CHAPITRE IV

Des troubles de la circulation veineuse dans

le rein.

Les congestions passives du rein sont fréquentes dans l'enfance. Toujours elles se présentent avec les mêmes caractères anatomiques, et la substance médullaire en est le siège presque exclusif. Les pyramides prennent une teinte rouge ou noirâtre qui tranche nettement sur la coloration gris rosé de la substance corticale, et, si l'on examine des coupes fines du tissu rénal, on voit les tubes delà substance médullaire dissociés et aplatis par les capillaires gorgés de globules rouges qui les suivent dans leur trajet. Tout se borne là.

Pour que des lésions plus profondes se produisent, il faut que le cours du sang soit complètement arrêté par la présence d'un caillot dans la veine rénale. La thrombose des veines émulgentes, très-commune dans les premières semaines de la vie, rare après cette époque, ne se rencontre guère que dans l'athrepsie aiguë.

Plusieurs auteurs ont observé la thrombose des veines rénales chez les enfants. Rayer (1) encite deuxobservations, Otto Beckmann (2) en a observé dix cas, Pollak (3) en rapporte douze; mais c'est surtout M. le professeur Par-

(1) Rayer. Traité des maladies des reins, t. III, p. 592-594, t. II, p. 104-268.

(1) O. Beckmann. Verhandluag d. Wurzburg physik u. medic. Gesell, B. XI, p. 201.

(3) Pollak. Wiener medicinische Presse 1871.

rot (1), qui a insisté sur la fréquence de cette lésion chez les nouveau-nés, et qui en a indiqué les caractères les plus habituels.

J'ai pu analyser 45 observations complètes. La lésion était bilatérale dans les deux, tiers des cas. Le caillot occupait d'ordinaire le tronc même de la veine rénale; dans le quart de nos observations, les branches veineuses de second ordre étaient seules oblitérées. Quelquefois sur un même sujet, les thrombus siégeaient d'un côté dans la veine émulgente, et ne se trouvaient que dans les veinules du côté opposé.

La lésion ne se reconnaît parfois qu'an moment où l'on a divisé le rein suivant son grand axe ; aucun changement d'aspect, aucune augmentation de volume n'ont appelé l'attention du côté de ls veine; mais ces faits sont exceptionnels. Habituellement, on est averti de Fexistence de la thrombose, avant même d'avoir débarrassé le rein de son enveloppe cellulo-adipeuse. L'organe est gonflé ei lobulé ; son volume est plus foncé. La capsule fibreuse se détache facilement : on aperçoit alors la surface du rein marbrée de taches noires ou brunes d'apparence ecchymotique.

Le rein dépouillé de ses enveloppes est plus pesant que d'habitude, et cette différence de poids est très-appréciable dans le cas où la lésion est unilatérale. On trouve, par exemple, que le rein malade pèse de 18 à 20 grammes, tandis que le rein du côté opposé pèse de 12 à 14 grammes,

Au niveau du hile, en avant du bassinet et de l'artère rénale, on s ent alors un cordon rigide, cylindrique, qui d'une part se prolonge dans le rein, et d'autre part s'étend vers la veine cave. Si la lésion est double, il est assez

(1) Parrot. Etude sur l'encéphalopathie urémique, etc. Arch. gen. de méd. 1872. — Mémoire sur la tubulhématie rénale, Archives de phys.

fréquent que le tronc même de la veine cave soit oblitéré, et que le thrombus se propage jusque dans les veines iliaques. Après avoir divisé le rein, on suit facilement les coagulations, d'abord dans l'intervalle des pyramides, puis entre la substance corticale et la substance médullaire, où elles se terminent, sans qu'il soit possible en aucun cas, même avec le microscope, de les suivre plus loin.

Quand les caillots, au lieu de remplir la veine émulgente, occupentles veines secondaires, ils se montrent sous forme de bâtonnets rigides plus ou moins décolorés qui font relief entre les pyramides, et se terminent comme dans les cas précédents au point de jonction des deux substances.

Jamais les coagulations n'adhèrent aux parois veineuses d'une façon très-intime; leurs parties blanches, plus ou moins ramollies, qui sont les plus anciennes, se trouvent toujours dans le tronc même de la veine ou dans les branches qui s'y jettent; tandis qu'il n'existe guère dans l'épaisseur du rein que des prolongements cruoriques.

Sur une coupe, l'aspect de l'organe malade est caractéristique. Les deux substances sont nettement séparées, et les pyramides se dessinent sous forme de cônes noirs ou lie de vin foncé, d'apparence apoplectique. Le sommet des cônes est souvent encombré par des produits uratiques qui sortent des tubes sous la pression du doigt et versent dans les calices une poussière jaune d'or. Ordinairement la réplétion sanguine est à son maximum au niveau de la base des pyramides; la limite qui sépare la substance corticale de la substance médullaire se trouve ainsi marquée par une ligne sinueuse, très-foncée, d'où partent des stries noirâtres qui se dirigent vers la capsule. A part ces stries qui correspondent aux pyramides de Ferrein, la substance corticale semble peu modifiée : ellè a une coloration jaune

brunâtre qui tranche nettement sur la teinte des pyramides.

Cet aspect du rein est peu variable. Dans les cas où l'organe n'a pas subi d'augmentation de volume, la congestion de la substance médullaire est peu . accentuée Enfin, dans trois observations, il existait, em même temps qu'une accumulation de sang dans la substance médullaire, des foyers de suppuration dont j'aurai àparler plus loin.

Ces données, fournies par un examen rapide à l'œil nu n'auraient qu'un intérêt ibien médiocre si l'on n'étudiait pas les lésions consécutives à la thrombose rénale les unes après les autres à l'aide du microscope.

La congestion, poussée à ses dernières limites, est l'accident le plus habituel. On pourrait croire à 'priori, que cette hyperémie doit être constante et atteindre fatalement un degré très-élevé. Le sang, ne pouvant plus traverser le seul vaisseau par lequel il puisse retourner vers le cœur, doit stagner dans le rein et l'engorger. C'est, en effet, ce qui arrive le plus ordinairement; mais, pourquoi des reins dont les veines sont obstruées par des caillots manifestement anciens sont-ils à peine congestionnés? Peutêtre dans ces cas, comme dans un fait que j'ai observé, le caillot est-il latéral ? On pourrait encore invoquer la déplétion par les collatérales (veines capsulaires, veines de l'uretère), signalée par Leudet(l). Ces faits sont d'ailleurs assez rares.

Les particularités anatomiques que le microscope fait reconnaître dans les congestions intenses, se présentent toujours avec des caractères à peu près identiques. Dans les pyramides de Malpighi, surtout vers leur base, les éléments tubuleux sont aplatis et écartés par les capil-

(1) Leudet. Mémoires de la Soc. de biologie 1852. Gaz. méd. 1862.

laires sanguins énormément dilatés et gorgés de globules rouges empilés. Leur calibre s'est affaissé, mais leur épithélium se distingue nettement à la coloration rouge qu'il prend sous l'influence du carmin ; souvent les cellules épithéliales sont presque entièrement converties en gouttes de graisse jaunâtre. Les gros tubes de Bellini seuls restent entrouverts ; on y trouve parfois des cristaux uratiques, mais jamais de globules rouges comme dans les cas de tubulhématie rapportés par M. Parrot.-

Dans les pyramides de Ferrein les tubes urinifêres semblent également étouffés entre les vaisseaux sanguins qui pénètrent avec eux jusqu'au voisinage de la capsule. Mais dans la région des tubes contournés et des glomérules, l'aspect change brusquement. Toute trace de congestion a presque disparu ; la préparation est remplie de gros tubes gorgés de cellules granulo-graisseuses dont les noyaux se colorent légèrement par le carmin. Entre ces tubes on voit des glomérules dont le lacis vasculaire n'est pas trèsdistendu. Au-dessous delà capsule reparaissent quelques vaisseaux remplis outre mesure par les éléments du sang ; ce sont les branches des étoiles de Verheyen.

Cette congestion, intense dans la substance médullaire du rein, tres-peu apparente dans la substance corticale, nous montre qu'au point de vue anatomo-pathologique, commeau point de vue physiologique, lapartie corticale de l'organe uro-poiétique est surtout artérielle, et la partie médullaire surtout veineuse. Les artérioles coupées en travers sont parfaitement vides, et leurs parois sont revenues sur elles-mêmes ; les veines, au contraire, très-distendues, sont remplies par des caillots cruoriques marbrés de stries fibrino-leucoc3^tiques.

Dans un certain nombre d'observations, les pjTamides avaient une couleur extrêmement foncée, qui rappelait celle d'une rate gorgée de sang ; on pouvait donc penser

que la congestion ayant dépassé le degré de résistance des parois vasculaires, une hémorrhagie interstitielle s'était produite. Cette lésion, à peine indiquée par Beckmann, méritait d'attirer l'attention.

Sur des coupes minces, faites après durcissement, et montées en préparations persistantes, on trouve une masse de globules rouges, serrés les uns contre les autres, devenus polyédriques par pression réciproque, et formant une sorte de pavé assez régulier. Au milieu de ces hématies apparaissent, de distance en distance, des travées conjonctives fortement colorées en rouge, dans lesquelles il est possible de reconnaître à la présence de quelques cellules épithéliales, des débris de tubes urinifères aplatis ou dilacérés, mais ne contenant pas de globules rouges. Dans presque tous les cas le sang a subi une altération notable, et sa matière colorante forme de gros cristaux brunâtres, semblables à ceux qui se déposent dans le tissu conjonctif des animaux auxquels on injecte du sang sous la peau.

Cette apoplexie interstitielle n'est pas uniformément répandue dans toute l'épaisseur de la pyramide lésée; le tissu du rein est trop résistant pour se laisser ainsi détruire; elle est disposée en îlots, en foyers plus ou moins étendus, assez régulièrement placés, et correspondant à des veinules oblitérées. Cette relation directe entre les thromboses des petites veines et les foyers apoplectiques m'a paru évidente. En effet, sur des coupes heureuses, on peut voir parfois avec une netteté presque schématique, à l'union des deux substances du rein, une veinule oblitérée par un caillot : à cette veinule aboutissent une ou plusieurs branches capillaires, qui d'autre part plongent dans la substance médullaire, puis se perdent au milieu d'un lacis de vaisseaux gorgés de sang qui entourent un noyau apoplectique.

Dans tous les cas où il existait dans le reins des hémorrhagies interstitielles, il était possible de trouver dans leur voisinage des veinules occupées par des caillots, souvent cruoriques, mais complètement oblitérants ; on rencontrait aussi une stéatose avancée des deux substances. L'examen des artères les a constamment montrées vides, et parfaitement saines.

Faut-il attribuer ces foyers hémorrhagiques à une rupture des capillaires trop distendus, ou bien à une simple filtration des élémentsdu sang? La disposition des extravasations sanguines peut faire penser qu'il s'agit plutôt d'une rupture : mais il est difficile de donner une affirmation plus catégorique.

J'ai vu, au commencement de l'année 1876, dans le service de M. Parrot, chez un enfant de 8 ans qui avait succombé pendant la convalescence d'une variole aux accidents produits par une thrombose des sinus de la duremère, une altération très-curieuse des reins. Ces organes, très-volumineux, semblaient d'abord un peu lobulés. Quand on les avait séparés de l'enveloppe adipeuse et de la capsule légèrement adhérentes, on trouvait leur surface marbrée de taches jaunes, puriformes, entourées d'une aréole rouge. A droite comme à gauche, des coagulations blanchâtres anciennes, ramollies par places, remplissaient les veines secondaires, et s'étendaient d'une part, jusqu'au tronc de la veine rénale, pour se terminer d'autre part, à l'union de la substance corticale avec la substance médullaire. Sur une coupe médiane des reins, la lésion apparaissait dans toute sa netteté : des triangles jaunes, à base périphérique, pénétraient à travers la substance corticale jusqu'au sommet des pyramides; leur centre était ramolli dans certains points, et converti en bouillie purulente ; leur sommet, placé dans la substance médullaire, et leurs bords latéraux, étaient limités par une zone rouge ou noi-

râtre d'apparence ecchymotique. Tout dans l'aspect extérieur de ces lésions rappelait les caractères des infarctus suppurés.

L'importance de ce fait eût été médiocre s'il était resté isolé; mais j'eus l'occasion d'examiner deux autres reins atteints de semblables altérations. L'un de ces reins appartenait à un enfant mort par athrepsie en 1875. Il n'existait pas de thrombus dans la veine rénale, mais des caillots fibrino -leucocytiques dans plusieurs des veines situées entre les pyramide de Malpighi. La substance corticale était encore occupée par des foyers de suppuration en forme de cônes, dont le sommet pénétrait dans la substance médullaire. Dans l'autre rein, recueilli en juillet 1876, la lésion semblait à son début. Le tronc de la veine rénale était rempli par un gros caillot blanc déjà ramolli ; les pyramides étaient noires, apoplectiques, et, dans un point de la substance corticale, on trouvait un noyau jaune, gros comme une lentille, et non complètement ramolli.

L'examen histologique de ces altérations fut fait avec soin, Dans le premier cas, où la lésion était surprise à son début, on trouvait d'abord, avec le microscope comme à l'œil nu, une infiltration sanguine peu étendue au pourtour du noyau jaunâtre de la substance corticale. Dans cette zone, les tubes contournés étaient dissociés par des amas de globules rouges extravasés, au milieu desquels apparaissaient de nombreux globules blancs. Sur les bords du foyer lui-même, les leucocytes devenaient plus abondants; plus loin, les globules rouges disparaissant, ils restaient seuls interposés entre les éléments du rein. On était alors frappé de l'altération profonde qu'avaient subie les tubes contournés et les glomérules ; les éléments granuleux, mal limités, et comme fondus ensemble, avaient résisté à l'action du carmin, et tranchaient par leur colo-

•ration brunâtre sur le reste de la préparation. Cette altération était la lésion dominante au centre du foyer. Il s'était donc fait là une sorte de mortification limitée : les parties nécrosées s'étaient entourées d'une zone congestive et apoplectique; puis, elles avaient été envahies par les leucocytes.

Dans les deux premiers cas, les foyers puriformes étaient constitués surtout par une énorme accumulation de leucocytes. Ces éléments, fortement dégénérés au centre de la lésion, moins altérés sur les bords, s'infiltraient entre les éléments normaux du rein, tubes urinifères et glomérules. Ceux-ci, notablement altérés à la périphérie du noyau suppuré, devenaient absolument méconnaissables dans la partie centrale. Dans la zone rouge qui bordait les abcès, des capillaires gorgés de sang, ou de petites extravasations sanguines, remplissaient le champ de la préparation.

Les veinules, dans ces trois cas, étaient oblitérées par dès caillots; les artères, examinées avec le plus grand soin, étaient partout vides et revenues sur elles-mêmes. Chez l'enfant de 8 ans, l'épithélium des tubes contournés avait subi la transformation colloïde; chez les deux nouveau-nés, il présentait une stéatose très-avancée.

Il est permis de se demander si toutes ces lésions reconnaissaient pour cause la thrombose des veines. On conçoit facilement que l'oblitération du vaisseau efférent puisse produire les congestions et même les foyers apoplectiques; mais en est-il de même des foyers de suppuration? L'ancienneté des caillots semble prouver qu'ils ont préexisté à la formation du pus, et cette opinion devient encore plus probable quand on examine les rapports intimes qui existent entre les veinules oblitérées et les collections purulentes. En dehors des caillots veineux il n'existait dans les reins aucune cause locale d'irritation, et rien n'autorise à

supposer l'existence de lésions artérielles qui auraient échappé à l'examen. Les thromboses auraient donc pu produire ces espèces d'infarctus, en se formant dans des reins déjà malades et chez des individus placés dans de mauvaises conditions. Pour Magendie et pour Meckel, l'occlusion des veines était capable, dans certains cas, de donner naissance à des foyers de suppuration. Leur opinion pourrait peut-être se trouver justifiée par les cas présents.

Partie clinique. — Les troubles de la sécrétion urinaire par lesquels peuvent se révéler les congestions passives du rein n'ont rien de spécial chez les enfants.

A tous les âges, la distension exagérée des veinules du rein a pour résultat de produire dans l'organe une anémie artérielle relative, de diminuer la sécrétion, de la modifier et d'amener le passage dans l'urine d'une certaine pro portion d'albumine.

Mais, bien souvent, il est difficile de dire si les troublede l'uropoièse sont dus à la congestion passive du rein ou bien à une altération des éléments épithéliaux. Ces altérations épithéliales, chez les enfants, dominent la pathos logie rénale. C'est à la stéatose des éléments sécréteurs du rein plutôt qu'à la congestion passive qui l'accompagne souvent que sont dus les accidents urémiques dont M. Parrot a tracé le tableau.

Si ces congestions passives ne nous présentent rien de spécial à signaler, en est-il de même de la thrombose. Les lésions produites par la présence des caillots dans la veine rénale aboutissent souvent, d'une façon à peu près certaine, à la suppression de la fonction urinaire. En effet, à la stéatose des éléments de la substance corticale s'ajoutent des altérations profondes de la substance médullaire, dont les lubes sont dissociés par une hémorrhagie intersti-

tielle, ou comprimés parles capillaires sanguins énormément distendus. On pourrait donc chercher dans les troubles de l'uropoièse et dans les manifestations générales d'une intoxication urémique des éléments pour le diagnostic de la thrombose rénale; mais, la stéatose, si habituelle dans les formes rapides de l'athrepsie, peut en dehors de toute oblitération vasculaire amener une modification profonde, ou même une suppression presque absolue de la sécrétion urinaire. Il n*est donc guère permis de conclure d'un trouble de la fonction urinaire à l'existence d'une lésion veineuse.

Voici, cependant, les symptômes que l'on rencontre d'habitude :

L'urine a une teinte foncée et safranée ; dans aucun cas elle ne tache le linge en rouge ; on peut à peine en recueillir quelques gouttes et souvent l'excrétion est presque çomplètement supprimée. Elle laisse déposer au bout de la verge une poussière jaune uratique, fait qui témoigne de la concentration qu'elle a subie ; elle rougit le papier de tournesol comme un acide énergique, et renferme souvent de l'albumine en proportion variable. Ces caractères, on le voit, n'ont rien de bien spécial à la thrombose, car ils se rencontrent dans presque tous les cas d'athrepsie aiguë.

L'apparition d'accidents urémiques à forme convulsive, comateuse ou dyspnéique, constitue une certaine probabilité en faveur de l'existence d'une thrombose rénale, mais ce n'est qu'une probabilité.

La température et le pouls suivent la marche qui leur est habituelle dans Tatrepsie, c'est-à-dire une descente progressive. Les vomissements qui se rencontrent quelquefois sont liés souvent à des altérations gastriques.

Il y a loin de ces résultats insuffisants pour nous permettre de tenter un diagnostic, à ceux qu'annonce Pollak

dans un mémoire publié à Vienne, et basé sur douze observations. Pour le professeur viennois, lorsqu'il existe une thrombose rénale la matière colorante du sang se transforme en hématoïdine et donne à la peau une coloration bronzée caractéristique ; en même temps on voit apparaître dans l'urine les éléments du sang (globules, albumine, hématine). Ces faits contredisent les observations de Beckmann qui a rencontré dix cas de thrombose rénale sans jamais trouver de sang dans les bassinets ou la vessie. Cette divergence d'opinions peut s'expliquer facilement. Pollak est tombé sur une série de cas spéciaux ; il a décrit une maladie que M. Parrot a étudiée en 1873 dans les Archives de physiologie, sous le nom de tubulhématie rénale, la caractérisant ainsi par son signe anatomique (la présence du sang dans les tubules du rein). Cette affection avait été observée à Lyon, la même année par M. Laroyenne, et nous la trouvons décrite sous le nom de maladie bronzée hématique par M. Charrin (1) qui en rapporte treize observations.

Je ne vois dans cette thèse aucun cas de thrombose rénale. Si dans quelques Observations de Pollak comme dans un des faits rapportés par M. Parrot on rencontre cette lésion, il ne faut voir entre elle et l'altération rénale qu'une simple coïncidence ou la subordonner à cette altération.

(i) Charrin. Thèse de Paris 1873.

CAAPITRE V.

Lésions diverses d'origine veineuse.

Après avoir étudié dans l'encéphale et dans le rein des lésions variées dont l'origine veineuse nous semble incontestable, il nous reste à jeter un coup d'œil rapide sur les désordres que la stase sanguine ou les thromboses veineuses peuvent produire dans d'autres viscères.

Intestin et estomac. — Les troubles digestifs ont une si grande importance dans l'athrepsie, qu'on pourrait s'attendre à trouver dans l'intestin des enfants qui sont emportés par cette maladie des inflammations intenses et des lésions profondes. Il n'en est rien. Dans presque tous les cas, surtout si la maladie a présenté une évolution lente, la muqueuse intestinale grisâtre ou blanc rosé est intacte; elle n'est ni boursouflée, ni épaissie. Si on traite des lambeaux de cette muqueuse par l'acide osmique ou si on l'imprègne d'argent pour fixer les éléments épithéliaux quelques heures après la mort, on trouve le revêtement épithélial à peu prèb normal. Au milieu des cellules prismatiques on voit de distance en distance des cellules caliciformes dont le nombre même ne semble pas notablement augmenté. Sur des coupes on ne constate ni prolifération ni modification des éléments de la muqueuse.

Mais un fait à peu près constant, qui est surtout appréciable dans l'athrepsie aiguë, c'est la dilatation de toutes les veinules. Ces vaisseaux sont gorgés de globules rouges, et parfois on rencontre les hématies extravasées en nom-

bre plus on moins considérable dans l'épaisseur de la tunique celluleuse ou de la muqueuse.

Cette congestion passive de l'intestin, qui n'est sans doute qu'un trouble circulatoire secondaire, au même titre que les autres congestions viscérales, gêne l'absorption et modifie peut-être les sécrétions intestinales ; mais dans la plupart des cas elle ne paraît pas avoir une grande importance.

Au-dessus de deux mois les congestions intestinales sont encore assez fréquentes. Les hypérémies actives seules ont alors un véritable intérêt, et l'on est frappé surtout du rôle que jouent les appareils lymphatiques, c'est-à-dire les follicules isolés ou agminés, dans la production des lésions intestinales.

Dans certains cas la congestion passive de l'intestin peut causer des accidents. On l'a vue provoquer des hémorrhagies. J'ai observé un enfant, né avant terme, qui succomba à l'athrepsie après avoir rejeté pendant plusieurs jours des matières muqueuses mêlées de sang-. A l'autopsie la muqueuse intestinale épaissie avait un aspect apoplectique ; un mucus sanglant remplissait tout le gros intestin. Sur des préparations histologiques de cette portion du tube digestif on voyait les veinules énormément dilatées; des globules rouges extravasés formaient des amas dans l'intervalle des faisceaux conjonctifs de la tunique celluleuse et de la muqueuse. Il ne s'agissait pas là trèsprobablement de ruptures vascuiaires, mais d'une diapédèse des globules rouges. Ces hémorrhagies ne sont pas très-fréquentes ; Billard en a cependant rencontré quinze cas chez des nouveau-nés. Comme elles surviennent chez des enfants débiles et déjà très-malades, elles aggravent encore le pronostic, et ne sont guère compatibles avec la vie.

J'ai pu observer plusiers fois sur des coupes fines de

l'estomac l'intensité des congestions veineuses dans les affections inflammatoires de l'estomac ou de l'intestin auxquelles M. Parrot a donné le nom d'inflammations pseudo-membraneuses ou diphthéroïdes. Il est bien difficile de faire dans ces cas la part de l'hyperémie et celle de la phlegmasie. Je ne m'y arrêterai donc pas.

Nous devons dire un mot des ulcérations. Celles-ci se produisent chez le nouveau né à peu près exclusivement dans l'estomac. Dans un cas où une exulcération assez large delà muqueuse gastrique reposait sur un fond rouge et apoplectique, j'examinai avec soin des coupes de l'estomac faites à ce niveau. Les veines de la tunique celluleuse étaient remplies de caillots formés en grande partie de leucocytes dont les bandes épaisses étaient sép.arées par quelques traînées de globales rouges. Ce fait ne peut sans doute pas être généralisé, cependant M. Parrot a trouvé dans les veinules voisines des ulcérations des granulations fibrineuses qui lui font admettre la possibilité de petites thromboses. Si on rapproche ces faits des ulcérations stomachales de l'adulte on ne s'étonnera nullement de l'existence de ces oblitérations vasculaires.

Capsules surrénales. — Ces organes si friables que leur centre est souvent ramolli au moment où l'on fait les autopsies, contiennent un lacis veineux extrêmement abondant qui leur donne l'aspect d'un tissu érectile. Ces veines viennent se terminer par un tronc principal assez volumineux, à gauche dans la veine rénale, à droite directement dans la veine cave. Sous l'influence du ralentissement général de la circulation, ou à la suite des throm • boses des veines rénales, le cours du sang peut se trouver entravé dans les vaisseaux capsulaires. On voit alors se former des congestions intenses ou des extravasations sanguines.

Dans les cas de congestion, on trouve sur des coupes minces les cordons corticaux dissociés par des capillaires remplis de globules rouges ; au centre, le lacis vasculaire est extrêmement riche, et remplit à lui seul presque toute la préparation. On distingue au milieu de la masse des globules rouges les contours des vaisseaux, et les éléments normaux qui semblent étouffés dans leur intervalle. A l'œil nu, la capsule considérablement augmentée de volume est rouge, et présente sur une surface de section la coloration noirâtre du sang veineux ou d'une coagulation sanguine récente.

Une telle réplétion amène souvent des ruptures vasculaires; le sang détruit la partie centrale de l'organe et s'y accumule. La capsule surrénale présente alors l'aspect d'une poche dont la consistance rappelle la bosse sanguine du céphalœma+ôme. M. Parrot a cité, dans son mémoire sur l'encéphalopathie urémique, trois cas de ce genre. Depuis lors, beaucoup d'autres faits analogues se sont présentés à lui. Ces hémorrhagies, en raison du rôle mal connu que jouent dans l'économie les organes où elles se forment n'auraient qu'une importance médiocre, si l'on ne savait pas que parfois la poche sanguine peut se rompre. Le sang s'épanche alors sous la péritoine, s'infiltre dens le tissu conjonctif qui entoure le rein, fuse autour du pancréas, sous le diaphragme, et peut ainsi donner naissance à des lésions importantes.

Foie. — Lorsque le sang stagne dans toutes les parties du système veineux, le foie, ce parenchyme vasculaire, n'échappe pas à la règle commune, il se congestionne. Chez l'enfant qui naît, les brusques changements circulatoires que produit l'oblitération de la veine ombilicale peuvent amener une stase du sang dans les veines du foie. En généra] cette congestion n'est pas poussée bien loin ; Hulinel. 9

elle nous intéresserait peu si on n'avait pas tenté d'expliquer par une hyperémie passive du foie l'apparition de l'ictère bénin et passager des nouveau-nés.

Billard et Valleix (1) ne voyaient dans cet ictère qu'une teinte ecchymotique de la peau, trop congestionnée au moment de la naissance. D'autres auteurs invoquent l'existence d'une phlegmasie des voies biliaires (Virchow, Bouchut) (2) ou d'un épaississement de la bile capable d'amener la rétention et la résorption de ce liquide. Sennert a fait intervenir la rétention du méconium. Pour Frerichs (3), la tension diminue subitement dans les vaisseaux sanguins, et l'ictère se produit. Hewitt fait jouer le principal rôle à la stase sanguine, plus accentuée chez les enfants débiles et nés avant terme que chez les enfants vigoureux. En présence de ces opinions variées, il nous est bien difficile de faire jouer un rôle exclusif à la congestion hépatique dans la production de l'ictère des nouveau-nés, ce point d'ailleurs demande de nouvelles recherches.

Les coagulations sanguines se forment très-rarement dans le système des veines hépatiques. Chez l'enfant audessus de 3 ou 4 ans on rencontre comme chez l'adulte quelques exemples de thrombose de la veine porte. J'en trouve entre autres une observation recueillie en 1872 dans le service de M. Bouchut, et publiée dans les Bulletins de la Société anatomique.

Je ne parlerai pas de l'altération en quelque sorte physiologique de la veine ombilicale après la section du cordon : dans certains cas cependant cette veine s'enflamme, suppure, et l'irritation peut ainsi se transmettre jusqu'à la veine porte, qui parfois s'oblitère.

(1) Billard. Valleix. Loc. cit.

(2) Bouchut. Maladies des nouveau-nés.

(3) Frerichs, Traité des maladies du foie.

Raté. — On ne rencontre pas de thromboses dans les veines efférentes de la rate. Les congestions passives de de cet organe dans l'enfance ont un rôle sans importance.

Testicule. — Je ne citerai ici qu'un fait. Chez un enfant qui présentait une thrombose des veines rénales, le testicule droit était plus volumineux que le gauche; il avait pris une coloration violette, aussi nette à la périphérie de l'organe que sur une coupe. Les veinules efférentes contenaient des coagulations semblables à celles qui remplissaient les veines du rein.

Thromboses dans les veines périphériques. — Autant les coagulations se forment fréquemment chez l'adulte dans les veines des membres, autant elles sont rares dans les veines périphériques des nouveau-nés. Les veines du cou sont parfois oblitérées. Chez un enfant athrepsié qui présentait une asymétrie notable de la face, une des veines jugulaires était oblitérée par un caillot qui se prolongeait jusqu'à l'abouchement de cette veine dans la sous-clavière, et se terminait par une pointe mousse à ses deux extrémités. Ces thromboses des jugulaires sont plus fréquentes chez l'enfant qui a plus de deux mois. Dans ces cas, elles ont ordinairement pour cause la compression qu'exercent sur les veines les masses ganglionnaires engorgées ou caséeuses qui se rencontrent si souvent dans la région du cou.

Les enfants de quelques années qui, au point de vue pathologique, sont presque des adultes, sont les seuls chez qui l'on observe parfois desthromboses dans les veines des membres.

Faut-il attribuer avec. Cruveilhier les taches ecchymotiques qui se rencontrent sur la peau à des oblitérations des veinules? Quoique dans un certain nombre de cas ces

taches aient coexisté chez les nouveau-nés avec des thromboses dans les sinus ou dans les veines rénales, il n'y a pas de raison pour les subordonner à une lésion veineuse que rien ne démontre encore. Il ne me semble pas prouvé non plus qu'il s'agisse là d'embolies artérielles, comme l'admettent quelques auteurs.