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le poids des aliments, — surtout si le repas a été copieux — se fera sentir, les douleurs atteindront rapidement leur maximum.

Douleur-Signal. — G. Leven, en faisant ressortir la difficulté qu'il y a quelquefois à délimiter l'estomac, particulièrement dans le cas de ptose, a proposé un nouveau procédé de ,délinulation qu'il a désigné sous le nom de procédé de la douleur-signal. Ce procédé est basé sur le fait suivant. La douleur due à la pression du plexus solaire hyperesthesié au niveau de la ligne médiane, entre l'appendice xyphoïde et l’ombihe, diminue notablement et disparaît même dès l'instant où le doigt atteint pour le relever, la limite inférieure de l'estomac.

Le malade, de préférence appuyé à un mur, se placera debout devant le médecin qui déterminera d’abord sur la ligne comprise entre l’ombilic et l'appendice xyphoïde. la région douloureuse à la palpation profonde. Ceci fait, un aide placera ses 2 pouces pour y exercer une pression douloureuse sur la région hyperesthésiée. Le médecin, après avoir placé ses deux pouces bout à bout, les pulpes aplaties contre la paroi sur la ligne médiane, cherchera alors, en commençant très bas au-dessous du pubis et en se rapprochant petit à petit de l’ombilie, à relever le contenu abdominal.

Quand le malade annoncera la disparition ou la suppression de la sensation épigastrique, on sera assuré d'avoir apporté et relevé la limite inférieure de l’estomac. Il s'agit là d'une simple variante du signe de la sangle de Glénard.

Examen radioscopique. — Parmi les moyens d'investigation susceptibles de nous renseigner sur l'existence, le degré, la nature de la ptose gastrique, 1l n'en est pas de plus précis et de plus précieux que la méthode d'examen aux rayons X.

Il n'entre pas dans nos desseins de faire ici l'apologie d’une méthode qui, par ailleurs, a fait ses preuves, mais nous voulons insister seulement sur l'intérêt particuhier que présente l'exploration radiologique de l'abdomen chez des malades porteurs de ploses de l'estomac.

Mieux que lout autre mode clinique d'examen, l'examen aux rayons X permet de « voir » d'emblée la dislocation de l'estomac, d'en juger le degré, l’orientation, d’avoir un renseignement exact sur l’élat de tonicité de la fibre musculaire et d'apprécier la dilatation.

Il va de soi que l'examen radioscopique doit être préféré comme méthode d'ensemble à la radiographie ; de récentes discussions à la Société de radiologie, à la Société médicale des Hôpitaux, ont fixé, s'il en était besoin, la part qu'il fallait attribuer à chacune de ces branches de la radiologie clinique : la radioscopie permeltant de faire l'examen d’ensemble dans le temps et dans l'espace, la radiographie rapide permettant de fixer certains détails d'un des temps de cet examen, d'une façon plus fine peut-être que ne peut le calque sur l’écran fluorescent.

Pour ce qui est de la ptose gastrique, nous avons pu voir dans la service de notre maître, M. Enriquez, que l'examen radioscopique, suivi du calque ou des calques des images observées, donnait toujours des renseigne- : ments d'une grande exactitude,

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On peut dire même que si la radiographie permet d'obtenir plus de finesse dans le détail, elle donne par contre moins d’exactitude dans les dimensions de l'image.

On ne saurait nier que ce dernier point ait une grande importance lorsqu'il s’agit, comme dans la ptose de l'estomac, d'apprécier et de mesurer le degré de la dislocation, l'étendue de la dilatation.

C'est pourquoi, en définitive, l'examen radioscopique avec orthodiagraphie présente, non seulement au point de vue de l'affection spéciale qui nous occupe, mais encore à celui de tous les états morbides, une imporlance el une utilité primordiale, sans compter l'avantage de permettre au clinicien de voir lui-même la série des modifications de forme dues aux contractions de l'organe, de se rendre compte immédiatement par lui-même et sans interprétation intermédiaire, de pouvoir ainsi coordonner enfin les données de l'examen des signes fonctionnels et celles de l'examen radiologique.

Rappelons seulement que le principe de la méthode orthodiagraphique est basé sur l'obligation de n'utiliser dans le faisceau de rayons émis par l’ampoule, que le rayon qui est perpendiculaire à l'écran.

On conçoit que si on mobilise continuellement l’ampoule, on pourra faire en sorte que ce rayon normal passe tangentiellement au bord de l'organe que l'on veut examiner, et on pourra noter une série de points sur le contour de cet organe qui, une fois réunis, donneront une image ou orthodiagramme dont les dispositions répondent exactement à celles de l'estomac.

L'instrumenation nécessaire pour cet examen radios-

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copique d'un estomac plosé n'aura done rien de spécial, si ce n'est une ampoule mobilisable en tous sens el un diaphragme iris qui, ouvert, donnera la vue d'ensemble ordinaire, et fermé le rayon normal nécessaire pour obtenir notre image exacte. L'examen est pratiqué pendant et immédiatement après l’ingestion par le malade de la préparation suivante : 30 grammes de carbonate de bismuth, 200 cent. cubes de lait et 50 cent. cubes de gomme à saturalion.

MM. Enriquez et Raulot-Lapointe n’examinent en outre les malades qu'après ingeslion préalable en 2 ou 3 fois, la veille de l'examen, de 60 à 100 grammes de carbonate de bismuth, suivant la corpulence de l'individu (1).

On obtient ainsi le remplissage du gros intestin, cœcum el colon en totalité par le bismuth, et l’on peut examiner simultanément l'intestin et l'estomac, apprécier l'élat de la statique du gros intestin dont la portion transverse suit fréquemment les déplacements de l’estomac plosé.

Celle façon de procéder comporte un autre avanage, à savoir qu'elle permet de juger en même temps que la forme et la statique de l'estomac, l’état et le degré de la perméabilité pylorique, souvent altérée, nous l'avons vu, dans la gastroptose.

En définitive, l'examen radioscopique pratiqué suivant les principes établis par notre maître M. KEnriquez,

(1) M. Raulot-Lapointe emploie un carbonate de bismuth pur (fleur de bismuth de Desleaux), dont la divisibilité microscopique lui permet de rester

en suspension homogène pendant plus d’une heure, temps plus que suffisant pour pratiquer un examen radioscopique complet.

renseigne immédiatement sur l'existence, le degré, la nature et les complications de la ptose de l'estomac.

La précision des résultats obtenus par ce moyen justifie à notre sens la division des gastroptoses en trois classes suivant le degré de la ptose.

1° Piose légère. — La coupole diaphragmatique est nettement plus abaissée dans son segment gauche gastrique qu'on né le voit chez les individus non ptosés.

L'estomac est vertical dans sa plus grande partie, peu aminei à sa partie moyenne, la petite courbure montre l’ébauche d'un crochet très arrondi. Le niveau inférieur de l'estomac confine à la ligne unissant les crêtes iliaques.

2° Ptose plus accentuée, ptose type. — Le segment gauche gastrique de la coupole diaphragmatique est aplati et forme une ligne plus ou moins droite et très oblique en bas et à gauche ; la portion sous-costale de l'estomac est très réduite. L'estomac ou sa presque totalité est rejetée à gauche de la ligne médiane ; la petite courbure est formée par deux lignes verlicales qui se réunissent à angle très aigu, formant le crochet caractéristique de la pyloroptose. Il est difficile d’ailleurs de séparer le canal pylorique de la première portion du duodénum, mobile on le sait et qui participe au mouvement de descente du segment pylorique. Suivant le degré de la ptose, on trouve le point déclive de l'estomac plus ou moins au-dessous de la ligne unissant le sommet des crêtes iliaques (repère évidemment meilleur que n'est l’ombilic, essentiellement variable et d’ailleurs descendu avec l’affaissement de la paroi abdominale).

Ajoutons enfin que dans la grande majorité des cas, la portion tubulaire de l'estomac est rétrécie à sa partie mo-