QUATRIÈME OPINION

«La grossesse accélère la marche de la tuberculose et, d’une manière générale, peut- être considérée comme une circonstance aggravante ». Se

Soutenue déjà par Mauricean, cette opinion a reçu l'approbation de Louis « qui, le premier, fit ressortir l’influence mauvaise de la grossesse sur la tuberculose ».

L'opinion de Louis fut défendue par Stoltz qui enseignait que chez une femme prédisposée à la phtisie pulmonaire, la grossesse pouvait changer cette prédisposi-

tion en maladie confirmée, et que quand l'affection exis-

tait, elle en activait l’évolution et en hâtait le dénouement. ER . Hervieux, Robert(de Strasbourg), Grisolles, Dubreuilh, Guéneau de Mussy, Depaul, Hergott, Grancher, Perroud, Hecht, Spiegelberg, Schræder, Hecker, Braün, Playfair, Libero- -Bergésio ont “er onRns soutenu cette «: opinion. é Dubreuilh admet pourtant dans les derniers mois de la grossesse une sorte detravail morbide ; la faiblesse; la toux, l’hémoptysie, la fièvre même subiraient alors un temps d'arrêt. | Quoiqu’ilen soit, nous croyons que, dans la Drosque totalité des cas, la grossesse se révèle comme un facteur d’une très importante aggravation. : | Lesquelques observations que nous relatons ici dans notre modeste travail, etque nousavons choisies parmiles cas que nous avons le mieux étudiés nous confirment dans cette manière de voir.

re:

à tCest UE ; mois de ji Lieu . à la Charité. le 27 juillet, fait le 6 août ä us un accouchement prématuré de huit mois et meurt de

NE “tuberculose, le 25 octobre 1899. |

| lat femme » V.. .ée, a fait un « ete et froid » ST y be È adeux ans, entre à l'hôpital le8 août 1899, accouche le | 80 août d'un enfant à à huit mois, meurt de tuberculose le | 10 septembre. RU DES 8 Eee 1 A 8° La femme P.....hl, entre à la Charité le 5 décembre rs se 1898, tousse depuis huitmois, accouchele 25 septembre

% ‘4 Les 1899 d’un enfant de huit mois 3 semaines et part le 11 octo-

SEE bre dans l’état le plus alarmant (tuberculose). 7 40 La femme M....se, entre le 12 août 1899, pas d’an- 3 " He | técédents tuberculeux, bronchite il y a deux ans, accou- El che le 25 septembre, part de l’hôpital le 11 octobre abso- lument perdue.

5e La femme F... y, entre à la charité le 24 octobre, a tousse depuis 3 mois, est enceinte de 7 mois, accouche le ER | D: jour de son entrée et part de l'hôpital quelques jours F 150 après très malade. Elle est revue le 19 décembre et les es tuberculeuses sont très avancées des deux

mn ©!

6 La femme M....ier, entre à la charité le 26 septembre, grippe il y à 6 mois, accouche le 26 septembre d’un enfant à terme part le 7 novembre dans l'état le plus Ex: grave (tuberculose). | . TF..hy, entre à la Charité le 13 août 1899, grippe il ve 4 a 4 mois, est enceinte et à terme, accouche le 14 août et meurt de granulie le 20 septembre.

ee & Mademoiselle X..... dont la tuberculose à évolué si

Line rapidement sous l'influence de la grossesse, qu elle. est morte sans pouvoir arriver à terme.

D’autres observations pourraient être invoquées ; , d'a autres noms pourraient s'ajouter à ceux que nous venons de citer, mais nous ne cherchons pas à faire ici un travail encyclopédique, nous avons simplement tenu à écrire. brièvement les impressions d’une conviction personnelle,

basée sur l'étude attentive d’un certain nombre de.

malades. ; | è La grossesse a doncune influence notable sur la phtisie,

et cette influence sera d'autant plus fâcheuse qu'à cette

cause afférente viendront se joindre d’autres causes pré-

disposantes : hérédité, mauvaise alimentation, hygiène défectueuse, refroidissements, travail excissif, -scrofules,

lymphatisme, pure antérieure, répétition des grossesses, etc. | jé

Nous ie signaler aussi l'influence du système nerveux car son action est réelle, bien que des plus variables.

Chez certaines femmes, disent Ribemont-Dessaignes et Lepage, la grossesse exerce une influence heureuse en modérant, en calmant l’élément nerveux qui tendait à prédominer. Chez d’autres femmes, au contraire, -les symptômes nerveux se traduisent par des lipothymies, des tendances syncopales, quelquefois, par un invincible besoin de sommeil et enfin, dans certains cas, par une répugnance pour certains aliments, avec ou sans prédilection marquée pour d’autres. Il est facile de comprendre le rôle fâcheux que peut remplir l'union d’un

état de dépression par exemple à l'inappétence et aux

difficultés d'alimentation.

| Gaulard, qui tout en constatant que les HONTE D sont en général : faciles et rapides chez les phtisiques, ne ER attribue pas moins une influence considérable, par les forts qu ‘ils exigent de la part de la femme, efforts qui augmentent la faiblesse et provoquent des poussées congestives sur les poumons.

Toute cause débilitante est une condition (bebe) à la production etau développement des tubercules.. : L'état puerpéral agit dans ce sens. Il en est de meme de l'allaitement. Sur ce dernier point tous les auteurs sont d'accord. S'il y a le moindre soupçon de tubercu- Fe lose ancienne ou récente, si l’on constate des déforma- ": tions thoraciques liées à une pleurésie ancienne ou rée cente, allaitement doit être proscrit ; il en est de même

SEA à ;

4 AO s’il y a quelques cas bien nets de tuberculose au coté 4 des ascendants ou du côté des collatéraux.

| Le danger en pareil cas est double; si la mère présente une prédisposition quelconque à la tuberculose, 2 les fatigues de l'allaitement suffiront à la mettre en état de de susceptibilité morbide, et la tuberculose germera ra volontiers sur ce terrain affaibli; si la mère se tuberculise au cours de l'allaitement et si le diagnostic d'est : pas rapidement fait, l'enfant pourra être assez vite : bacillisé. On devra donc, dans tous ces Cas, interdire l'allaitement maternel et faire nourrir l'enfant par une

bonne nourrice. RER

Que si la mère tuberculeuse est en même temps syphi- | litique, ce ne sera pas une raison pour lui imposer d'al-. “s

laiter elle-même son enfant. On lui défendra l'allaitement et on lui conseillera d'élever son enfant au lait stérilisé.

Quoiqu'il en soit, nous avons vu l’action de la grossesse et de l’état puerpéral sur la tuberculose. Avant de rechercher les diverses interprétations que l’on a . données de cette action, nous devons faire remarquer que si cette action est réelle et désastreuse en général, elle varie cependant, non seulement suivant le milieu de la femme enceinte et suivant les soins dont on l'entoure, mais encore suivant la forme anatomique et clinique de sa tuberculose.

L'aggravation est habituellement plus grande dans les formes aiguës que dans les formes chroniques.

On voit souvent les formes chroniques évoluer longtemps encore après un accouchement, au contraire Vaggravation immédiate ou prochaine est la règle dans

es 10 nt bites, qu'il s'agisse de broncho-pneumonie nbarculeuse à ou e tuberculose see

ee de da Te des sueurs nocturnes, de Éors der expectoration abondante.

A la faveur de la diminution de résistance du terrain 14 les lésions peuvent subir une poussée aiguë. ones j re | fois cette poussé se traduit par une granulie. 4 A Dans certains cas, les lésions pulmonaires ne bougeront + pas mais il se produira, suivant l'expression de Doléris, = Be une véritable mobilisation microbienne.

# EEE Al séance de l’Académie de médecine, le 17 octobre Le 1899, Doléris communique l'observation d’une femme, *£ à atteinte de sut Dn ER ns chronique, qui

D ets deson ASE de ne généraux graves, et bientôt d’une aggravation de tous les signes physiques de la tuberculose pulmonaire. Quinze jours après elle succombait, et rien à l’autopsie ne permet ee d'expliquer ce brusque dénouemeñt par une généralisation de la tuberculose du poumon. Nulle part on ne trouva de granulations grises ; les lésions qui occupaient les | sommets des deux poumons consistaient seulement en = is ulcéreux d’origine ancienne.

f Rapprochant ce fait d’un autre absolument semblable, “qui il a observé il y a quelques années, l’auteur s’est 20

4 demandé si 1e mort ne En pas être attribuée dans | ca

is re D D eu taie qui ls sse Ne: le système cireulatoire. et t donnent lieu à à une vé ita Ca septicémie. Me” Se SE À

o à f 4 44 . De - : > Er

= a; | GROSSESSE ET DES SUITES DE COUCHES - SUR LA TUBERCULOSE.

#8 on nous parait intéressant de rappeler ici les enseigne-

: * ments que nous donne la physiologie et la pathologie de lag grossesse. | va La masse sanguine est RE de quantité; ce er “fait, démontré expérimentalement sur les animaux par __Heidenheim et Spiegelberg, doit être admis chez la femme, car on constate chez elle dans tous les vaisseaux, - une plénitude plus marquée qu’en dehors de la gravidité. De plus les sinus utérins contiennent une grande quan- | tité de sang. Peter a bien décrit cette pléthore par Ke. : quantité qu’on observe chez la femme enceinte. a: * D'après Ribemont-Dessaignes et Lepage, le sang plus : NES abondant subit des modifications importantes. L'éau y est en plus grande proportion, les globules sanguins sont

moins nombreux et la proportion des globules rouges par rapport aux globules blancs est diminuée; cette différence s'accentue au moment de l'accouchement. Le nombre dés Blobules rouges étant de cinq à six millions :

par millimètre cube varie chez la femme grosse de deux

millions cinq cent mille à quatre millions. L’hémoglobine subit pendant la grossesse u une diminution constante ; Quinquaud a même constaté une diminution du pouvoir respiratoire du sang et des matériaux solides du sérum ; il y a une diminution de l'albumine ;

la fibriné diminue pendant les premiers mois; à partir

du sixième mois elle augmente progressivement jusqu’à l'accouchement. Les matières grasses, les substances phosphorées augmentent. Le er diminue un peu de quantité ; il descend de 0,541 sur 1000 à 0,449. Charrin

constate aussi cet apauvrissement en fer et il fait remarquer qu'il constitue un mode de déminéralisation de

l'économie. Il ajoute que pour cette déminéralisation

comme pour l’hyperglycémie qu’il a eu l’occasion de constater chez les femmes enceintes les auteurs sont unanimes à ranger une semblable modification au rang des

conditions les plus propres à faire fléchir la résistance des tissus de la femme : « Nous sommes en droit d'affirmer qu'au voisinage de l'accouchement, un peu avant, :

un peu après, l’hyperglycémie d’une part, la déminéra-

lisation d'autre part, constituent des modifications orga-

niques, qui font que l’économie, à cette période, offre un milieu favorable à l’évolution des maladies. » (Travail du laboratoire de médecine ou Le : Hautes-

Etudes). |

On observe des phénomènes de stase dans la circulation.

veineuse surtout dans la partie sous ombilicale du corps. Le cœur, disent Ribemont-Dessaignes et Lepage, :

s’hypertrophie pendant la grossesse. Les uns comme Le

ÉRE E arc er et Ducrest avaient admis l’hypertrophie partielle 4% portant surtout sur le ventriculegauche. D'autres, comme dr ier, ont admis que tout le cœur s'hypertrophie pendant

32 date du 2 février 1898, MM. Vaquez et Millet ont étudié LEE | précisément le cœur dans la grossesse normale. En con- +: re clusions, disent-ils, pour résumer l'opinion que nous. NE nous faisons des troubles cardiaques de la grossesse, is nous n’aurons besoin que de répéter, presque dans les — mêmes termes, ce que l’un de nous disait récemment de a la soi- -disant hypertrophie de croissance, dans un travail

| grossesse ; enfin certains auteurs, comme C. Gerhard, CS

à 4 Fer Ta 15 RES =: D run, Niemeyer, Lôbhlein, ont nié l’hypertrophiedu re 5 à ne cœur. Dans un article paru dans la Presse médicale, à la RTS

Fe 1 fait avec le professeur Potain. Far

+ ME Sous les influences diverses, le cœur peut subir certaines modifications dans son rythme, et même des dila- tations passagères ; très vraisemblablement, ces dilatations se produisent, pendant la grossesse, plus que dans 2 = À toute autre condition. Mais, en somme, il n'existe pas Ed hypertrophie réelle et persistante qu’on puisse légiti- . mement attribuer à Ê set même ; Ha puie à une.

Lee ci-dessus, c’est AE PE à HR

de l'observation des faits DRE : Au point de vue respiratoire, l'utérus gravide s'élève

dans la cavité abdominale et amène de ce fait des chan-

gements dans la capacité et dans la forme du thorax.

ax C'est à ces modifications qu'on a voulu rattacher la , finie fers Rs Cet accident qui n Appart É-

nement moins fréquent qu' on ne le suppose. Connie Je fait remarquer Ch. Vinay, il exige pour sa production a des modifications particulières qui sont assez rarement

. observéés. On à cru que, pendant la dernière période, le

diaphragme s’abaissait avec plus de difficulté en raison de l'ascension de l'utérus, et qu’à ce moment les femmes respiraient exclusivement suivant le type costo-supérieur.

Quelques auteurs allemands, comme Dohrne, Wintrich et Küchenmeister, ont montré que les dimensions du thorax ne se modifiaient guère pendant la grossesse; si le

. diamètre vertical diminue sous l'influence de la poussée

abdominale, la base du thorax s'élargit, ainsi la diminution dans un sens serait compensée par une augmentation dans l’autre. Era. à

D'autre part, les ee de Regnard et à Bar montrent que le type respiratoire de la femme ne se modifie guère par le fait de la gestation. Regnard qui le premier a étudié à l’aide de la méthode graphique les mouvements d’ampliation du thorax et d'abaissement du diaphragme chez la femme à terme, a remarqué que chez elle, le diaphragme s'abaisse très librement

et que ces femmes respirent suivant le type. abdo=

minal. Bar conclut également de ces tracés que c’est surtout grâce à la contraction du diaphragme que se fait l'inspiration chez la femme grosse, et même lorsque les . malades respirent vite et avec force, c’est encore ce muscle qui est le principal facteur de cette inspiration.

Donc, sauf les cas de développement anormal de l'utérus (gémellité, hydramnios, tumeur abdominale) où la respiration devient costo supérieure, dans les autres ë

W note di) rudes 4

| cas, l'augmentation du poids de la femme, les troubles

circulatoires qui résultent de l'effort ont une importance

beaucoup plus grande dans la production de la dyspnée que la diminution de l’ampliation thoracique.

Indépéendamment de cette dyspnée d’origine mécanique,

signalons encore une dyspnée d’origine nerveuse et à

côté de cette forme nerveuse, la dyspnée qui résulte

dans certains cas d'une altération véritable du poumon

(congestion et œdème).

La congestion peut survenir spontanément sous l’influence de la gestation. La pathogénie est alors analogue

à celle de ces fluxions pleuro-pulmonaires, que Potain a

décrites dans les inflammations utéro-ovariennes et qui résultent d'un réflexe. La congestion pulmonaire peut

. aussi résulter de l’activité plus grande de la circulation

dans le poumon. « La femme faisant de l’hématose pour deux, dit Peter, il doit y avoir nécessairement de la pléthore physiologique, et pour un peu cette pléthore deviendra pathologique ».

Nous ne disons rien des troubles digestifs qui viennent si souvent s'ajouter à ces troubles respiratoires à ces modifications de l’appareil circulatoire et du sang

sur lesquelles nous avons insisté. e

Nous constatons que ces modifications, ne valent rien pour une malade atteinte d’une affection pulmonaire quelconque, à plus forte raison les croyons nous préjudiciables aux tuberculeuses.

Nousn’avons paseu l’occasion deconstateraveccertitude que la grossesse peut évoluer sans exercer un retentisse-

ment fâcheux surla tuberculose concomitante. Les auteurs

qui nous enseignent que cela se ajoutent d'ailleurs | que c’est plutôt l’exception. E PATES Une femme tuberculeuse qui vit dans nr eu, aisé, où les soins lui sont prodigués devient enceinte, sa gros ad sesse est bonne, ses fonctions digestives, loin d être diminuées ou perverties, sont exagérées par la &gTossesse. Sa nutrition est meilleure et son état général s'en ressent. Chez cette femme la tuberculose pourra REA peut-être rester silencieuse pendant: la grossesse, pOur évoluer ensuite pendant les semaines qui suivront l’ ee couchement, alors que l'appétit diminuera et que es femme sera débilitée par les fatigues de l'accouchement le séjour au lit, ete. | Peut-être apprendrons-nous par la suite que Fe cas de : ce genre sont plus fréquents que nous lé pensons, mais - Le 3 pour le moment nous sommes assez disposés à les tenir % pour exceptionnels. D’ une manière générale, car il est. dangereux de tabler en pareille matière sur des excep=. tions, la grossesse est funeste à la tuberculose. HT Qu’adeviendra-t-il si la tuberculeuse enceinte s Lie Psy mente mal; si elle est obligée de garder le lit ou la cham- “es bre du fait de sa grossesse ou de son affection pulmonaire? Que de prédisposées à la bacillose par leur tempérament, leurs antécédents héréditaires qui sont devenues tuberculeuses à l'occasion de grossesses FÉES répétées ! Nues.

Comme le font remarquer Ribemont: -Dessaignes et. Ra Lepage outre la tuberculose’ pulmonaire on peut rencon- Fee trer la tuberculose méningée et celle des organes génitaux

quise développerait volontierssous l'influence de la gesta-