CHAPITRE III

Diagnostic. ]F*ix>ïiostio.

§ 1. Diagnostic.

Nous devons étudier encore nos cas au point de vue du diagnostic, non que nous voulions mettre en doute la valeur du qualificatif donné par nos maîtres à leurs observations, mais nous voudrions montrer que -toutes les fois il n'a pu s'agir d'une autre affection que d'une polynévrite.

Nous ne ferons que mentionner pour l'éliminer le tabès dorsal, avec lequel aucune de nos observations ne saurait être confondue.

De même la maladie de Landry diffère de nos cas, ne serait-ce que par la durée de l'affection. Dans les cas types de paralysie ascendante aiguë, la durée en effet n'excède pas huit à douze jours et sans parler de la terminaison fatale qui, sans être la règle, est du moins assez commune, l'évolution de la maladie est 'toute autre que dans les faits qui nous occupent.

La seule affection avec laquelle la confusion soit possible, est la maladie de Duchenne ; et c'est là une grosse question. Eichhorst dit dans son Traité que, si •dans les formes aiguës, il est très difficile de distinguer les deux affections l'Une de l'autre, même dans les formes subaiguës ou chroniques, la chose n'est pas facile et il donne quelques signes de probabilité.

M. Raymond est du mêm€ avis et dit qu'il faut rechercher les manifestations étrangères, positives ou

négatives, à la poliomyélite : les douleurs spontanées violentes dans les niembres ; mais il a été publié des cas où ces douleurs ont manqué; la douleur provoquée par la pression des troncs nerveux et des muscles est certainement un' bon signe ; les anesthésies disséminées par plaques indiquent bien un processus périphérique. La perte de la notion de position est également un signe important. On a indiqué encore l'incoordination motrice et les mouvements rythmiques des doigts, les troubles oculaires, la tuméfaction périarticulaire; mais tous ces signes n'ont pas une valeur absolue. Neumann (1) et Baûmler ont signalé des douleurs spontanées vives dans la poliomyélite antérieure. Bernhardt indique un signe important, le parallélisme dans la névrite entre les troubles de la contractilité électrique et l'état de la motilité volontaire, disant que lorsqu'on observe la réaction de dégénérescence en même temps quelaconservationplusoumoins complète .de la motilité volontaire, il faut exclure la névrite multiple. Remak indique comme signe différentiel la localisation dans la poliomyélite de la paralysie sur -certains groupes de muscles, groupes formés de muscles recevant leur innervation de nerfs différents mais concourant à l'exécution d'un même mouvement.

Un des signes principaux est certainement la terminaison favorable de la névrite.

Joffroy ajoute à la suite d'une observation, la perte de la notion de position comme un signe propre à différencier la névrite de la poliomyélite.

(1) Neumann. (Deutsch. Arch. f. klin. Med, XXVIII.)

De Tobservation de deux malades de la clinique d'Erb Rosenberg (1) conclut :

1° La névrite frappe les individus affaiblis par l'alcoolisme ou les maladies infectieuses. Le début est le plus souvent chronique, la marche de la paralysie dont la guérison n'est pas subordonnée à son degré est irrégulière; on observe une participation fréquente des nerfs crâniens. Il n'y a pas de rapport entre la réaction électrique et les fonctions musculaires. Les réflexes cutanés sont souvent augmentés, les réflexes tendineux disparus, les muscles atrophiés ; les phénomènes d'excitation fréquents, et les troubles sensitifs très fréquents.

2° La poliomyélite frappe des gens vigoureux, spontanément ou après refroidissement. Le début est aigu, la marche régulière, il y a une localisation delà paralysie à des groupes musculaires synergiques; l'envahissement des nerfs crâniens est rare; la réaction de dégénérescence est en rapport avec le degré de la paralysie. On n'observe pas d'exagération du réflexe cutané et on note la conservation habituelle du réflexe rotulien. On remarque le parallélisme de l'atrophie musculaire; les phénomènes d'excitation sont rares, les troubles sensitifs objectifs absents.

Comme conclusion de son travail Rosenberg admet des cas mixtes ; c'est l'idée que nous retrouverons à propos de la pathogénie.

Pour nous en effet si certains cas peuvent être sûrement rapportés au point de vue clinique à des lésions des nerfs, et si d'autres peuvent de même relever de

(1) Rosenberg. Inaug Dissert. Heidelberg, 1890.

la moelle il en est beaucoup d'autres qu'il est difficile de classer dans l'un ou l'autre groupe, et il nous paraît rationnel d'admettre que la moelle, elle aussi, peut être intéressée plus ou moins graveVnent par le processus qui atteint le nerf, 'mais ce qui ressort pour nous du travail de Rosenberg, c'est la possibilité de distinguer deux formes de l'infection du système nerveux, donnant lieu à des tableaux cliniques se rapprochant beaucoup, la forme due à des lésions exclusives de la moelle, et la forme due à des lésions exclusives des nerfs.

Nous n'avons pas la prétention de dire que tous nos cas se rapportent à des lésions exclusives des nerfs, mais seulement qu'aucun ne se rapporte à des lésions exclusives de la moelle, et si on leur a donné l'épithète de polynévrite, c'est que d'après les symptômes, il semblait que les lésions des nerfs fussent les plus considérables. C'est du reste ce qu'a vérifié un des cas que nous rapportons.

Si nous nous reportons aux symptômes que nous avons trouvés chez nos malades et que nous les rapprochions pour chaque cas du diagnostic différentiel de Rosenberg il nous est facile de nous convaincre que nous ne sommes pas en présence de poliomyélites antérieures.

Si nous prenons par exemple le réflexe rotulien, nous le trouvons noté dans onze observations. Dans les trois qui restent, deux'fois il n'en est pas question mais les outres signes de lésion des nerfs ne sont-ils pas suffisants? Peut-être pourrait-on discuter le cas de l'observation XIV; c'est un cas que nous n'avons rapporté 'que comme curiosité étiologique, et nous au-

rions voulu publier une observation plus complète que celle que nous donnons.

Le cas XI est bien en rapport avec les descriptions et les observations habituelles, sauf ce point de la conservation du réflexe rotulien, le réflexe plantaire étant aboli; mais ce n'est pas un cas isolé.

En prenant ainsi nos symptômes un à un, nous arrivons à cette conviction que la cause des phénomèmes que nous avons observés est bien dans les nerfs périphériques, mais nous nous garderons bien de dire qu'elle est exclusivement dans les nerfs.

S 2. — Pronostic.

Nous croyons n'avoir que peu de choses à ajouter à ce que nous avons déjà dit de la marche et de la terminaison des polynévrites. La névrite périphérique, qu'elle soit due h un processus infectieux, ou qu'elle survienne chez un surmené, offre à certain moment un tableau alarmant à cause de l'envahissement qu'elle peut atteindre, mais nous voyons que dans nos quatorze cas, il n'y a que deux morts, et comme nous l'avons dit cette terminaison par la mort nous semble due, pour le malade de l'observation IX, à la présence d'une escarre, et dans le cas de l'observation XI à une déchéance générale de l'organisme tout entier, bien plus qu'à l'exagération des symptômes.

Et cependant nous avons vu à propos des symptômes que dans plusieurs cas, des fonctions importantes avaient été gênées, à savoir la respiration dans les observations II et IX, mais que ces phénomènes avaient -suffisamment peu duré pour que la vie n'ait pas été en

danger de ce fait. Il est donc permis de conclure que le pronostic de la névrite périphérique malgré l'étendue des lésions n'est pas aussi grave qu'on serait tenté de le supposer, qu'elle guérit dansl'immense majorité des cas, à moins d'une affection intercurrente ; que la mort quand elle survient est due plutôt à un élément étranger introduit qu'à l'extension de la maladie, mais qu'elle peut cependant dans quelques cas produire des altérations telles que les fonctions puissent être compromises (observation V), ce qui semble tenir à la prolongation exagérée des symptômes, plutôt qu'à la nature même de la maladie.

Notre maître, M. le Bouveret, médecin des hôpitaux de Lyon, a insisté devant nous, à de nombreuses reprises, sur la bénignité du pronostic des polynévrites infectieuses, et nous pouvons dire que c'est même là un signe de diagnostic rétrospectif, les lésions de la moelle laissant toujours un stigmate, comme dans la paralysie infantile par exemple, les lésions des nerfs ne laissant pas de trace.

Cette opinion est celle que nous trouvons émise dans la thèse de M™** Dejerine-Klumpke, mais ce n'est pas celle d'Eichhorst qui dit que le pronostic est toujours grave, que la terminaison fatale est toujours à craindre, que les malades restent souvent infirmes, incapables de travail,

M. Raymond fait pour la polynévrite un pronostic plus grave que pour la poliomyélite et dit que si la guérison survient souvent, la terminaison fatale n'est pas rare, non pas par suite de l'extension du processus au nerf phrénique ou au pneumogastrique, mais bien

en raison d'une maladie antécédente (tuberculose) ou d'une maladie intercurrente (pneumonie, pleurésie ou fièvre typhoïde).

Il est bien certain que dans les nombreux cas suivis de mort, c'est dans ces conditions que survient la terminaison fatale et que ceux où elle est due à l'extension du processus sont la rareté.

Une autre réserve que nous ferons également sur le pronostic favorable de la névrite périphérique, c'est la possibilité des rechutes, ainsi que l'a démontré Eichhorst (Correspondenzblatt fur schweizer ^Erzte, 1" septembre 1890) dans son étude des polynévrites à rechutes, et ainsi que nous avons eu l'occasion de le voir nous-même chez un malade du service de M. le Professeur agrégé Déjerine, à l'hospice de Bicêtre, chez lequel commençait une seconde rechute.