OBSERVATION XVIII

rapportée par le Docteur H. Duvergey.

(Fig. XVIID.

M°° P.., 31 ans, domestique, entre dans le Service d’urologie de l’hôpital du Tondu, le 6 février 1939, pour des hématuries et des douleurs rénales droites.

Ces douleurs, qui paraissent remonter à 1930, où elle a présenté une pyélonéphrite gravidique droite, de forme grave, apparaissent d’une façon continue, mais avec paroxysmes qui reviennent plusieurs fois par semaine; elles sont localisées dans la région lombaire droite, puis s’irradient dans la fosse iliaque du même côté.

Les hématuries apparues depuis septembre 1938, sont totales, peu abondantes, capricieuses; à la même époque, troubles de cystite assez marqués.

Examen clinique : complètement négatif; on trouve seulement les points rénaux postérieurs douloureux; on ne sent

pas son rein.

Examens de spécialité et de laboratoire Pus avec colibacilles et staphylocoques dans les urines

totales.

Aires

Cystoscopie : lésions de cystite banale, cathelérisme des deux côtés, facile.

A droite : nombreuses hématies, ni pus, ni mucrobes, ni cristaux.

L'étude du fonctionnement rénal ne révèle pas de déficience du côté droit.

Azotémie : 0,20 gr.- P. S. P. totale : 50 %.- Cte d'Ambard, 0,043,

FiG. 18

RCE

Pyélographie bilatérale debout et couchée.

À gauche, pyélogramme normal.

À droite, en position couchée, l'arbre pyélo-urctéral est légèrement dilaté, les calices moyens et inférieurs sont normaux. Le calice supérieur est légèrement éiiré, remontant au-dessus de la 12° côte. L’extrémité du calice est augmentée de volume et le conduit qui le relie au bassinet également. En présence de ce pyélogramme, nous avons pensé à la possibilité d’une hydronephrose partieile localisée au calice supérieur.

Mais la pyélographie en position rebout allait accentuer cette image d’une façon inquiétante, la ptose renale est légère, car le rein descend d’une vertebre environ, ou mieux le bassinet. Le calice supérieur semble fixé et n’est descendu que de la largeur de la 12° côte. Mais ce qui est curieux, c’est l’allongement considérable du calice supérieur qui de 4 cm. 5 en position couchee, passe à 6 cm. en position debout. L’extrémité du calice supérieur est toujours aussi dilatée.

Intervention chirurgicale. — En présence de ce pyelogramme, nous intervenons avec le diagnostic probable de cancer du rein.

L’abord du rein est facile, mais son extériorisation est rendue presque impossible par des adhérences très importantes au niveau du pôle supérieur du rein. En passant sur la capsule, on arrive cependant à le mobiliser; son pôle supérieur est maintenu en place par une artère polaire supérieure que l’on sectionne et que l'on ligature secondairement.

Le rein est examiné très minutieusement apres décapsulation complète; il n’y a nulle part de noyaux néoplasiques. Les seules lésions existantes sont localisées au pôle supérieur du rein. La surface est irrégulière, piissée par

TC

endroits, traversée par des bandes de tissu sclereux. Il s’agit, par conséquent, d’une sclérose localisée au pôle supérieur du rein en relation avec son ancienne pyélonéphrite de la grossesse et sa nouvelle poussée actuelle.

Néphropexie par transfixion du rein.

Suites normales.

3° Le cancer existe, mais la pyélographie porte à incriminer une autre affection. Ce cas peu fréquent s’observe parfois : Faguet, dans sa thèse rapporte une observation où le diagnostic véritable n’a été posé qu’à la 3° pyélographie, les radiographies précédentes faisant penser à une hydronéphrose, diagnostic que les symptômes cliniques paraissaient confirmer.

Nous voyons par conséquent que la pyélographie n’est point absolument infaillible et peut exposer à des erreurs dont certaines d’ailleurs sont difficiles à éviter; tels sont les cas des kystes du rein, des tumeurs du bassinet. Mais ces cas où la méthode s’est trouvée en défaut sont relativement peu nombreux en comparaison des renseignements précieux qu'elle fournit dans la majorité des cancers du rein; et d’ailleurs Ja plupart des urologues sont d'accord pour lui accorder une valeur de premier plan, principalement dans les cas débutants, alors que la clinique et la fonction rénale ne fournissent que des renseignements incertains. C’est grâce à elle que le diagnostic de néoplasme a été porté dans la moitié des cas publiés ici sur une simple hématurie, dans l’autre moitié il a été localisé avec précision.

Suivant la phrase de Jeanbreau : «Grâce à la pyélographie, on fait véritablement l’autopsie du rein néoplasique sur le vivant. »