LE SIMPLE PLATRE

1 fete / AE immobilisation dans un appareil plâtré, utilisable

| Nohez le tout jeune enfant, est insuffisant chez l’ado- ñ so lescent et l'adulte dont les lésions sont plus diffuses et : Re extensives. Jusqu'à huit ans P atteinte tubercu-

leuse se fait de ee sur la sous astragalienne na postérieure et-n’a pas tendance à envahir l’ articulation antérieure, Passé cet âge au contraire, le pro

cessus englobe les deux articulations tend à diffuser,

et à infiltrer Les gaines. Aussi Pouzer dans sa très. intéressante thèse sur les résultats éloignés dé fa /tus berculose du tarse ehez l'enfant a-t-il pu fixer à

dix ans l’âge hmite de l’abstention opératoire, et il apporte une statistique particulièrement précise d’où

1l ressort que l’immobilisation échoue dans 25 % des cas de cinq à dix ans, et dans 83 % des cas de dix à “3 seize ans. Par ailleurs chez les malades guéris après intervention économique, on ne peut conclure à une différence dans la fonction obtenue entre les eas immobilisés et ceux opérés par l’'arthrodèse ou l’évidement, ce qui confirme encore lindication thérapeu- : # tique en faveur d’une intervention précoce chez les sujets âgés: Par contre, si l’immobilisation dans un appareil plâtré ne sauraït en aucune manière constituer un traitement définitif, il est indispensable

comme mesure pré-opératoire en attendant le relève- » ment de l’état général et le refroidissement relatif des ee ___ lésions. C’est à ce titre qu'il est indispensable qu'elle “Ve

précède l’intervention d’un temps variable suivant les cas en attendant la régularisation thermique.

LES TARSECTOMIES POSTÉRIEURES

Les tarsectomies postérieures totales ou ablation de l’astragale et du calcaneum ont été employées à la fin du siècle dernier et préconisées par LÉoOTHAUD dans sa thèse de Lyon (1900) qui rapporte onze observations chez l’adulte avec bon résultat. Mais comme le dit OLrrer à la suite de cette opération ce n’est que par la reconstitution d’une masse osseuse à la place du calcaneum que les opérés arrivent à avoir un point d'appui suffisant et un pied solidement articulé avec les os de la jambe. Or la reproduction osseuse aux dépens d’un périoste calcanéen respecté, possible chez l’enfant ne se fait presque jamais chez l’adulte. Déjà elle est très aléatoire dans la seconde enfance, puisque CHICANDARD rapporte une observation d’un enfant de 14 ans, chez lequel l’ablation du calcanéen droit, donna comme résultat éloigné un pied plat talus et un effondrement de la voûte plantaire, dont la cambrure était supprimée. L’ablation du calcanéum gauche du même malade pratiquée dans la première enfance avait été suivie au contraire de reconstitution. Tout au plus une masse de tissu fibreux se constitue-t-elle. Pouzer dans sa thèse a bien étudié les résultats éloignés des tarsectomies postérieures. Quand le caleaneum se reproduit com-

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plètement, l'opération équivaut en réalité à une astra-

+ - . . : 3 L% galectomie et nous étudierons plus loin ses conséquences. Si la reproduction est insuflisante, plusieurs éventualités sont à considérer : tantôt la mortaise

tibio péronière appuie en s’enfonçant sur cet os nou-

veau qui n’a pas repris contact avec le tarse antérieur, d’où un pied plat talus, tantôt elle repose à cheval sur le scaphoïde et l’os néoformé d’où une disposition en arche plus compatible avec la marche. Mais si le périoste reste inactif et nous avons vu que c’est le cas chez l’adulte le pied reste tassé, ramassé, raccourci, aplati, reposant sur le talon. Le malade marche avec une légère flexion du genou, la boiterie est accentuée. Sa capacité fonctionnelle est donc faible. Que ce mauvais résultat soit dû comme Mé£- NARD le voulait à une brièveté du talon et à la perte de force qui résulte de l’action d’un triceps déjà atrophié, sur un bras de levier insuflisant, ou presque disparu, ou comme DucroçQuer à un pied plat il n’en est pas moins vrai qu'il est fréquent. Sans doute

peut-on comme le faisait CrroLirNo et comme le recom-

mande Nové-JosserAaND placer l'extrémité inférieure, de la jambe sur le dos du scaphoïde et du cuboïde,

mais la fonction n’est guère améliorée et l’équinisme ainsi obtenu avec effacement du talon est particulièrement inesthétique. On comprend que GANGOLPHE ait écrit en 1908 que cette opération restera une opération d'exception qu’elle devra être pratiquée de 10 à 15 ans qu’inutile dans la première enfance, elle sera rejetée chez l'adulte. Aupry pouvait dire en 1890 que

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la tarsectomie postérieure était le traitement des ostéo-arthrites sous astragalrennes déjà parvenues à leur degré de développement, par ce qu’à cette époque on ne disposait pour des lésions aussi avancées que de J’amputation ou de l'opération de WLanrmiRorr- Mircruzrtrrz. Aussi ne ferons-nous pas état des six observations de tarsectomie postérieure chez l’adulte qu’il nous présente comme suivies d’un bon résultat puisque ses malades effectuaiten sept ans après l’opération des marches variant de 8 à 27 kilomètres. Elles ne donnent d’ailleurs aucun détail clinique et ne sont appuyées d'aucun document photographique, ni bien entendu radiologique. IT en est de même des statistiques publiées par Ouse en 1908 dans Beitrage zur klinichen Chirurgie. Sur 115 opérés, 30 durent être amputés secondairement, 23 moururent de tuberculose pulmonaire ou de généralisation et des 62 qui restèrent 48 purent être retrouvés jouissant d’un résultat fonetionnel satisfaisant. Nous estimons que les méthodes autrement plus rationnelles dont nous disposons aujourd’hui doivent nous permettre d’éviter une mutilation dont les résultats sont essentiellement variables et dont, à la lecture des auteurs les avantages ne nous semblent avoir été préconisés que par réaction contre le Wladimiroff-Mickulitz qui a toujours répugné aux chirurgiens français.

Nous n’aurions fait que citer l’opération de Wladimiroff-Mickulitz, si un rapport relativement récent de Massarr à la Société de chirurgie de Paris en 1934 ne l'avait remis en question. :

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Cette opération qui consiste en une tarsectomie avec soudure ante-pédieuse utilise la longueur du métatarse et transforme le malade en digitigrade. Elle a été très employée en particulier dans les pays de langue allemande au point que Kümmer a pu en

présenter 54 observations dans la Revue de Chirurgie de 189. Puis elle a été presque définitivement aban-

donnée tant étaient défectueux les résultats obtenus.

Aussi bien Gaxcorpne pouvait-il écrire en 1908

qu’elle n’aurait jamais dû être autre chose qu’un exercice d’amphithéâtre. Massarr en présentant Pobservatron de Lavorx en restreint en effet les imdi-

cations et reconnaît que la précocité des diagnostics :

radiologiques permet d'envisager heureusement à notre époque des interventions plus limitées dans les cas d’ostéo-arthrites tuberculeuses. Elle ne peut être done emplovée que lorsque d’une part le tarse postérieur et la peau de la région talonnière sont entièrement détruits et que le membre inférieur ne peut trouver d'appui que sur le talon antérieur et sur les orteils ; d'autre part lorsque les lésions tuberculeuses

empiètent sur les malléoles et obligent une résection

haute. Cette éventualité ne se présente aujourd’hui

qu'exceptionnellement dans la tubereulose osté-

articulaire du pied. Bien que quelques observations aient rapporté quelques succès, il semble que dans fa majorité des cas, les résultats ne soient pas excel-

lents et que dans ces cas avancés une amputation

par la méthode de Svmk dont Huarr a récemment remis en valeur tous les avantages, soit préférable

à cette intervention aujourd'hui très peu prati-