réflexe cutané plantaire est plus marqué du côté droit. Debout, le malade ne présente aucune trace du signe de Romberg, mais il ne se sent pas très solide sur ses jambes et pourrait être facilement renversé. La marche est lente, les pas sont réguliers mais mal assurés, l'occlusion des yeux rend la démarche encore plus hésitante, sans amener toutefois de perte d'équilibre. Les pieds traînent sur le soi, le malade bute souvent s'il veut marcher vite, et tombe quelquefois à l'occasion d'un faux pas.

Sensibilité. — Actuellement, le malade éprouve encore quelques douleurs lombaires, mais il n'a dans les jambes aucune sensation pénible. La sensibilité objective présente quelques altérations dans les membres inférieurs. La sensibilité plantaire est quelque peu altérée, le malade croit marcher sur une surface molle comme du coton. Le chatouillement de la plante du pied est bien pergu à gauche, mais ne provoque aucune réaction; à droite, au contraire, il produit dans tout le membre une agitation involontaire de courte durée.

Le tact et la perception de la douleur sont conservés dans les membres inférieurs. L'appréciation de la nature de l'excitation n'est pas toujours correcte ; le pincement est souvent perçu comme une piqûre et réciproquement. La sensibilité thermique est également un peu altérée, surtout vers les pieds, elle ne devient normale qu'à partir de l'abdomen. Si l'on touche la jambe avec un flacon contenant de l'eau chaude à 80°, le malade sent d'abord un contact, et ce n'est qu'un instant après qu'il perçoit la chaleur.

Le sens musculaire paraît conservé, le malade a la notion exacte de la position qu'on donne à ses membres ; pas d'incoordination motrice.

Les sens spéciaux sont indemnes, les membres supérieurs intacts. Difficulté de la miction, assez souvent rétention qui nécessite un cathétérisme.

Amaigrissement marqué des mollets et des cuisses, pas de troubles trophiques cutanés.

Le malade reste quelque temps à l'infirmerie, puis est renvoyé dans une division d'infirmes de l'hospice.

Au mois de juillet 1891, il rentre à l'infirmerie. Les troubles moteurs des jambes sont les mêmes, mais l'état général a beaucoup baissé ; le malade est amaigri, l'appétit est très diminué. Les troubles urinaires se sont compliqués d'accidents de cystite, les urines sont troubles et d'odeur ammoniacale.

Le malade succomba le 26 octobre.

Autopsie. — A l'autopsie, on constata une tuberculose pulmonaire avancée dont les progrès avaient amené la mort, et une cystite purulente. A l'ouverture du canal rachidien, on ne trouva aucune altération des parois osseuses ni de la dure-mère, ni des enveloppes molles de la moelle, du moins constatables à l'œil nu. La moelle, sectionnée à l'état

frais, présentait au niveau de la région dorsale un foyer d'altération transverse dont la nature histologique restait à déterminer; en tous cas, la consistance de la moelle était plutôt augmentée à ce niveau. II existait de plus unedégénérescence secondaire manifeste, siégeant dans le cordon de Goll au-dessus du foyer, et dans les cordons latéraux audessous.

Cette moelle fut mise dans le liquide de Millier pour un examen ultérieur, mais elle fut par la suite égarée.