CHAPITRE II

Des Thromboses veineuses.

Quand le sang altéré stagne dans les veines, il peut s'y coaguler spontanément.

Chez l'adulte, les caillots se forment de préférence dans les veines des membres inférieurs. L'œdème, la douleur, la dilatation des veines sous-cutanées ne tardent pas alors à indiquer l'existence de la lésion.

La phlegmaiia alba dolens, rare chez l'enfant déjà grand, ne se rencontre jamais dans les premières semaines de la vie, et cependant les thromboses ne sont pas moins fréquentes chez le nouveau-né que chez l'adulte. Mais, ce qui fait l'intérêt de ces lésions, c'est leur siège habituel dans les veines profondes, dans les veines de l'encéphale ou du rein, et dans l'artère pulmonaire. Leur étude doit donc se rattacher à celle de quelques altérations viscérales intéressantes.

Ce chapitre sera l'un des plus importants. Nous aurons à faire un examen complet des caillots et des veines oblitérées, nous devrons chercher dans quelles conditions et pour quelles causes apparaissent les thromboses, enfin nous jetterons un coup d'oeil sur le mécanisme des lésions dont, elles s'accompagnent si fréquemment.

Etude anatomique des thrombus. — On fait peu d'autopsies sans trouver dans les veines ou le sang a stagné pendant les derniers moments de la vie de longs filaments mous, d'aspect gélatineux et tremblotant, trop grêles pour remplir le vaisseau qui les contient, non adhérents.

aux parois de ce vaisseau qui s'est affaissé sur eux, irrégulièrement colorés, noirs et cruoriques dans les parties déclives, blanc jaunâtre au contraire dans les points les plus élevés. Ces concrétions ambrées sont tellement gorgées de liquide qu'elles se laissent écraser et disparaissent presque complètementquand on les presse entre les doigts. Ce sont des caillots formés après la mort. Depuis longtemps on n-e les confond plus avec les concrétions que le sang a déposées pendant qu'il circulait encore.

Les veines oblitérées pendant la vie se présentent sous forme de cordons volumineux et cylindriques, légèrement renflés au niveau des confluents et des nids valvulaires, comme si elles avaient été gonflées par une injection solidifiable. Le coagulum remplit exactement le vaisseau, videmment il ne contenait pas au mo ment de la mort une partie séreuse qui en s'infiltrant dans les tissus voisins pût laisser les parois veineuses revenir sur elles-mêmes; il est sec, terne, et ne diminue pas notablement de volume quand on le comprime. Le poids des éléments figurés et de la fibrine qui le constituent l'emporte sur le poids d'un caillot formé après la mort dans le même vaisseau.

« Les caillots anciens, disait Th. Bonet dans son Sepulchretum, sont blanchâtres, denses, résistants, riches en fibrine. » lis forment des masses cohérentes, peu élasiques, friables, dont la cassure a un aspect grenu. Le plus souvent ils n'adhèrent aux parois des veines que par le fait d'une juxtaposition exacte.

Si l'on ouvre ces veines selon leur longueur, et si l'on écarte les lèvres de l'incision, les caillots se décortiquent facilement et les parois vasculaires apparaissent lisses et exemptes de toute altération.

Danslejeume âge, l'adhérence est rarement plus intime; il arrive quelquefois, cependant, qu'en essayant d'isoler un caillot on en détache des lamelles qui restent

appliquées sur la tunique interne de la veine dépolie et rugueuse.

Il est plus exceptionnel encore, chez l'enfant, de trouver lethrombus intimement uni ou fondu avec les parois veineuses. En vieillissant, le caillot se calcifié : ce processus n'est pas le plus habituel chez l'adulte.

Dans quelques cas le coagulum n'oblitère qu'une partie du calibre d'un vaisseau.

Suivons à la surface du cerveau où l'observation est facile, des veines obstruées par un thrombus : nous trouvons d'abord, dans les branches de petit calibre, du sang noir et poisseux ou des filaments cruoriques assez mous ; en nous rapprochant du tronc où se rendent ces veinules nous voyons le caillot devenir graduellement plus dense plus ferme, plus élastique, en conservant une teinte noire uniforme. Plus loin il présente des stries d'un blanc grisâtre qui lui donnent un aspect moucheté ou panaché. Puis c'est une masse d'un blanc pâle, feuilletée et creusée à son centre d'une cavité remplie par un magma puriforme. Parfois la masse grise est ramollie dans son entier et forme une bouillie grumeleuse, ou Lien il n'existe au pourtour d'une bouillie puriforme qu'une lame blanche, élastique, appliquée sur la paroi interne de la veine, et prise par beaucoup d'auteurs pour une fausse membrane inflammatoire. Si nous continuons à suivre le caillot dans le vaisseau qu'il remplit, nous le voyons reprendre à un moment donné sa consistance, et se terminer à l'abouchement de ce vaisseau dans un autre tronc vasculaire par un prolongement saillant, sorte de bouchon qui d'une part isole et emprisonne la matière puriforme, et d'autre part est continuellement frôlé par l'ondée sanguine.

En somme, nous venons de trouver dans les caillots deux portions bien distinctes ; une partie colorée en rouge noirâtre ou portion cruorique, et une portion d'un blanc

grisâtre qui paraît plus ancienne et plus importante. La transition du caillot blanc au caillot noir se fait d'une façon insensible par l'intermédiaire d'un caillot strié de blanc, d'aspect panaché, dont les nuances sont très-variables. Comment donc sont constituées ces deux sortes de concrétions hématiques?

Parmi les auteurs oui se sont occupés des caillots blancs, les uns les considèrent comme le résultat de la transformation des caillots rouges qui, perdant peu à peu leur matière colorante, deviendraient de plus en plus pâles en devenant plus anciens.

Les autres, rejetant l'idée de cette décoloration progressive, admettent que les caillots blancs sont blancs dès leur formation et constitués presque exclusivement par de la fibrine, Tous, aussi bien les anatomo-pathologistes qui se contentaient de l'examen à l'œil nu, que les histologistes, insistent sur la nature fibrineuse de ces concrétions hématiques. Pour eux, la fibrine est l'élément fondamental et actif du caillot, tandis que les corpuscules figurés (globules blancs et globules rouges) qu'elle retient dans ses mailles délicates, ne sont que des éléments surajoutés dont la présence ne paraît indispensable ni à la formation ni à l'évolution de ce caillot.

Telle n'est pas l'opinion de Zahn (1), dont les recherches ont été reprises et étendues par mon collègue d'internat, M. Pilres (2). Ces histologistes prenant pour base de leur étude la formation des caillots dans les veinules de la grenouille font jouer aux globules blancs du sang un rôle prédominant. Pour eux, ce sont les leucocytes qui, en s'accumulant, forment le caillot blanc dans ce qu'il a de plus essentiel, et qui, en subissant la désintégration gra-

(1) Zahn. Unlersucchungen ùber thrombose. Bildung der thromben. Virchow's Archiv. 1874.

(2) Pitres. Société anat. 1875, p. 42.

nulo-graisseuse, produisent la transformation puriforme. La fibrine, au contraire, pourrait être laissée de côté et n'existerait même pas dans les parties récentes des caillots blancs.

Cette conclusion qui renversait toutes les idées admises et presque traditionnelles sur la structure des thrombus méritait d'attirer l'attention. J'ai donc étudié avec soin les mêmes faits, soit sur des pièces fraîches, soit sur des pièces durcies, et je dois dire que la constitution des concrétions sanguines m'a semblé plus complexe qu'on ne l'admet d'ordinaire.

On trouve parfois dans l'encéphale des nouveau-nés, au voisinage des lésions de la pulpe cérébrale, des veinules oblitérées. Si l'on porte ces vaisseaux sous le microscope, on les trouve remplis par des leucocytes accumulés, pressés les uns contre les autres et formant bouchon dans le calibre de la veine. Ces faits ne diffèrent en rien de ce que l'on observe quand on détermine l'oblitération d'une veinule sur le mésentère de la grenouille.

Mais quand on examine les caillots des gros troncs, soit à l'état frais, par dissociation, soit après durcissement, sur des coupes minces colorées avec le picrocarminate ou l'hématoxyline, on est frappé tout d'abord par l'inégalité d'aspect que présentent les différents points de la préparation.

Ici on ne trouve que des amas de globules blancs, là, on voit des stries ou des réseaux fibrineux, ailleurs c'est une masse granuleuse, homogène, au milieu de laquelle on reconnaît avec peine quelques éléments. Cependant on ne tarde pas à remarquer que ces parties sont disposées dans un certain ordre.

Sur une coupe transversale d'un caillot blanc on distingue avec un faible grossissement une série de zones irrégulièrement concentriques, assez nettement séparées

les unes des autres par les teintes différentes que leur a communiquées la matière colorante.

A la périphérie du thrombus, on voit d'abord une couche d'épaisseur irrégulière, en rapport immédiat avec la paroi interne de la veine. Dans les cas où le caillot est récent, cette couche est formée par des leucocytes agglomérés, enchâssés dans un réseau fibrineux qu'on ne rend évident qu'en dilacérant la préparation.

Dans les parties plus anciennes, les éléments normaux ont disparu pour faire place à des granulations fines qui forment une masse presque homogène au milieu de laquelle se reconnaissent de distance en distance des débris de leucocytes.

En dedans de cette couche on trouve un lacis fibrineux qui contient dans ses mailles des globules blancs altérés et surtout des globules rouges décolorés et presque méconnaissables. Puis vient une nouvelle couche granuleuse, semblable à la première, mais plus irrégulièrement disposée, dessinant des anfractuosités, et bordée de nombreux globules blancs que l'action de l'hématoxyline rend parfaitement nets.

Vers le centre du caillot la stratification est très-irrégulière, on distingue difficilement dans l'intervalle des zones granuleuses des amas de fibrine et de globules rouges qui semblent placés-là pour remplir des vides ; tous les éléments sont altérés profondément, et quand le centre du thrombus est ramolli, on ne trouve en examinant la bouillie puriforme qu'il contient que de nombreuses et fines granulations au milieu desquelles se rencontrent parfois quelques globules blancs presque intacts.

Les leucocytes, on le voit, entrent pour une part considérable dans la formation des parties blanches des caillots. Ces leucocytes, sans affecter exactement la disposition en séries linéaires que beaucoup d'auteurs ont pu

constater depuis Rindfleisch sur les caillots des sacs anévrysmaux, sont cependant disposés dans un certain ordre et séparés par des lits de fibrine.

Les globules rouges qui existent toujours en nombre plus ou moins considérable sont d'autant plus rares que les caillots sont plus blancs.

Dans les portions blanches qui présentent quelques marbrures rouges les hématies forment des amas qui alternent avee les masses fibrino-leucocytiques.

Les partiesnoires ou cruoriques desthrombus sont formées presque en totalité par des hématies.

Sur une coupe mince, on reconnaît facilement les globules rouges, serrés les uns contre les autres, et déformés par pression réciproque. Ils ont laissé transsuder leur matière colorante qui, dans certains points, forme une laque jaune rougeâtre qui les rend méconnaissables. Mais on trouve au milieu d'eux un autre élément qui tend à prédominer quand on se rapproche des parties blanches : ce sont des zones blanchâtres qui se colorent en rose par le carmin, tandis que les globules rouges sont peu modifiés par cette substance.

Ces zones sont formées par des globules blancs réunis en séries, et placés dans une gangue fibrineuse.

Elles sont irrégulièrement concentriques, ou semblent partir en divergeant d'un point de la paroi veineuse. L'accumulation des globules rouges explique facilement la coloration et l'aspect que présente le caillot dans ses portions cruoriques ; la présence de stries fibrino-leucocytiques de plus en plus épaisses nous explique les teintes rosées, grisâtres, l'aspect marbré que présentent les portions intermédiaires aux parties blanches et aux parties franchement cruoriques.

On peut conclure de ces examens que les différentes portions d'un thrombus doivent à la prédominance des

leucocytes ou des hématies leurs caractères les plus importants.

Le caillot est blanc dans les points où les leucocytes forment des masses épaisses disposées en couches irrégulièrement concentriques dans l'intervalle desquelles se retrouvent quelques globules rouges décolorés. Le caillot est rouge si les leucocytes forment des bandes peu épaisses séparées par des amas de globules rouges. Il est marbré dans les points où les stries leucocytiques et les stries hématiques ont à peu près la même importance.

La fibrine se retrouvant dans tous les points ne peut être considérée comme un élément fondamental ; elle forme un lacis qui donne de la solidité et de la résistance à la concrétion; elle fixe les éléments et les agglutine, elle complète le caillot, mais elle ne semble pas le former.

Nous chercherons plus loin à nous expliquer la formation des thrombus, a apprécier l'importance et l'ancienenté relative de leurs différentes portions, examinons maintenant leurs terminaisons.

Jusqu'où vont les caillots cruoriques ?

Pour Bidault (1) et pour M. Robin (2), les caillots se terminent par une extrémité mousse dans les petites veines, et ne se prolongent jamais jusque dans les vaisseaux capillaires. Cette opinion est très-juste, surtout si l'on donne au mot de capillaire le sens ordinaire de vaisseau sans paroi propre de nature musculaire ; cependant, la coagulation peut se propager très-loin.

Dans le rein, le thrombus ne dépasse jamais les veinules qui se trouvent à l'union de la substance corticale avec la substance médullaire, mais dans le cerveau, surtout s'il s'agit de l'encéphale d'un enfant déjà grand, on peut voir,

(1) Bidault. Thèse de Paris 1845.

(2) Robin. Traité des humeurs

s'il existe une thrombose des sinus, les circonvolutions occupées par un pointillé noirâtre, confluent, formé en grande partie par l'oblitération des veines de très-faible calibre qui plongent dans la substance cérébrale.

Quelle que puisse être l'ancienneté de ces coagulations noirâtres que l'on doit presque toujours regarder comme récentes, il ne faut pas moins en tenir compte, car elles empêchent le sang de pénétrer dans les vaisseaux où elles se trouvent. L'obstacle au cours du sang est donc transporté par ces coagulations du tronc veineux où il siégeait primitivement jusqu'au voisinage du réseau capillaire.

Dans les veines des enfants, les caillots se propagent de proche en proche avec d'autant plus de facilité que les vaisseaux dans lesquels ils se forment sont, comme nous le verrons, des veines viscérales qui ne reçoivent guère que des communications anastomotiques insignifiantes.

Cependant, cette propagation présente des différences qu'il est souvent bien difficile d'expliquer. Tantôt elle se fait au loin et l'on est étonné de la longueur des concrétions noirâtres que l'on peut extraire des rameaux afférents à un gros tronc veineux oblitéré par un caillot blanc ; tantôt, au contraire, la propagation n'a pas lieu : le coagulum reste alors comme un corps étranger isolé dans la lumière d'une veine, et son action sur la circulation des organes est beaucoup moins directe et beaucoup moins nuisible.

Il n'est pas moins intéressant d'examiner la terminaison des caillots vers les parties centrales du système circulatoire. Depuis Virchow, on attribue une importance considérable à ces prolongements, comparés à une tête de serpent, qui font saillie dans le tronc veineux où vient s'aboucher la veine oblitérée. Ces saillies des caiilots augmentant graduellement de volume par l'addition de nou-

velles couches fibrino-leucocytiques et cruoriques amènent souvent l'oblitération des plus grosses veines. Quand les deux veines rénales sont oblitérées, les prolongements des thrombus se rejoignant dans la veine cave inférieure obstruent fréquemment ce gros tronc.

Ce sont encore ces prolongements qui sont la source la plus ordinaire des embolies. D'après la fréquence des thromboses veineuses chez les enfants on pourrait croire les embolies très-fréquentes à cet âge. M. Bouchut dit en effet en avoir trouvé très-souvent. Probablement il s'agissait alors d'enfants déjà grands, car chez les nouveau-nés je n'en ai pas trouvé d'exemples bien nets, et M. Parrot dit n'en avoir pas rencontré un seul cas. Pourquoi cette particularité? Sans doute parce que la circulation veineuse extrêmement ralentie n'a plus assez de violence pour détacher la tête paillante du caillot, et peut-être aussi parce que la mort arrive le plus souvent avant que cette extrémité ait eu le temps de se ramollir.

Parois des veines oblitérées. — A l'œil nu, les parois des veines oblitérées présentent des colorations qui varient avec la nature des caillots qu'elles contiennent. S'appliquent-elles sur un caillot noirâtre, elles sont uniformément teintes en rouge, ou simplement marbrées. Ces colorations, comme l'avait signalé Tonnelé, sont produites par Timbibition de la matière colorante du sang. Dans les points où se trouvent des caillots blancs, la veine semble souvent épaissie, la paroi interne ne présente pas toujours une coloration anormale, elle reste souvent lisse; mais, si le caillot est ancien, elle est rugueuse, inégale, et retient des fragments de fibrine séparés du thrombus. Ce dépolissement de la surface intern:- des vaisseaux, spécial aux thromboses anciennes ne se rencontre pas très-fréquemment chez les enfants. Faut-il regarder comme un exsu-

dat des parois veineuses ces concrétions tubuliformes qui parfois obturent incomplètement le calibre d'un vaisseau ?

Ce sont plus probablement des caillots dont la partie centrale s'est ramollie et évidée, tandis que la partie périphérique a résisté au travail de désintégration et a été consolidée parfois par les éléments proliférés des parois vasculaires.

Je n'ai pas observé chez les enfants l'envahissement progressif du thrombns par des éléments conjonctifs par tis des tuniqnes veineuses; je n'ai donc pas à insister ici sur la manière dont peuvent se fusionner à la longue le tube vasculaire et la concrétion sanguine qui le remplit. Cette fusion si fréquente dans les thromboses qui surviennent chez les adultes, semble être exceptionnelle dans le jeune âge.

Il est souvent difficile de découvrir avec le microscope une altération quelconque dans les parois des veines oblitérées. L'imprégnation de l'endothélium par le nitrate d'argent m'aurait donné des renseignements précis sur l'état de la tunique interne et de son revêtement; mais elle n'a pu être faite, faute de pièces suffisamment fraîches. Je me suis donc contenté d'étudier les tuniques veineuses sur ces conpes transversales et longitudinales.

Dans les points occupés par un caillot cruorique, les parois vasculaires sont imprégnées par la matière colorante du sang qui masque les éléments; cependant on peut toujours constater que les tuniques de la veine ont leur épaisseur relative et que leurs éléments n'ont subi aucune déformation.

Au niveau des caillots blancs, anciens et grumeleux, là où l'on pourrait s'attendre à trouver des lésions très-accentuées, les altérations des tuniques veineuses m'ont paru le plus souvent très-minimes. Les éléments conjonctifs peuvent paraître dissociés par une infiltration œdéma-

teuses et la présence de quelques leucocytes dans leur intervalle semble liée bien plutôt à cet état œdémateux des parois qu'à un processus inflammatoire.

Souvent il existe une dilatation notable des petits vaisseaux qui se ramifient dans l'épaisseur de la veine obstruée. Ces vasa-vasorum, comme l'avait remarqué Gruveilhier, sont distendus, et leur trajet est dessiné par des traînées de. globules rouges empilés. De distance en distance, ils présentent des renflements, sortes de varicosités qui traduisent l'intensité de la congestion. Parfois il y a des globules rouges peu nombreux dans l'épaisseur de la tunique adventice. Ces hématies semblent être sorties par diapédèse, sous l'influence d'une pression sanguine exagérée.

Dans quelques cas, il existait un bourgeonnement actif des tuniques. La surface interne delà veine présentait des renflements formés par des éléments jeunes de tissu conjonctif rassemblés en groupes peu volumineux. Il s'agissait alors de thromboses anciennes. Un certain degré d'oedème, une congestion intense suffisent, dans le plus grand nombre des cas, à nous expliquer l'épaississement etl'artérialisation des tuniques veineuses que l'on constate au niveau des caillots anciens.

Si l'on compare ces lésions insignifiantes aux altérations de la phlébite, on est frappé de la distance énorme qui sépare les deux processus. Dans la phlébite de la veine ombilicale chez le nouveau-né, la veine dépolie et exulcérée sur sa face interne est notablement épaissie; ses parois sont infiltrées de leucocytes granuleux qui remplissent le champ de la préparation, dissocient les éléments de la tunique moyenne et de la tunique interne, et s'amassent en groupes dans la tunique adventice. Les éléments cellulaires normaux sont allongés, irréguliers, présentent des Hutinel- \

noyaux multiples ou sont déjà segmentés. L'inflammation, dans ces cas, est nette et indiscutable.

Il n'y a donc pas de lésions initiales des parois veineuses dans les thromboses que l'on rencontre chez les enfants. S'il y a altération du revêtement endothélial, on n'en a pas jusqu'à présent la preuve anatomique. Les modifications qu'ont subies les parois du vaisseau oblitéré s'expliquent parfaitement dans la plupart des cas par la stase sanguine. Si elles sont plus profondes, tout nous porte à croire qu'elles sont secondaires.

L'examen attentif des veines obstruées par des caillots nous conduit donc à conclure que les thromboses, chez les enfants, ont leur cause dans le sang, et non dans les veines.