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bien si elle a sa modalité propre ». De longues recherches histologiques sont nécessaires, ajoute-t-il.

Nous trouvons dans les travaux de Paul Petit et Pilliet, la première étude histologique précise, basée sur l’examen d’un certain nombre d'ovaires à dégénérescence microkystique. Paul Petit assigne à ces lésions une signification inflammatoire.

Depaul, Courty, Waldeyer, Virchow avaient montré jadis que chez les nouveau-nés, on pouvait trouver des ovaires avec de grosses vésicules développées aux dépens des follicules arrivés à maturité. De Sinety avait décrit des ovaires d'enfants avec dégénérescence microkystique.

Quénu, Terrillon, Reynier et Sainton, Pozzi, Richelot considèrent cette lésion comme peu grave et sans importance.

Les théories s'accumulent, la pathogénie se discute et bientôt l'ovarite sclérokystique primitive prend corps, est considérée comme une lésion bien déterminée, est distinguée des ovarites infectieuses et des ovarites liées à des maladies de l'utérus.

Plus récemment, certains auteurs se basant sur la différence entre la violence des douleurs et la discrétion des lésions quelquefois remarquées (douleur qui peuvent continuer après la castration) ont envi: sagé l'hypothèse de troubles trophiques résultant de variation de fonctionnement du sympathique pelvien.

Jaboulay, dès 1898, plus récemment Jonesco, Leriche ont étudié les effets des résections nerveuses.

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Roux décrit dans le pédicule de l'ovaire des formations nerveuses, de vrais névromes.

L’Hermitte et Dupont signalent des lésions importantes des filets nerveux dans le stroma des ovaires sclérokystiques et des névromes entourés d'une gangue

scléreuse rappelant les névromes de cicatrices (1).

1. Les physiologistes modernes ont mis au point des notions nouvelles dont nous parlerons plus loin.

Historique de la thérapeutique.

La thérapeutique de cette affection a été, au début, purement médicale : le repos, les euménorréiques, les opiacés, la vie au grand air, les stations thermales ont amélioré et guéri un grand nombre de malades prises au début; mais une grande partie de ces malades conservaient des douleurs et des ménorragies. De plus, ce traitement long et dispendieux, n'est pas à la portée de tout le monde. Aussi, les progrès de la chirurgie font-ils évoluer le traitement vers l'intervention.

Quelques noms, quelques dates situent dans l’histoire thérapeutique des salpingo-ovarites les différentes périodes de la chirurgie radicale.

Cest en 1781, un chirurgien français, Laumonier, qui exécute avec succès la première ablation d’ovaires; la seconde ne fut faite qu'en 1809 par Ephraïm Mac Dowel, de Kentucky.

C'est Lawson Tait, en 1872, qui nous montre la possibilité, nous apprend la technique et pose l'indication de l’ablation des trompes malades, mais il ne conçoit la salpingectomie que bilatérale.

C’est Péan, en 1887, qui pratique la première hystérectomie vaginale pour lésions annexielles bilatérales

préalablement diagnostiquées. Progrès considérable,

la voie vaginale étant alors bien moins grave que l’abdominale.

C'est Polk, en 1892, qui réalise la première hystérectomie abdominale totale avec ablation des annexes.

L'année suivante, Boldy pratique la première hystérectomie subtotale avec annexectomie bilatérale ; l'asepsie rend cette voie bénigne; la clarté, la vue large qu'elle donne sur les organes abdomino-pelviens font rapidement sa vogue immense.

La technique en est précisée par Kelly, Terrien, Doyen, Richelot, Delagénière, Jean-Louis Faure, Hartmann. La perfection de l’hystérectomie abdominale en fait pour les chirurgiens l'opération de choix dans tous les cas d'ovarite sclérokystique ; ils prétendaient que ce traitement seul permettait le retour à la vie intégrale et que ce résultat valait bien quelques troubles et le sacrifice de quelques gestations problématiques.

Pour réagir contre les abus du traitement radical, de nombreux chirurgiens préconisèrent des opérations conservatrices.

Schroeder et Martin entrèrent les premiers dans cette voie et la recommandèrent; des malades, opérées par eux, guérirent; plusieurs même devinrent enceintes. Skutoch, Monde, Dudley, Kelly les suivirent.

En France, dès 1892, Doléris écrit : « Trop de mutilations inutiles ; pas assez de chirurgie conservatrice ». De fait, quelques essais épars avaient été faits à

l'époque où Lawson Tait enlevait ses premières trom-

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pes. Ces tentatives prématurées n’eurent pas de lendemain ; les conceptions de ces chirurgiens étaient en avance sur les possibilités de succès de leur exécution.

Jaboulay, dès 1895, extériorisait les annexes par cæliotomie et les traitait suivant leur mérite, souvent dans un sens conservateur. Mais l’heure des interventions conservatrices ne pouvait sonner qu'après la réalisation des progrès de l’asepsie et de la technique. On put alors comparer les résultats des méthodes économiques et radicales à pronostic égal.

Conserver ou restaurer la fonction de reproduction, conserver si l’on ne peut faire mieux, la fonction de menstruation, conserver, en désespoir de cause, la corrélation ovarienne, c'est-à-dire l’action qu’exerce l'ovaire par sa sécrétion interne, sur les autres organes de l’économie, telles sont les trois grandes indications que tend à réaliser la chirurgie gynécologique conservatrice.

Pour ce qui nous concerne, dans l’ovarite sclérokystique, le premier procédé conservateur est évidemment l’annexectomie unilatérale.

Dans le cas de lésions bilatérales Howard O’Kelly a d'abord préconisé la ponction des petits kystes à travers la paroi vaginale. N'ayant pas eu de résultats, vu l'abondance des microkystes, il a ensuite proposé de les faire éclater en écrasant l'ovaire entre les doigts.

La bénignité de la laparotomie a fait ensuite préférer des opérations moins aveugles et ce fut tout d’abord l'ignipuncture. Elle fut vulgarisée en France

par Pozzi. Cette opération, fort simple, consiste à

détruire au thermocautère tous les petits kystes que l’on aperçoit à la surface de l’ovaire. Le même procédé a été modernisé avec l’électrocoagulation ; les résultats ont été similaires.

Si les lésions sclérokystiques ne sont pas seulement superficielles, deux techniques ont été proposées :

Walther introduit la fine lame d’un thermocautère au niveau d’un pôle de l'ovaire et cette lame est successivement enfoncée dans toutes les parties altérées de l’organe ; la grande cavité creusée au centre est effacée par un surjet de catgut extérieur.

De Rouville incise l'ovaire sur toute sa longueur et détruit les kystes au thermocautère.

La résection partielle fut d’abord effectuée pour des kystes de l'ovaire lorsque des adhérences empêchaient de faire l’ovariotomie complète. Ce fut Mac Dowel qui fit, en 1809, la première résection partielle après avoir fait, les semaines précédentes, sa première ablation totale. Ses deux sujets, deux négresses, ont guéri.

Les divers chirurgiens qui ont été conduits à faire des résections partielles ont donné des statistiques recueillies dans les tables de Spencer Wells. Leur mortalité moyenne est de 60 %. Péan, seul, arrive à 16,4 %.

Les progrès de l’asepsie et de la technique ont heureusement changé ces résulats et permis par cela la chirurgie conservatrice.

Pratiquée, dans les cas de dégénérescence sclérokystique, par Schroerer, vulgarisée par Martin, Pozzi, la résection cunéiforme fut longtemps considérée

R. Firminhac - : 2

comme l'opération de choix : dans les lésions limitées, on enlève la partie altérée ; si les lésions sont plus diffuses, on enlève le plus gros mais en laissant une portion d’ovaire nécessaire pour conserver sa fonction. Des opérateurs y ont ajouté la greffe épiploïque sur la tranche ovarienne.

Au Congrès de chirurgie de 1926, dans le rapport de de Rouville et Mocquot sur « les interventions conservatrices dans les lésions inflammatoires des annexes », nous trouvons les résultats de Walther et ceux-ci nous ont encouragé à essayer sa méthode.

Suivant le conseil de Douay qui a introduit le procédé dans le service de Jean-Louis Faure nous dénommons cette opération « la résection sub-totale des ovaires ou opération de Walther ». Cette opération est complètement différente de la résection partielle

cunéiforme, mais laissons la parole à Walther :

« J’ai entendu dire, au cours de cette discussion, «qu'il fallait faire une résection économique, laisser «le plus possible de tissu ovarien. Je pense qu'il «n'est pas nécessaire, pour conserver la fonction, de «laisser beaucoup d’ovaire ef que cette résection éco- « nomique expose à une récidive, à la formation de « nouveaux kystes. J'ai toujours fait, pour ma part, « des résections très larges et les résultats témoignent « de la conservation de la fonction. Voici la technique « que j'emploie :

«Par deux incisions horizontales pratiquées à 5 à «6 mm. du pédicule de l'ovaire, l’une sur sa face € antérieure, l’autre sur sa face postérieure, se trouve « limitée la portion à enlever ; mais, dans la profon-

«deur, elle dépasse sa limite superficielle car la

ro

«section de l’ovaire n’est pas faite horizontalement «entre ces deux incisions mais par une tranche «oblique de chaque côté, de sorte qu'il ne reste « qu'une bande inférieure de tissu ovarien et si, sur « cette lame, se voient encore quelques petits kystes, € ils sont grattés avec une très petite curette. Il reste « donc seulement cette lame parfois mince de tissu €ovarien et, dans tous les cas de résection bilatérale, « elle a été suffisante. On a quelquefois reproché à la « résection partielle d’exposer aux hémorragies. Je « pense qu'avec une suture très exacte, la chose n’est « pas à redouter et je n’ai jamais observé d'hémorra- « gie, je n'ai jamais vu de suintement sanguin sur la « ligne de suture à condition que cette suture soit « faite, non pas à points séparés même à deux plans, «un superficiel, l’autre profond, mais bien par un « surjet à deux plans, l’un de simple affrontement, « l’autre d’hémostase encerclant complètement l’ovaire. « Ces deux plans peuvent être établis avec le même « fil en faisant alternativement un point superficiel « d’affrontement et un point profond d’encerclement « d’hémostase ».

En même temps, les théories nerveuses ayant attiré l'attention de quelques chirurgiens, diverses autres opérations ont été proposées. Jaboulay étudie les effets des résections des fibres sympathiques ; Leriche, puis Hallopeau, Jiano, Cotte, Schmidt ont proposé la résection des gaines hypogastriques. Violet rapporte un « succès splendide » que lui a donné l’élongation du nerf hypogastrique à la base des ligaments larges et sur les côtés du rectum.

La résection des gaines hypogastriques est assez délicate, car après avoir incisé le péritoine au niveau

de l'artère, récliné l'uretère en dedans avec la lèvre interne du péritoine, soulevé l’adventice avec une pince à disséquer sans griffes, il faut réséquer totalement cette adventice. Hallopeau, considérant même cette résection comme insuffisante résèque aussi la portion de la gaine hypogastrique qui s'étend en dedans des vaisseaux : les nerfs hypogastriques, qui continuent le nerf présacré jusqu'aux ganglions hypogastriques sont difficiles à voir. La résection en masse donne un gros suintement sanguin.

Cotte a eu l’idée d'intervenir directement sur le nerf présacré (plexus hypogastrique supérieur d’Hovelacque) qui représente la racine principale du plexus hypogastrique ; c'est une opération très simple et bénigne ; la résection se fait par une petite boutonnière dans le péritoine postérieur, un peu au-dessus du promontoire : après avoir pris les points de repère, à savoir, promontoire, triangle de bifurcation de l'aorte, vaisseaux mésentériques inférieurs il faut réséquer en masse toute la lame cellulo-fibreuse par laquelle chemine le sympathique.

La résection en masse des pédicules lombo-ovariens a été essayée sans résultat, On à pratiqué ensuite son badigeonnage avec une solution d’isophénol au dixième selon la technique de Doppler.

Après les travaux de Roux, Dupont, L’Hermitte, on a essayé d'intervenir sur les nerfs de l’ovaire.

L’Hermitte et Dupont incisent le méso de l'ovaire sur sa face postérieure, à 1/2 cm. du hile, écartent

l'artère ovarienne et sectionnent tous les éléments du

hile entre deux ligatures jusqu'au feuillet antérieur du ligament large.

Cette grande diversité thérapeutique démontre surtout qu'il n'existe pas de traitement sûr de l’ovarite sclérokystique, et, souvent, les chirurgiens ont pratiqué l’une ou l’autre de ces diverses techniques suivant leur idée personnelle et suivant l’état des lieux. Souvent aussi, ils ont intriqué plusieurs méthodes. Très souvent encore, ils ont ajouté quelques opérations complémentaires qui, pour certains, sont de premièré importance et commandent le résultat. Ce sont surtout : la libération d’adhérences, l'appendicectomie, la fixation de l’utérus en bonne position.

La méthode employée jusqu’en 1926 dans le service était l'ignipuncture. Un seul cas isolé a été traité par l'opération de Walther, en 1925, par Michon, alors chef de clinique. Nous avons rapporté ce cas, ce qui porte à trente-neuf le nombre de nos observations. Nous n'avons pas signalé lés cas où l’éxamén anatomo-pathologique d’une pièce retirée pour salpingite, pour tuberculose, pour cancer, à montré des ovaires sclérokystiques associés, ceux-ci n'ayant aucun intérêt, leur thérapeutique opératoire, leur tableau clinique, étant recouverts et dépassés par les autres lésions, prédominantes.

La recherche de statistique nous a fait découvrir un fait que nous croyons intéressant à signaler.

Les statistiques de Walther à la Pitié donnent en vingt ans (1901-1920) trois cents opérations pour ova-

rites sclérokystiques, soit quinze par an.