DES LÉSIONS PRODUITES PAR LES THROMBOSES VEINEUSES

La plupart des coagulations sanguines que nous avons étudiées ont pour siège des veines peu pourvues d'anastomoses, recevant tout le sang qui s'échappe d'un organe ou commandant la circulation de tout un département d'un parenchyme. Ce fait explique la fréquence et la gravité des lésions qu'elles peuvent faire naître. Nous étudierons ces lésions en détail dans un autre chapitre, contentons-nous maintenant de chercher comment elles se produisent. •

« Le premier effet d'un obstacle au cours du sang dans les veines, dit Cruveilhier (1), c'est la dilatation des veines collatérales. » Quand ces collatérales ne suffisent pas au rétablissement du cours du sang, la tension augmente graduellement dans les rameaux veineux qui se rendent au tronc oblitéré.

La congestion est donc le premier phénomène qui doit s'observer à la suite d'une thrombose. La sang, continuellement poussé par la vis à tergo, se buttant contre un obtacle, stagne et distend toutes les branches veineuses placées en amont de cet obstacle. La tension augmente dans ces vaisseaux jusqu'à ce qu'elle soit assez forte pour obliger le sang qui arrive à prendre une autre voie. Si l'apport est faible, la vis à tergo presque nulle, et le thrombus peu ancien, la congestion sera peu marquée.

(1) Cruveillhier. Auatomie pathol., t. II, p. 345.

L'œdème est, chez l'adulte, un accident presque constant à la suite de l'oblitération des veines. Chez le nouveauné, il a moins d'importance, et cela non parce que les caillots siègent dans les veines des viscères (car l'œdème du cerveau, du rein et du poumon sont des lésions assez fréquentes), mais parce que, dans l'athrepsie, Félément liquide du sang, très raréfié, ne transsude pas en grande quantité, même sous l'influence d'une pression exagérée.

Si le plasma transsude peu, l'élément actif et migrateur du sang, le leucocyte sort au contraire avec facilité. Les globules blancs se déposent alors le long des vaisseaux et forment des traînées que l'on pourrait prendre pour des traînées purulentes. C'est ainsi qu'il faut sans doute expliquer la présence, le long des vaisseaux, de ces amas de leucocytes que nous avons rencontrés plusieurs fois dans les cas d'oblitérations veineuses ou dans les congestions passives intenses.

Lorsqu'un thrombus arrête le sang dans une veine dépourvue de collatérales, la tension peut devenir telle dans les veines situées au-dessus de la lésion qu'il se produise des extravasations sanguines. Ces extravasations peuvent être dues à une simple filtration des éléments du sang à travers les parois vasculaires, ou bien à des ruptures ; c'est dans ces cas seulement que l'on constate de véritables hémorrhagies.

La filtration des éléments du sang (globules blancs et globules rouges) est bien connue depuis les expériences de Cohnheim. Quand on a lié la veine crurale d'une grenouille curarisée, on ne tarde pas à voir dans la membrane interdigitale étalée sous le microscope, les globules rouges s'arrêter, distendre les vaisseaux capillaires et les veinules, puis traverser la paroi vasculaire un à un, pour se répandre dans l'épaisseur de la membrane. Une sem-

blable filtration ne donnera pas lieu à une hémorrhagie abondante, mais elle pourra produire les suffusions sanguines et les taches ecchymotiques qui accompagnentsouvent les congestions intenses.

Quand de larges foyers hémorrhagiques occupent les méninges, les capsules surrénales, etc., il faut bien admettre qu'en certains points des vaisseaux rompus on laissé au sang un libre passage. Pour que les hémorrhagies qui se produisent dans un organe y forment des foyers d'un certain volume, il faut que les tissus se laissent facilement envahir ou dilacérer; car le sang veineux n'a jamais une très-forte tension. C'est pourquoi nous les rencontrons surtout dans les méninges, dans les ventricules cérébraux, dans les capsules surrénales, etc. Si les organes sont plus résistants, pins denses, comme le rein, le sang ne se collectera pas en foyer, il se formera une simple infiltration sanguine dans l'intervalle des éléments plutôt dissociés que détruits. Les tissus du nouveau-né sont moins fermes et moins résistants que ceux de l'enfant plus âgé, aussi les hémorrhngies s'observent-elles surtout dans les premières semaines qui suivent la naissance.

Suffit-il qu'il y ait en un point d'une veine plus ou moins volumineuse, un caillot oblitérant pour qu'une hémorrhagie puisse se produire? Dans tous les cas où nous avons rencontré des extravasations sanguines consécutives à des thromboses, il était facile de suivre la coagulation jusque dans les veinules où elle était de nature cruorique. Cette particularité aussi nette dans tous les cas de thrombose encéphalique que dans les cas de thrombose rénale, ne m'a pas semblé sans importance. Cruveilhier (i) disait, dans son Traité d'anatomie pathologique : « La phlébite oblitérante des petites veines a pour

(1) Cruveilhier. Anat. pathol., 1. fi, p. 354.

conséquence une hémorrhagie. » Laissons de côté le terme de phlébite qui pour le cas présent n'est pas admissi ble: mais notons cette relation entre l'oblitération des veinules et l'apparition des hémorrhagies, observée par un anatomo-pathologiste comme Cruveilhier,et vérifiée chez l'enfant par des observations assez nombreuses. Certainement il y aurait exagération à dire que toutes les thromboses propagées jusqu'aux veinules sont suivies d'hémorrhagies ; je m'inscrirais en faux contre cette proposition, et je pourrais citer contre elle un certain nombre de faits; mais il n'est pas moins vrai que dans tous les cas où l'hémorrhagie avait été la conséquence de l'oblitération veineuse, il était possible de suivre les thrombus jusque dans les petites veines au voisinage du réseau fragile des capillaires.

Comment peut s'expliquer l'influence ainsi restreinte de l'oblitération des veinules?

Quand on lie l'artère d'un membre, la circulation se trouve plus ou moins modifiée par l'arrêt du sang dans ce vaisseau ; mais on ne voit pas se produire de foyers hémorrhagiques étendus. Si au contraire on oblitère une artériole en y faisant pénétrer une graine de tabac ou un autre corpuscule de petit volume, après un moment d'anémie passagère, il se produit dans le département de l'organe qui recevait le sang du rameau artériel oblitéré une congestion intense suivie parfois d'une véritable infiltration hémorrhagique.

De même, quand une grosse veine est obstruée par un thrombus peu ramifié, d'ordinaire les troubles circulatoires ne dépassent pas un certain degré de congestion avec ou sans œdème ; tandis que des lésions plus graves auront chance de se produire si l'obstacle siège dans des veinules très-peu pourvues d'anastomoses. Il semble alors

que cet obstacle exerce son action d'une façon plus immédiate sur le réseau capillaire.

Lorsqu'un corps oblitérant occupe une artériole, il est possible que celle-ci subisse des altérations qui contribuent à la production des hémorrhagies. Cette hypothèse vraisemblable pourrait peut-être trouver ici son application, mais je ne saurais en donner la preuve anatomique.

L'oblitération des artères de l'encéphale produit des ramollissements. Nous verrons plus loin la même altération se montrer fréquemment à la suite de l'occlusion des veines. Les lésions anatomiques sont à peu près semblables dans les deux cas; comparons donc le mécanisme de leur production.

Lorsqu'une artériole de l'encéphale est bouchée par un corps embolique, on voit se produire presque immédiatement une augmentation de volume avec rougeur de la partie qui reçoit le sang de ce vaisseau. Cette rougeur et cette augmentation de volume sont regardées depuis Rokitansky comme le résultat d'une fluxion collatérale. Bientôt, sous l'influence de l'immobilisation de ce sang qui stagne et ne se renouvelle plus, les éléments se nécrobiosent, se désagrègent et le ramollissement se fait. Si le caillot occupe une veine, la congestion est directe, au lieu d'être collatérale, la stase est encore plus facile à expliquer que dans le cas précédent, sans qu'il soit nécessaire de recourir à des hypothèses; on comprend donc que le ramollissement puisse encore se faire.

Dans les deux cas, le sang ne se renouvelle plus dans une étendue variable du cerveau, la pression augmente dans les vaisseaux qui laissent le sang s'infiltrer dans les gaines: les éléments ne recevant plus à chaque instant un aliment nouveau souffrent et deviennent granulo-graisseux; en même temps, il sort des vaisseaux une sérosité mêlée de globules blancs et de globules rouges qui émul-

sionne les produits de la désintégration des éléments et complète le ramollissement.

Ce mécanisme semble si simple qu'on est tenté de se demander pourquoi cette lésion n'est pas la conséquence fatale de toutes les oblitérations veineuses? Le ramollissement se produit presque certainement quand une artériole du cerveau est obstruée, parce qu'il n'existe pas entre les artérioles encéphaliques d'anastomoses importantes. Les veines, au contraire, surtout les gros troncs, présentent, en beaucoup de points, des voies collatérales qui permettent au sang de refluer dans une autre direction, et diminuent l'influence de l'obstacle qui s'oppose à son cours.

L'importance des anastomoses pour expliquer l'absence des lésions dans un assez grand nombre de cas ne saurait nous échapper; on ne conçoit pas quels troubles pourrait produire dans un organe mou et friable l'oblitération d'une veine volumineuse si des voies collatérales assez larges n'annihilaient pas l'effet de cette lésion. C'est surtout parce qu'il existe entre les veines des anastomoses qui leur permettent de se suppléer réciproquement que les oblitérations de ces vaisseaux sont en général moins graves que les oblitérations artérielles.

Nous trouverons plus loin trois cas dans lesquels la thrombose veineuse paraît avoir été la cause occasionnelle de la suppuration des reins. Il faut tenir plus grand compte des conditions dans lesquelles se trouvaient alors les enfants que de la lésion veineuse ellemême. La suppuration semble due à l'état du terrain sur lequel elle s'est développée; la thrombose n'a probablement fait qu'entraver le cours du sang dans des organes déjà malades, et cette gêne circulatoire qui ne se traduit dans certains cas que par une congestion ou une hémorrhagie interstitielle, a déterminé ici un ramollissement de

l'organe et la formation du pus, parce que les conditions locales et générales étaient aussi mauvaises que possible. Je ne crois pas qu'il soit beaucoup plus difficile de comprendre la suppuration dans ces cas que lorsqu'il existe une oblitération artérielle.

Après avoir étudié les conditions dans lesquelles le sang stagne, les causes de sa coagulation et la nature des lésions quipeuvent être la conséquence de ces troubles de la circulation, nous allons examiner rapidement les lésions d'origine veineuse les plus importantes. Dans certains organes, elles ont une fréquence et une gravité spéciales. C'est donc là que nous les étudierons.

Nous allons faire rapidement le tableau des lésions de l'encéphale, du rein et du poumon, auxquelles on peut attribuer chez l'enfant une origine veineuse.