DIAGNOSTIC - PRONOSTIC. - TRAITEMENT

Deux symptômes rendent généralement lacile le diagnostic de l’oblitération de la veine cave inférieure, ce sont l’œdème limité à la partie inférieure du corps et la dilatation des veines chargées du rétablissement de la circulation entravée.

Dans les cas < V albuminurie ou de maladie du cœur avancée, il arrive fréquemment que l’œdème se mani Teste seulement au pourtour des malléoles et. ne se montre pas aux extrémités supérieures. Le premier élément du diagnostic est alors l’examen minutieux du cœur et des reins. I! importe pour avoir une certitude de diagnostic en pareil cas, de pouvoir exclure toute lésion matérielle de l’un ou l’autre de ces organes.

Dans les affections cardiaques et rénales, l’œdème ne reste limité aux membres inférieurs qu’à la condition d’être très modéré ; lorsqu’il devient considérable, il finit toujours par se manifester ailleurs. Dans l’oblitération, au contraire, l’œdème tendra à devenir énorme et cela rapidement tout en restant limité, les parties susdiaphragmatiques demeurant pour ainsi dire toujours indemnes.

Quand on trouve avec l’œdème de l’albumine dans l’urine, le diagnostic deviendra plus difficile, car on rencontre ces deux symptômes aussi bien dans les

affections rénales que dans bon nombre de cas d’obstruction de la veine cave inférieure, surtout quand les veines rénales sont intéressées.

Une circonstance très importante et qui aiderait puissamment au diagnostic, serait avec l’oedème l’existence d’une circulation collatérale décelée par la turgescence des veines sous-cutanées abdominales. Ce signe indique toujours un arrêt local du sang veineux.

Le développement d’un réseau collatéral sur la paroi abdominale, n’appartient pas en propre à l’obstruction de la veine cave, on le rencontre également dans le cas île cirrhose atrophique. Mais, en général, le volume des veines est plus considérable dans les cas d’obstacle siégeant sur la veine cave.

La turgescence énorme des veines, leurs sinuosités, leurs nombreuses anastomoses plaideront surtout en faveur de la maladie qui nous occupe. L’ascite se rencontre toujours dans la cirrhose atrophique , elle manque souvent dans l’obstruction de la veine cave. Dans cette maladie, quand on l’observe, elle est beaucoup moins considérable que dans la cirrhose du foie et, du reste, elle ne présente pas le même mode de développement. Dans la cirrhose, c’est l’ascite qui commence, l’œdème des membres inférieurs est consécutif. Dans l’obstruction, au contraire, l’ascite ne survient qu’ après l’hydropisie de la partie inférieure du corps.

Le sens dans lequel marche le courant sanguin dans les veines sous-cutanées abdominales dilatées peut, en outre, fournir d’utiles renseignements. Les recherches de M. Sappey nous ont appris, en effet, que ce courant dans le cas de cirrhose s’effectue de haut en bas, et nous

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savons que si la veine cave vient à s’oblitérer, il a nécessairement lieu de bas en haut, ce fait est établi par un grand nombre d’observations cliniques.

Le diagnostic est entouré des plus grandes obscurités, lorsqu’une oblitération de la veine cave remonte au-dessus de l’embouchure des veines sus-hépatiques, car alors la stagnation se propage au système de la veine porte et l’ascite prend des proportions énormes. Il ne reste qu’une ressource, c’est de chercher à constater par la percussion le volume du foie. Petit, dans la cirrhose atrophique, il est en général, augmenté de volume et douloureux dans les cas d’oblitération de la veine cave, ainsi qu’en témoignent nos observations.

Il ne suffit pas d’établir l'existence d’une oblitération veineuse, il faut encore, autant que possible en connaître la cause. Pour cela, il faudra s’aider des commémoratifs, du début, de la marche de l’affection.

Si au début on a observé des phénomènes généraux graves, on pourra penser à une phlébite. Mais elle est difficile à diagnostiquer à moins qu’on n’ait assisté à l’évolution d’un travail manifestement inflammatoire. Au cas contraire, c’est seulement par exclusion qu’il est possible de la soupçonner.

Si l’œdème a débuté par un membre, a ensuite gagné le membre opposé, il s’agit vraisemblablement d’une thrombose, surtout si on a affaire à une femme récemment accouchée, à un malade cachectique soit du fait d un cancer, d une tuberculose, soit au cours de convalescence de maladie infectieuse.

Dans les cas obscurs, on pensera à toutes les causes de compression que nous avons énumérées et souvent la

percussion ou la palpation de la cavilé abdominale nous révélera la présence d’une tumeur, <pie nous reconnaîtrons par exclusion comme la cause probable de l’oblitération veineuse.

Pour que notre diagnostic fût complet il faudrait pouvoir établir autant que possible le siège et l'étendue de l’oblitération.

Si l’œdème a débuté par un membre pour se montrer ensuite au membre du côté opposé, cela indique que la thrombose, partie d’une des veines iliaques, a envahi la veine cave par son extrémité inférieure.

L’examen de la circulation collatérale a également son importance pour établir lesiège de l’oblitération. On se rappellera en effet que la circulation collatérale ne suit guère la voie pariétale (pie lorsque l’oblitération avoisine la bifurcation ; qu’au contraire, dans les cas où l’oblitération est limitée aux parties supérieures de la veine cave, la dilatation porte plutôt sur la veine azygos et les plexus rachidiens et n’atteint pas alors les veines accessibles à la vue.

Une augmentation notable du volume du foie, une ascite considérable, l’apparition de bourrelets hémorrhoïdaux et d’hémorragies intestinales, indiqueront la participation de la veine porte aux désordres observés et font songer à une concrétion remontant au-dessus des veines sus-hépatiques.

Nous avons vu d’après les recherches dcM. Reynaud que l’albuminurie pouvait se rencontrer dans tous lescas, que les veines rénales fussent intéressées ou non. Ce n’est donc pas un signe de certitude pour attester qu’un caillot s’étend aux veines rénales. Cependant si l’albu-

minime trouvée, est en grande quantité à un moment donné, si de plus on observe de l’anurie, de Foligurieou des hématuries sans tumeur du rein, il existe de fortes probabilités pour établir que l’oblitération- de la veine cave inférieure remonte au-dessus de l’embouchure des veines rénales.

Le pronostic, dans tous les cas est très sérieux, mais varie avec la cause de l’affection. Si l’obstruction est due à l’extension d’un thrombus septique, le résultat fatal est précoce et inévitable. Si l’obstacle à la circulation est dû à la compression par une tumeur, le pronostic est de même mauvais, à moins qu’il ne s’agisse d’une comme. Mais on ne saurait rien affirmer de la durée

probable de la vie. Il faut prendre en considération le siège et la rapidité d’accroissement de la néoformation.

Dans le cas d’un thrombus de nature non septique, étendu à la veineou formé primitivement en elle, le patient pourra non seulement se relever de la première atteinte de la maladie, mais vivre un temps quelquefois très long. Dans le cas de M. Robin, le malade vécut 21 ans avec son affection; 15 ans dans celui de Baumler; 17 ans dans celui de Gely. Le début de l’affection remontait à 20 ans dans le fait rapporté par Turner.

La durée peut donc être de plusieurs années dans certaines formes d’obstruction de la veine cave. Le malade néanmoins sera exposé aux affections inflammatoires des membres inférieurs résultant du plus léger accident lorsque la circulation veineuse se fait mal. Sa santé générale pourra être mauvaise, mais si la maladie s’est montrée dans la jeunesse, il pourra être capable de

remplir les professions les plus actives, exposé simplement à quelques dangers résultant du volume exagéré des veines superficielles. Le risque d’embolie pendant la formation du caillot existe comme dans les autres cas de thrombose veineuse.

Il faut encore prendre en considération, pour fixer le pronostic, l’état des différents viscères.

Si le cœur vient à faiblir, la situation apparaîtra sous un mauvais jour. L’oblitération de la veine cave inférieure sera d’autant pins grave qu’elle s’étendra davantage et qu’elle parviendra à entraver la circulation rénale ou hépatique. Aussi l’albuminurie est un phénomène fâcheux, bien qu’elle ne soit pas le seul trouble résultant du désordre circulatoire apporté dans le rein par l’oblitération de la veine cave, et la rétention des produits de la digestion élaborés par le foie doit être regardée comme une des complications les plus sérieuses.

Le traitement est surtout palliatif. On devra conseiller le repos au lit, pour diminuer l’intensité de l’œdème et la gène qu’il apporte. Le malade doit éviter la fatigue, les efforts prolongés, causes de troubles dans la circulation collatérale. On pourra essayer de lutter contre l’hydropisie par les moyens ordinaires, surtout les purgatifs et les diurétiques. Si l’œdème atteint des proportions considérables, des mouchetures faites aux jambes avec une aiguille aseptique ou avec le thermocautère seront d’un grand soulagement pour le patient. Il convient également de panser d’une façon antiseptique les excoriations cutanées des membres inférieurs pour éviter les complications d’ordre inflammatoire. 11

faut également surveiller l’état général par un régime tonique approprié, soutenir la vitalité du muscle cardiaque, porter remède aux vomissements, à la diarrhée, aux hémorrhagies ; en un mot, faire le traitement des symptômes.