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Traitement.

Quelle que soit la Pathogénie, le traitement est souvent le même. Nous ne nous arrêterons pas aux cas de luxations à récidives très espacées, dans lesquels un traitement purement orthopédique pourra suffire à assurer aux malades une marche suffisante ; nous ne nous occuperons dans notre étude que des cas chirurgicaux.

Le nombre des interventions qui ont été proposées est considérable : nous avons vu, en effet, combien diverses peuvent être les lésions anatomiques et combien varié peut être le tableau clinique.

On peut diviser les opérations pratiquées en trois groupes :

1° Opérations sur le squelette;

2° Opérations sur la capsule et les ligaments;

3° Opérations portant sur le tendon rotulien.

Opérations portant sur les os.

1° Rotule. — Son ablation pratiquée par certains auteurs ne semble pas devoir donner un résultat bien favorable.

2° Condyle externe. — Les opérations pratiquées sur le condyle externe sont beaucoup plus intéressantes et plus souvent pratiquées. L’atrophie du condyle externe, comme nous l’avons vu dans le début de notre étude, constitue en

effet dans beaucoup de cas de luxation habituelle la lésion prédominante.

Thomas eut le premier l’idée de marteler le condyle externe en avant pour provoquer une ostéite réactionnelle

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hypertrophique. Ce martèlement a été pratiqué, en 1892, par Ridlon qui annonça deux succès sur trois malades traités.

Albee a décrit tout au long dans Bone Graft Surgery l'intervention qui porte son nom et que nous reproduisons :

« Albee. — (Bone Graft Surgery, 1917). — De la multiplicité des méthodes inventées pour la correction de la luxation congénitale de la rotule, particulièrement des procédés qui utilisent les parties molles comme moyen de correction, on peut tirer la conclusion qu'aucune méthode n’a été trouvée satisfaisante pour tous les cas. Plusieurs rotules se sont reluxées après des périodes de temps variables à la suite d'opérations fixatrices par les parties molles comme raisonnablement on pouvait le prévoir. Une greffe de tissus mous que ce soit un ligament ou un fascia, ne pourra supporter qu’une petite traction et graduellement sera arrachée si une grande traction est exercée sur lui. Le plus sûr point d'appui, pour tendon, fascia ou ligaments, se fait à travers l’os et même alors, à moins qu’un grand soin ne soit apporté et que le ligament lui-même ne soit solidarisé avec l’os auquel il est fixé, indépendamment du matériel de suture, on ne peut être assuré que la nouvelle fixation restera solide. Tout matériel étranger suturé sur un os sur lequel un suffisant effort est exercé, s’arrachera graduellement par sa propre action destructrice ».

En raison des insuccès rapportés par les différents auteurs employant des méthodes variées, l’auteur a imaginé un procédé qui ne compromet pas la fonction de l’articulation et qui compte de nombreux succès. « On fait sur le côté externe de la rotule une incision cutanée semi-lunaire permettant d’atteindre en haut le condyle externe, en bas la tubérosité tibiale. On incise le condyle externe avec un mince ostéotome sur une longueur de quatre à cinq centimètres et à un peu plus d’un centimètre au-dessous de sa surface articulaire antérieure et parallèlement au grand axe du fémur. Cette entaille osseuse permet à la surface

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antérieure du condyle externe d’être relevé à un plan supérieur à celui du condyle interne par la production d’une fracture en bois vert, près de la gorge de la trochlée, le but étant de former un obstacle rigide et permanent au déplacement externe de la rotule, Quand ce segment antérieur du condyle a été soulevé en avant, suffisamment pour montrer qu’il sera capable de jouer son rôle de limitation, on mesure la largeur de la fissure osseuse ainsi produite et, à travers la même incision cutanée prolongée on prélève sur la crête tibiale une greffe osseuse suffisamment large pour combler la fissure. Cette greffe osseuse peut être facilement et rapidement prélevée par l'emploi de la scie mécanique. Avant le prélèvement de la greffe, on peut la perforer obliquement, à un ou deux endroits, par le perforateur mécanique, en sorte qu’elle peut être fixée à la partie supérieure du condyle externe, une fois à sa place, par deux chevilles prélevées également sur la crête du tibia et arrondie au tour mécanique de façon à s’adapter à la forme des trous percés dans le greffon. La structure spongieuse du condyle reçoit les chevilles d’os facilement quand elles sont mises en place; ou alors le perforateur mécanique peut à nouveau être introduit dans les trous déjà faits dans le greffon, pour perforer ensuite en dessous le condyle externe. Les ligaments et expansions tendineuses sont suturés par dessus la greffe, contenant ainsi solidement le fragment soulevé du condyle avec du tendon de kanguroo; la plaie cutanée est suturée sans drainage et le membre jusqu’à l’aine est placé dans un plâtre pendant trois semaines. À ce moment on commence les mouvements passifs et le massage.

3° Opération pour genu valgum. — Comme le genu valgum intervient, ainsi que nous l’avons vu dans la pathogénie d’un certain nombre de luxations congénitales, il apparaît tout-à-fait nécessaire dans certains cas de s’adresser à lui, et sa correction par ostéotomie est alors une des conditions du traitement de la luxation rotulienne. C’est

ainsi que Quenu a présenté, guéri, à la Société de Chirurgie, le 17 mai 1911, un jeune homme qui avait une luxation de la rotule droite sur la face externe du condyle externe, avec genu valgum marqué du même côté et auquel il avait fait une ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen dans un premier temps et une transplantation de l'insertion du ligament rotulien dans un second.

À cet égard, nous croyons pouvoir adopter les conclusions de Xoudis (thèse de Paris, 1924).

1° En cas de luxation de la rotule avec genu valgum très marqué, faire deux opérations, en deux temps ou en un seul temps. Dans un premier temps, corriger le genu valgum par une ostéotomie linéraire sus-condylienne. Puis, et de préférence dans une seconde séance opératoire, traiter la luxation par une des méthodes de transplantation tendineuse.

2° Par contre, dans les cas de luxation avec genu valgum à peine accusé, on peut négliger le genu valgum et ne s'attaquer qu’à la luxation quitte à agir sur le genu valgum ultérieurement s’il ne rétrocède pas. L’ostéotomie pour genu valgum sera l’ostéotomie sus-condylienne classique de Mac Ewen.

Opérations portant sur la capsule et les ailerons rotaliens.

Dans certains cas, par suite de l’affaiblissement de l’aileron rotulien interne et de l’ensemble de la capsule, la rotule n’est plus assez solidement maintenue en place pendant la contraction du quadriceps : on peut se proposer d’y remédier par le rétrécissement de la capsule ou capsulorraphie avec ou sans ouverture de la cavité articulaire ou encore en se servant des tendons qui croisent la face interne du genou.

Bien souvent, en même temps que la déficience ligamentaire externe, il y a rétraction de l’aileron rotulien externe

et de l'expansion du vaste interne; il faut alors ajouter à la simple capsulorraphie interne la section des parties ligamentaires externes rétractées.

Quand à la capsulorraphie interne, elle peut se pratiquer de deux façons :

1° Sans ouvrir la cavité articulaire en faisant un plissement de la capsule; on soulève un cône capsulaire que . lon traverse à sa base par un surjet et on le fixe sur le condyle interne par de nouveaux points de suture. Ce plissement de la capsule est difficile à bien faire et à maintenir surtout; quand on trouvera des parties plus épaisses qui semblent les restes de l’aileron interne déchiré ou affaibli on pourra les suturer à part de préférence en faisant se recouvrir les fragments. De toute façon, il semble utile d'employer pour ces sutures des fils non resserrables : soie, fil de lin, crin de Florence.

2° En ouvrant la cavité articulaire et en reséquant une bande plus ou moins large de la capsule.

Dans des interventions plus complexes enfin, on a utilisé le tendon et les muscles qui croisent la face interne du genou.

Bocker fixe le tendon du demi-membraneux à l’angle supéro-interne du périoste rotulien.

Hoffa suture le demi-membraneux à la partie inférieure du tendon quadricipital.

Lanz désinsère les deux muscles droit interne et demimembraneux de leurs insertions tibiales et vient les fixer. à la rotule sur son bord interne. En même temps, il solidarise ces muscles avec le vaste interne pour renforcer ce muscle. PPE nn

Ali Krogius, par une incision cutanée médiane très longue, découvre la région du genou, il isole par deux incisions longitudinales les bords latéraux de la rotule et du ligament rotulien des parties fibreuses adjacentes. Il taille verticalement une bandelette dans la partie inférieure du

vaste interne et de la capsule, et la fait passer, en part, du côté externe de la rotule, formant ainsi une anse qui maintient la rotule.

Ombrédanne sectionne très haut à la cuisse le tendon du demi-membraneux et l’engage d’arrière en avant dans un tunnel foré sous le périoste du condyle interne, puis dans un tunnel trans-rotulien, au sortir duquel il est rabattu et suturé à lui-même, en boucle.

Opérations portant sur le ligament rotalien.

Elles sont de deux sortes :

1° Le raccourcissement du ligament. Celui-ci, en effet, est dans bien des cas allongé et la rotule n’étant plus maintenue dans la poulie fémorale et n’ayant plus pour la maintenir la saillie du condyle externe se luxe avec une extrême facilité. Le raccourcissement s’impose alors pour compléter une capsulorraphie, soit même pour compléter l’intervention plus importante que nous décrirons plus loin : transplantation en dedans du ligament rotulien. C’est ainsi que Tavernier (Société de Chirurgie de Lyon, janvier 1925) a dû, après une transplantation qui n’avait pas donné un bon résultat fonctionnel, procéder à un raccourcissement du ligament rotulien pour maintenir la rotule dans la poulie fémorale.

2° La transplantation en dedans de l'insertion osseuse du ligament rotulien. Cette opération très séduisante, en rapportant en dedans l’insertion du ligament rotulien ouvre l’angle que ferment en dehors le fémur et le tibia; de la sorte, la contraction du quadriceps tend à se faire dans l'axe du membre et la rotule ne sera plus sollicitée de quitter la trochlée fémorale.

Le mérite en revient à Roux, de Lausanne. Elle a été pratiquée en 1888. En voici la technique opératoire :

« Une incision de 9 cm., convexe en haut et en dehors, à

un centimètre 1/2 de la rotule, traverse toute l'épaisseur du muscle vaste externe dont les fibres ne pourront plus opérer leur traction sur le quadrant supéro-externe de cet os. La partie supérieure de l’incision conduit sur la face externe de la bourse séreuse qui se trouve, sous le quadriceps, intacte, tandis que plus bas on a quelque peine à laisser intacte la capsule articulaire intimement accolée à la face profonde du muscle et qui cède sur une étendue de quelques millimètres. Une deuxième incision de quinze centimètres longitudinale, commence au-dessus de la rotule, qu’elle contourne en dedans et descend le long du bord interne du ligament rotulien, jusqu’à l'extrémité inférieure de son insertion. Cette incision intéresse dans sa partie supérieure la peau seule et permet de rechercher l’aponévrose latérale de la rotule, qu’on a trouvée déchirée sur une vaste étendue. Quelques tractus fibreux, éloignés comme les dents d’un rateau maintiennent seul la continuité. On avive les deux bords de la déchirure et on fait au catgut une forte suture de contention, à points séparés et une autre continue, moins forte, en surjet, sur les bords des lèvres aponévrotiques. La rotule se trouve ainsi fixée en position normale. Pour effectuer le déplacement rotulien on fait pénétrer la partie inférieure de l’incision jusqu’à los, on écarte la peau seule en dehors jusqu’au bord externe du ligament rotulien, le long duquel on fait une incision parallèle à la première, également jusqu’à l'os, sorte d’incision sous-cutanée. Au moyen d’un ostéotome de Mac Ewen large et mince, on détache le tendon rotulien du tibia, en ménageant à son extrémité inférieure la continuité avec le périoste, épais et riche, qui assurera la nutrition et garantira une coaptation exacte. On soulève ensuite en dedans de la première incision le périoste du tibia, dont on resèque un triangle à base étroite, large d’un fort centimètre, tournée en haut le long du cartilage articulaire. Sur cette surface dénudée de périoste on glisse le tendon rotulien, qu’on y fixe au moyen de deux clous

d'acier, traversant la peau et placés l’un au-dessus de l’autre, à un centimètre et demi de distance. Pour empêcher le bord interne du ligament avancé de se recroqueviller on le suture, par de forts points au catgut, avec le périoste du tibia ».

L'opération de Roux comprend donc trois temps : 1° section des fibres du vaste externe de façon à libérer la rotule en dehors; 2° plissement de la capsule en dedans; 3° l’insertion du ligament rotulien est déplacée en dedans.

Roux a ensuite modifié son intervention pour obtenir une meilleure nutrition du tendon et éviter une exagération de la rotation externe de la jambe. II divise longitudinalement le tendon rotulien en deux moitiés. La partie interne, soit les 2/3, est détachée tandis que la partie externe est laissée en place.

De nombreux auteurs se sont inspirés de la méthode de Roux et l’ont appliquée en la modifiant.

Dalla Vedova (Archivia di orthop:, 1902, V fasc.) décrit une méthode qui est la reproduction exacte de celle de Roux. Plus tard, il a légèrement modifié sa technique. « I] divise le ligament rotulien longitudinalement et la moitié interne de ce ligament est détachée de son insertion inférieure et suturée aux parties fibreuses recouvrant le condyle interne, après avoir traversé une boutonnière fibreuse, la moitié externe du tendon est réunie aux parties fibreuses de la face interne du tibia et ainsi légèrement reportée en dedans ». (Revue d'Orthopédie, Janvier 1925). Bérard a appliqué le procédé Roux. Le Prof. Rocher a pratiqué en 1905 une opération analogue. Goldthwait a imaginé une méthode qui consiste à diviser longitudinalement le tendon rotulien, à détacher la moitié externe de son insertion inférieure et à la faire passer dans la moitié interne restée en place pour aller l’insérer sur la partie supéro-interne du tibia.

Hübscher divise le tendon rotulien en deux parties inégales et réinsère la partie interne qui représente le tiers du