DEBUT

Le début de l’affection qui nous occupe est variable selon les cas. Cette variabilité dépend surtout de la cause de l’oblitération et de la rapidité avec laquelle elle s’est opérée.

Si l’obstruction reconnaît pour origine une phlébite infectieuse, nous aurons connue premiers signes des phénomènes généraux plus ou moins graves qui font partie du cortège des pyrexies, quelquefois même des phénomènes d’infection purulente. Nous pourrons observer de la fièvre, du délire, un état adynamique ou ataxique. de l’ictère, des abcès métastatiques; symptômes sur lesquels nous ne voulons pas nous étendre.

La douleur est également un phénomène de début. « Le malade, dit M. de Beauvais {Gaz. des hop., 1875), « est pris d’un point de côté violent sur la partie latérale « droite du tronc au niveau du 10° espace intercostal « avec angoisse extrême, menace de suffocation ; point a de côté spécial que j’ai retrouvé au début de plusieurs « cas d’oblitération de la veine cave inférieure et que je « signale particulièrement à l’observation des prati- « ciens. »

Dans d’autres circonstances, surtout dans des cas

d'oblitération par compression, Y œdème des membres inférieurs, quelquefois la circulation collatérale sont les premières manifestations de l’état morbide.

PÉRIODE d’ÉT.VT

Nous diviserons les symptômes delà période d’état en trois chapitres :

Nous envisagerons d’abord les grands symptômes que l’on rencontre pour ainsi dire constamment dans les obstructions de la veine cave inférieure. Nous étudierons ensuite les symptômes d’ordre purement mécanique, résultant soit de troubles apportés à la circulation dans la veine cave et de ses branches afférentes, soit de troubles apportés à la circulation générale. Nous terminerons par l’étude des phénomènes généraux : la seule raison qui nous fait adopter cette classification, c’est qu’elle a, croyons-nous, l’avantage de grouper les différents symptômes dans leur ordre d’importance ou de fréquence.

Symptômes primordiaux.

Les symptômes capitaux de l’oblitération de la veine cave inférieure sont l’œdème de la partie inférieure du corps et la circulation supplémentaire de la paroi abdominale.

L 'œdème débute par le pourtour des malléoles, il s’étend de bas en haut comme dans les maladies du cœur, envahit la totalité des membres inférieurs, le scrotum, le pénis chez l’homme, les grandes lèvres chez

la femme, gagne enfin la paroi abdominale et la région lombaire.

Il reste limité à cette partie inférieure cln corps et remonte rarement plus haut. Dans certains cas l’oedème n’est pas bilatéral au début, il envahit une extrémité inférieure, remonte jusqu’à la racine du membre, s’étend au membre opposé pour présenter alors la même distribution que ci-dessus. Quelquefois l’oblitération ne siège que dans une veine afférente et n’a pas encore gagné la veine cave ascendante, pourtant l’œdème est bilatéral. Ce fait s’observe surtout dans les états cachectiques (Goetz),mais alors l’œdème n’est pas également prononcé des deux côtés et présente des oscillations variables dans son intensité. Celle-ci est en effet très variable et dépend moins de l’étendue de l’oblitération que de la rapidité avec* laquelle elle s’établit. Si l’obstruction se fait rapidement, en peu de temps l’œdème peut acquérir des proportions considérables, si l’obstruction se fait lentement, l’œdème peut être insignifiant grâce au développement actif de la circulation supplémentaire. Quand la compression qui agit sur la veine cave inférieure s’exerce aussi sur l’aorte ou sur les iliaques pri mitives l’œdème peut également être modéré. L’apport sanguin est diminué, la pression sanguine abaissée dans le territoire situé au-dessous de l’obstacle : faits qui expliquent le peu d’intensité de l’hydropisie (obs. de Legueu et d’Elliot). Dans certaines circonstances il peut manquer lorsque dans un bouchon oblitérant il se produit rapidement un canal, lorsqu’il s’agit d’une thrombose pariétale, lorsque le développement de la circulation dérivative se fait très rapidement.

Dans une observation de M. Leroux, dans une autre de M. Poirier (Soc. anat ., 1876 et 1877) l’oblitération de la veine cave ne s’était révélée par aucun signe. L’auteur explique cette absence d’œdème par ce fait que la circulation chez un sujet cachectique et déprimé était fort ralentie, car Ranvier dit qu’une veine peut être oblitérée sans qu’il y ait hydropisie et qu’il faut faire jouer un rôle important à la tension exagérée du sang et à l’action vaso-motrice.

Quoiqu’il en soit, une fois constitué, l’œdème présente les mêmes caractères que dans toute oblitération veineuse. Il est habituellement considérable. La peau d’abord dépressible où l’on peut imprimer le godet caractéristique, atteint une tension et une résistance en rapport avec la quantité de sérosité épanchée. La peau est lisse, luisante, tendue et amincie. Les parties œdématiées sont pâles, décolorées, douées d'une certaine translucidité, quelquefois cependant elles peuvent présenter un certain degré de cyanose. Dans les oblitérations à développement rapide on observe souvent un abaissement de la température locale. L’aspect que présente alors le malade est des plus typiques, le développement remarquable de toute la partie inférieure du corps contraste vivement avec l’apparente ou réelle maigreur de toute la partie supérieure du tronc.

L’œdème ne reste pas stationnaire et présente de nombreuses fluctuations. D’abord marqué le soir après les fatigues de la journée, il disparait au lit . Plus tard il reste pour ainsi dire stationnaire et le repos n’a plus d’influence sur sa disparition. Au fur et à mesure que la circulation supplémentaire s’établit, il diminue, puis

disparait. Un trouble vient-il à gêner cette circulation dérivative, l’œdème reparaît, et dans certains cas on observe une sorte de balancement entre l’œdème et la circulation supplémentaire.

Parfois dans les derniers temps de la vie, lorsque l'œdème d’origine mécanique s’est dissipé, on peut voir survenir un œdème d’origine purement cachectique avec les caractères propres à cette dernière variété et surtout sa tendance à la généralisation.

Disons pour terminer que l’intensité et la permanence de l’œdème peuvent amener un certain nombre de troubles cutanés sur lesquels nous aurons bientôt l’occasion de revenir.

La circulation supplémentaire est après l’œdème le symptôme qui a le plus de valeur pour établir le diagnostic d’une occlusion de la veine cave inférieure. Généralement on voit se dessiner dans la région de l’aine, surtout du côté droit, quelques veinules violacées qui se dirigent vers la paroi abdominale. Ces veinules acquièrent bientôt une distension plus grande, elles gagnent également en étendue et bientôt on les voit se ramifier sur toute l’étendue de la paroi abdominale. Ou les rencontre également sur le scrotum et le pénis. Cette apparition de la circulation supplémentaire n’a rien de fixe, tantôt elle est pour ainsi dire précoce, tantôt au contraire elle survient à une époque plus ou moins éloignée coïncidant habituellement avec la diminution de l’œdème des membres inférieurs. Elle dépend surtout de la rapidité avec laquelle s’est établi l’obstacle, elle dépend aussi de la puissance de contractilité du muscle cardiaque qui est un des facteurs puissants du rétablissement de la circulation.