DEUXIÈME PARTIE

llu rétablissement de la circulation.

Quand on lit les observations publiées par les auteurs d’oblitérations de la veine cave inférieure, on est frappé d’un fait c’est que, quelle que soit l’étendue de l’obstruction, le sang revient au cœur avec la plus grande facilité.

Les injections pratiquées sur le cadavre démontrent bien que les voies du rétablissement de la circulation sont nombreuses et très perméables.

Schwartz {Dictionnaire de Jaccoud) dit, en effet :

« Une ligature placée sur le tronc de la veine cave inférieure, le liquide injecté par l’une des iliaques externes arrive avec la plus grande facilité jusqu’au cœur. Si on place deux ligatures à 10 cent, d’intervalle, même résultat. Si on en place 3, 4, 5, le résultat reste encore le même et telle est l’ampleur des voies anastomotiques suppléant ce tronc veineux, qu’on pourrait le rendre imperméable sur toute son étendue, l’anéantir en un mot sans que les liquides injectés cessent de parvenir facilement jusqu’à l’oreillette droite. Les vaisseaux qui ramènent alors le sang dans les cavités droites du cœur, sont les veines intra et extra-rachidiennes. »

Nous avons cherché à nous rendre compte du mode de rétablissement de la circulation dans les cas d’obstruction de la veine cave en pratiquant des injections sur le cadavre et les résultats que nous avons obtenus sont les mêmes que ceux signalés par M. Schwartz et M. Walther (thèse de doct.).

Après avoir placé des ligatures tantôt au-dessous des rénales, tantôt au dessus, tantôt enfin au niveau des veines sus-hépatiques, à l’embouchure delà veine cave dans l'oreillette, nous avons pratiqué des injections par les veines iliaque et externes. L’injection a rapidement gagné le cœur, tout le système veineux était injecté. La masse à injecter avait regagné le système cave supérieur par les deux plans postérieurs, veines, intra-rachidiens, système des veines lombaires et des deux azygos (pii étaient notablement dilatés. Chez presque tous les sujets que nous avons injectés, ce qui nous a surtout frappé, c’est de voir le rôle important que joue le canal rénoazygo-lombaire dans la dérivation.

Dans tous les cas, il présentait un volume considérable, une dilatation plus importante que celle des veines sous-jacentes. 11 formait comme un grand centre anastomotique entre la lombaire ascendante d’une part, la petite azygos, la dernière intercostale et la branche qui émanaient du plexus extra-rachidien. Au point de réunion de ces différentes branches, il existait comme une sorte de confluent veineux important : à droite, où nous n’avons pas trouvé chez nos sujets de canaux réno-azygolombaires, ce rôle était dévolu à la dernière arcade du système lombaire qui présentait la même analogie, quant à son volume et ses anastomoses. Nous avons remarqué aussi dans plusieurs cas l’existence d’un riche réseau sous-péritonéal, qui sur nos préparations était nettement, visible, surtout au niveau du petit bassin. Ce réseau étendu doit jouer un rôle dérivatif important dans les cas d’obstruction veineuse, mais nous n’avons pu retrouver ni ses origines ni ses terminaisons. Il est pro-

bable qu’il doit réunir le système porte et le système cave comme dans les cas décrits par Retzius.

Nous avons également tenté de lier la veine cave et ses branches afférentes dans toute sa hauteur, mais les expériences ne nous ont donné aucun résultat positif. En poussant l’injection avec la plus grande lenteur, nous n’avons pu forcer les voies collatérales, les ruptures produites dans le système veineux sont venues réduire à néant nos tentatives plusieurs fois répétées.

Mais on ne peut comparer complètement les résultats de l’expérimentation avec ce qui se passe sur le vivant. Dans ces cas, la dilatation se fait lentement, progressivement, et l’on a affaire à des facteurs qui aident la dérivation et manquent sur le cadavre, la vitalité et la contractilité des parois veineuses. Si nous quittons le terrain expérimental pour entrer sur le terrain clinique, nous voyons que dans les cas d’oblitération, la circulation se rétablit avec la plus grande facilité.

D’une façon générale, Goetz fait remarquer que plus la thrombose est rapprochée du cœur et étendue, plus sont étendues et multipliées les voies de retour pour la compensation. Il accorde cependant que pour le rétablissement de la circulation collatérale il n’existe pas de lois absolument strictes, mais que des circonstances éventuelles entrent ici en jeu. MM. Sappey et Dumont pallier ont étudié avec soin le mode et les voies par lesquelles se rétablit la dérivation. Nous ferons de larges emprunts à leur travail et comme eux nous examinerons les trois cas suivants : A. Oblitération du tiers inférieur de la veine cave; Oblitération des deux tiers ; Oblitération totale ou du tiers supérieur.

A. — Oblitération du tiers inférieur de la veine cave.

Dans ces cas le cours du sang' se rétablit surtout par les veines de la paroi abdominale et du tronc. Il se forme un certain nombre de courants qu’on peut diviser en antérieurs et latéraux.

а. Courants antérieurs. — Ces courants sont su-

perficiels et profonds. Le courant antérieur et superficiel prend sa source dans la partie la plus élevée de la veine saphène interne. Arrivé au niveau de l’ombilic, il se divise en deux branches, l’une importante communique avec les veines mammaires internes, immédiatement audessous de l’appendice xiphoïde, puis perfore les espaces intercostaux pour s’aboucher dans les veines du même nom. La seconde branche, plus petite, se porte sur les parties latérales du thorax et fait partie du courant latéral que nous verrons plus loin.

Le courant antérieur et profond suit le courant des veines épigastriques, il se compose de veines qui forment un riche réseau dans la région ombilicale et offre l’aspect d’un plexus à mailles longitudinales. Au niveau de l’épigastre, ils se continuent avec les origines très dilatées des veines mammaires internes. Celles-ci, très dilatées, se jettent dans les troncs brachio-céphaliques.

б. Courants latéraux. — Ces courants se divisent également en superficiels et profonds. Les premiers naissent de la partie terminale delà saphène interne et du courant superficiel antérieur. Sur les parois latérales du thorax ils communiquent au niveau de chaque espace in-

tcrcostal avec les veines correspondantes. Dans le creux de l’aisselle, ils se jettent dans la veine axillaire.

Les courants profonds suivent les veines circonllexcs iliaques et chemin faisant communiquent avec les branches abdominales des veines lombaires qui transmettent le sang aux veines azygos et font suite à la veine cave supérieure.

La dérivation se fait également par la voie postérieure ou le système veineux rachidien, nous les décrirons sous le nom de courants postérieurs.

y. Courants postérieurs. — Un premier courant sit ué au-devant de la colonne lombaire et parallèle à cette colonne, formé par un plexus constitué surtout par les veines des ganglions lymphatiques correspondant Sappey). De chaque côté, ce plexus échange des branches de communication avec les courants latéraux et se jette dans l’origine de la grande azygos. Les courants latéraux suivent les arcades veineuses (pii embrassent la base des apophyses transverses des vertèbres lombaires, arcades qui se continuent par leurs extrémités en une ou plusieurs arcades veineuses irrégulières et plus ou moins verticales (Sappey). Ces veines, en réalité, constituent l’azygos des lombes, toutes les arcades secondaires qu’elles forment contribuent à former la lombaire ascendante qui se continue de chaque côté avec les veines azygos, grande et petite.

La veine porte contribue pour sa part au rétablissement de la circulation par l’intermédiaire de la mésentérique inférieure et de ses anastomoses avec le système cave. Ces anastomoses se font soit au niveau du rectum, soit par les veines superficielles ou sous-péritonéales des

régions ilia<jues et lombaires, soi l par le système de Retzius.

Dans l’ observation de Gelv, nous voyons la veine épigastrique gauche remonter vers l'ombilic pour pénétrer dans le grand ligament suspenseur du foie; elle y suit exactement le trajet de la veine ombilicale et s’ouvre dans le sinus tle la veine porte.

Dans celle de Parisot, l’épigastrique droite envoyait une branche au réseau logé clans le ligament suspenseur et la faux de la veine ombilicale.

Les veines obturatrices, honteuses , internes et ischiatiques peuvent également former autant de courants veineux qui se portent sur la partie postérieure du bassin et qui se rendent en définitive soit dans les veines vertébrales postérieures, soit dans les veines intra-rachidiennes. La veine spermatique gauche peut également servir par ses anastomoses avec les branches de l’hypogastrique. Dans le cas publié par Legendre, les veines collatérales n’étaient pas plus dilatées que de coutume, sauf la spermatique gauche. Chez la femme, cette voie collatérale est la principale ainsi qu’il ressort de plusieurs observations. La circulation s’établit par les veines utérines, utéro-ovariennes, urétériques et rénales.

Dans l’observation d’Mallett, l’autopsie fit constater: 1" que toutes les veines de l’utérus dilatées formaient sur la périphérie un plexus à l’aide duquel les veines d’un coté communiquaient largement avec celles du coté opposé; 2° que la veine utéro-ovarienne gauche partant de la partie supérieure de ce plexus utérin et se rendant dans la veine rénale correspondante avait acquis un volume très considérable; 3° que celle-ci recevait

dans son trajet et près de son embouchure une veine non moins' volumineuse et extrêmement sinueuse qui par son autre extrémité se divisait au niveau de l’artère iliaque primitive gauche en trois branches, l’une externe se continuant avec la veine iliaque externe, l’autre moyenne faisant suite à la veine iliaque interne, la troisième s’abouchait avec la veine sacrée moyenne et recevait par l’intermédiaire de cette dernière tout le sang apporté par la veine iliaque interne. L’observation d’Hallett mentionne également le rétablissement de la circulation par l’artère utéro-ovarienne droite, chez une femme de 40 ans. Dans celle de Parisot, la veine ovarique gauche était du volume d’une plume d’oie, tortueuse, allait se jeter dans la veine émulgente.

En résumé, lorsque la veine cave inférieure est oblitérée dans son tiers inférieur, les faits tendent à prouver que la circulation se rétablit par les veines pariétales (Sappey et Dumontpallier, Goetz, Meissner, Kahler, Parisot, etc.), et chez la femme par les veines utérines, utéro-ovariennes, urétériques et rénales, c’est-à-dire par les veines viscérales.

Oblitération des deux tiers inférieurs .

Dans ces cas, la circulation peut également se rétablir par la voie pariétale que nous venons d’étudier ; en général, la dérivation se fait par la Aroie postérieure, c’est-à-dire par les plexus rachidiens.

Dans l’observation de Wilson les veines des parties latérales et delà partie postérieure du bassin étaient très dilatées, ainsique les veines honteuses inférieures et les

premières radicules de la mésentérique inférieure qui offrait un volume trois fois plus considérable que de coutume. Les veines sacrées, les veines lombaires et les veines rachidiennes étaient très élargies.

Enfin les veines diaphragmatiques et rénales présentaient de larges communications avec les veines lombaires et la veine azygos. Du reste le volume anormal des veines azygos se trouve consigné dans de nombreuses

observations.

Un point intéressant do la question est d’étudier le rétablissement de la circulation rénale dans les cas où l’oblitération remonte jusqu’au niveau des veines émulgentes. Cette dérivation se fait par les voies de sûreté de la veine rénale et surtout par le canal réno-azy golombaire. C’est par cette voie que le sang se rendait à la veine cave supérieure dans le cas publié par Lépine.

Dans l’observation d’ Andrews cité par Battle la veine rénale gauche était oblitérée, le sang passait par une veine en traversant la capsule surrénale en partie par une grande veine allant en bas et en arrière se joindre au plexus veineux sur les côtés des vertèbres. Par ce circuit le sang de la partie inférieure du corps semblait rejoindre la veine azygos qui était de dimension inusitée.

M. Robin a remarqué à l’autopsie de son malade que le système veineux de la capsule surrénale était très dilaté et servait probablement au retour d’une portion du sang du rein par un petit tronc qui va se jeter dans la veine diaphragmatique inférieure en arrière du foie et près du ligament coronaire.

Leudet a observé dans un cas de thrombose de la veine rénale, la dilatation du système veineux de la capsule

adipeuse et des veines urétériques. C’est par cette voie que se rétablissait la circulation rénale.

La veine porte compense également le trouble circulatoire dans ces cas, grâce à ses anastomoses nombreuses que nous avons déjà étudiées précédemment et sur lesquelles il est inutile île revenir. Le sang revient au foie et par les veines sus-hépatiques se rend dans la partie de la veine cave restée perméable.

En résumé, dans les cas d’oblitération des deux tiers inférieurs de la veine cave, la sang revient à la veine cave supérieure par les veines postérieures du bassin, par le système veineux rachidien et par les voies de sûreté de la veine rénale, accessoirement par les veines pariétales et le système porte.

Oblitération totale ou du tiers supérieur.

Ces cas sont les plus rares et par suite l’étude de la circulation supplémentaire est plus incomplète.

Le sang reflue par les veines lombaires qui s’élargissent notablement, dans les veines extra, et intrarachidiennes. Par suite des anastomoses nombreuses avec l’azygos le sang revient au cœur par cette voie. Dans presque tous les cas, les auteurs remarquent les dimensions considérables des veines azygos.. C’est ce qui ressort des observations de Goetz, Barlow, Lépine, Little, etc.

Peacock, dans un cas d’oblitération complète, relate la dilat ation des veines azygos, lombaires, spinales et diaphragmatiques. Dans le fait d’Eppinger la circulation était rétablie par l’énorme dilatation de la veine azygos,

de la petite azygos, des mammaires internes, des épigastriques et des phréniques.

La veine porte aide aussi puissamment dans ces cas au retour du sang dans l’oreillette droite. Les voies dérivatives sont constituées par les groupes portes accessoires décrits par Sappey. Mosny fait remarquer dans l’observation qu’il a eu l’obligeance denous remettre, que la muqueuse de l’œsophage est plissée par des veines dilatées, comme dans les cas de cirrhose.

Peacock a remarqué dans son cas une dilatation des veines du revêtement séreux du foie hypertrophié.

Dans l’observation de M. Reynaud, d’assez grosses veines se voyaient sous le feuillet séreux qui recouvre la surface convexe du foie et après avoir reçu une foule de rameaux vasculaires de toutes les parties voisines et de l’intérieur du foie lui-même, elles s’abouchaient avec un troncunique, lequel après avoir traversé le diaphragme venait se rendre dans l’oreillette droite. La grande veine coronaire du cœur faisait elle-même partie de ce grand cercle anastomotique. En effet, une multitude de veines sous-diaphragmatiques s’anastomosant avec d’autres qui existaient à la face supérieure de ce muscle, se continuaient dans l’épaisseur du péricarde, au-dessous de son feuillet séreux, et parvenues au point où ce dernier se réfléchit sur le cœur, on les voyait se contourner sur la hase de cet organe et se jeter dans la veine coronaire qui avait un volume approchant de la veine crurale.

Aussi, d’après les observations, lorsque la veine cave inférieure est oblitérée dans son tiers supérieur, le rétablissement de la circulation se fait principalement par

le système azygos et le système porte. Il se passe alors quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans la circulation collatérale au cours de la cirrhose du foie» mais les faits sont trop peu nombreux pour qu’il soit possible de rien affirmer.