LE MODE D’ EXTENSION DU CANCER DU RECTUM

L'extension du cancer du rectum se fait d’abord dans la paroi rectale ; puis elle devient extra-pariétale et enfin suit les voies lymphatiques ; l’extension cancéreuse peut suivre cet ordre de propagation, mais cela est loin d’être constant.

a) L'extension intra-partétale

Déjà Quénu avait en 1899 attiré l’attention sur le fait que la véritable voie de propagation des cancers rectaux était la sous-muqueuse, et que l’intégrité de la tunique muqueuse en un point, n’était pas une garantie de l'intégrité de la sous-muqueuse au même endroit. La conclusion elassique qui en a été tirée — l’exérèse à grande distance au-delà de la limite manifeste de la lésion — a toujours été une règle de l’ablation des cancers rectaux, tout en restant une règle imprécise.

Le cancer débute en effet généralement au niveau de l’épithélium glandulaire ; 1l traverse ensuite la muscularis mucosae en envahissant la couche sous-muqueuse, de telle façon qu’une muqueuse en apparence intacte peut recouvrir une zone pariétale envahie par le processus néoplasique : en suivant les lymphatiques sous-muqueux le cancer continue sa propagation sous l’épithélium glandulaire ; la muqueuse

sus-jacente s’anémie, se nécrose ; le cancer est maintenant à nu et va envahir la muqueuse de proche en proche.

L’envahissement de la couche muqueuse doit être envisagé en hauteur et en largeur. En hauteur la propagation du processus cancéreux est peu importante ; des cancers évoluant depuis plus de 12 mois peuvent ne pas avoir une hauteur supérieure à 3-4 centimètres. Par contre l’extension en largeur est infiniment plus importante ; elle suit une marche assez précise et l’on peut fixer approximativement l’ancienneté évolutive du cancer en appréciant le degré d’anvahissement circonférentiel. Miles estime qu’une tumeur met à peu près six mois pour envahir le quart de la circonférence, et rapporte des constatations anatomo-pathologiques qui appuient cette opinion ; le même laps de temps reste vrai pour lPenvahissement circonférentiel de l’ampoule rectale ; ainsi une tumeur ne laissant libre que le quart environ de la circonférence doit évoluer depuis environ 18 mois.

Cette notion montre à quel point l’opérabilité a été largement envisagée dans les cas rapportés, puisque sur 59 cancers ampullaires, 19 avaient envahi les 2/3 de la circonférence.

L’envahissement des plans sous-muqueux et musculaire sousjacents va représenter l’étape suivante du processus néoplasique ; il suivra la disposition des plexus lymphatiques intermusculaires (Cole, Monsarrat et Williams). La propagation en profondeur commence environ à partir des 5-6€ mois de l’évolution de la tumeur ; elle commence et prédomine au point où a débuté le cancer, mais son évolution est 1rrégulière ; il est donc fréquent de voir la partie la plus fixe et la plus dure du cancer à la périphérie et non au centre de la tumeur. L’envahissement de la couche musculaire apparaît comme un processus aussi lent que celui de la propagation en surface et dans les formes moyennes ne se manifeste jamais cliniquement avant le 6€ mois de l’évolution. La couche musculaire étant envahie, l’extension du processus néoplasique se continue de proche en proche dans la paroi du rectum

ER

(Handley), en hauteur et en profondeur. Traversant les différents réseaux lymphatiques qui sont à l’origine des troncs collecteurs le cancer peut théoriquement se propager par l'intermédiaire de ce système lymphatique dans la paroi même du rectum. On n’a constaté qu’exceptionnellement ce mode de propagation et Gordon- Watson le nie même complètement en se basant sur l’examen histologique de dix pièces opératoires.

L’envahissement total en profondeur de la paroi rectale comporte donc une durée évolutive qui s'étend de 9 à 12 mois environ ; la lenteur de ce processus apparaît comme éminemment favorable au point de vue chirurgical.

b) L'extension extra-partétale

Par l’intermédiare des sinus lymphatiques périrectaux, (système intermédiaire de Miles) situés dans la couche souspéritonéale et dans le tissu cellulo-graisseux périrectal, extension cancéreuse va franchir les limites de l’organe et envahir, suivant la hauteur — les tissus périanaux, la graisse péri-rectale, le péritoine.

L'extension des cancers anaux se fait à la peau de la marge de l’anus, à la peau du périnée, au tissu cellulo-adipeux de la région périanale ; une lymphangite cutanée apparente conduit l'extension du cancer vers la région fessière. L’envahissement du sphincter externe de l’anus est constant : de même la propagation à la graisse des espaces ischio-anaux.

L'extension des cancers ampullaires est de loin la plus intéressante à envisager de par les déductions chirurgicales qu’elle comporte : l'extension en avant est la plus commune ;. elle s’explique par la fréquence de cette localisation dans le rectum.

Chez l’homme, l'extension à la prostate et à la portion initiale de lurèthre, aux vésicules séminales, aux: canaux déférents, est la plus fréquente, tout en état relativement

oi

tardive ; M. Reinhold' a en affet montré le rôle de laponévrose de Denonwilliers qui longtemps arrête la propagation en avant du cancer et nous pouvons admettre un an d’évolution clinique avant que des adhérences extrapariétales du cancer puissent s'opposer à son exérèse.

L’envahissement prostatique est tardif se faisant essentiellement par des anastomoses du système lymphatique pré-rectal et du système prostatique (nous avons vu la fréquence de ces anastomoses anatomiques) ;il ne peut se faire qu’à la périphérie de l’aponévrose de Denonvilliers (Reinhold) Cette dernière est une sorte de cloison étanche entre le tissu oraisseux pré-rectal et la prostate ; et d’ailleurs elle ne se laisse envahir que tardivement par le processus néoplasique. Différents stades peuvent exister : adhérences inflammatoires en apparence, adhérences nettement cancéreuses, envahissement total. Les vésicules séminales et les canaux déférents ne sont pratiquement envahis que dans les extensions cancéreuses étendues.

En somme l'extension des cancers rectaux aux organes génitaux mâles ne représente que rarement un obstacle opératoire ; l’aponévrose de Denonvilliers reste pendant longtemps un obstacle suffisant et l’ablation complète des zones adhérentes doit être recommandée.

Chez la femme extension au vagin et à l’utérus a suseité de nombreuses recherches.

Le vagin est, l'organe le plus souvent envahi (142 cas sur 581 observations — soit 24 %, — Branco Chlyvitch) ; la constatation opératoire d’adhérences dites inflammatoires, ou néoplasiques est chose fréquente ; en dehors des cas classiques, M. A. Schwartz, Drummond, Miles, Lockhart- Mummery, Branco Chlyvitch ont publié des examens histologiques prouvant l’envahissement cancéreux de la paroi vaginale postérieure ; MM. Chalier et Mondor notent dix fois la propagation clinique mais ne donnent pas le résultat d'examens anatomo-pathologiques. L'étude histologique

de l’envahissement du vagin dans les cancers du rectum mériterait d’être reprise sur un nombre suffisant de pièces opératoires. Nous n'avons Jamais eu l’occasion de disséquer une pièce comportant la paroi postérieure du vagin ; mais nous avons pu constater l'intimité des connexions lymphatiques de la paroi vaginale postérieure et du rectum ; 1l apparaît de ces constations que la paroi postérieure du vagin représente une zone suspecte et que son ablation systématique dans les cancers antérieurs de lampoule rectale est une mnaœuvre logique. L’insuffisance de l’exérèse vaginale comporte d’ailleurs un nombre important de récidives et justifie les réserves pronostiques formulées par les auteurs classiques (Quénu et Hartmann) en présence d’un envahissement vaginal postérieur.

L’utérus est plus rarement envahi (34 cas sur 545 observations, soit 6 9%, — Branco Chlyvitch). La propagation du cancer se fait soit par l'intermédiaire des lymphatiques qui envoient des métastases dans la paroi utérine, soit par propagation pétitonéale ; — c’est le cas surtout des cancers sus-ampullaires. L’envahissement des annexes est encore plus rare (2 % des cas). Sans discuter l'important travail de on Hoi qui à fait un examen histologique méthodique des utérus enlevés, et dans l’impossibilité où nous sommes d’opposer à cet auteur allemand des préparations personnelles nous adopterons le point de vue suivant : à partir du moment où la résection de la paroi vaginale postérieure est envisagée, on doit sacrifier utérus et annexes, non pas en vertu d'une donnée anatomo-pathologique, mais pour des raisons d'ordre technique qui apparaissent évidentes.

L'extension latérale des cancers ampullaires intéresse le üssu cellulo-graisseux ischio-rectal ; plus ou moins prononcée suivant la période évolutive du néoplasme, c’est sa précocité qui est intéressante à envisager.

Elle suit dans l’ensemble les mêmes règles que la propagation antérieure ; on peut considérer que dans les six premiers

+ de

mois de son évolution —— l'atmosphère celluleuse ischio-rectale est indemne. À partir de ce moment la propagation se fait de proche en proche jusqu’à réaliser ces infiltrations massives qui marquent l’inutilité de l’acte chirurgical.

L'extension postérieure des cancers ampullaires se fait par lintermédiaire de l'atmosphère cellulo-adipeuse rétrorectale, au plan osseux postérieur. Cette extension est dûe soit à une propagation directe de la tumeur et en ce cas elle marque un stade évolutif avancé, soit à l’adhérence postérieure d’une adénopathie rétro-reetale inflammatoire ou néoplasique ; elle ne peut être envisagée comme une contre-indication opératoire qu’en cas d’envahissement étendu.

Les cancers sus-ampullaires du rectum auxquels on doit joindre les cancers hauts de l’ampoule rectale (lon a vu à quel point cette distinction est difficile) s’étendent essentiellement au péritoine et aux organes urinaires ; par ce caractère ils se rapprochent déjà des cancers de l’anse sigmoïde.

L'envahissement du péritoine est signalé par tous les auteurs classiques. Le péritoine pelvien représente un des agents les plus certais des propagations et des récidives. Il peut présenter un simple aspect inflammatoire, dépoli ou piqueté rouge ; à un stade plus avancé, le cul-de-sac péritonéal pré-rectal apparait comblé, irrégulier, légèrement infiltré et la destruction de ces adhérences donne lieu à un suintement hémorragique important. Enfin lorsqu’existent des taches nacrées et dures marquant une dissémination péritonéale --— le diagnostic n’est pas douteux.

L’envahissement du péritoine, par extension directe ou par propagation lymphatique, est loin d’être rare; sa constation impose un important sacrifice péritonéal ; c’est à son niveau que se font souvent les récidives. Par l’intermédiaire du péritoine, les organes urinaires peuvent être envahis.

La vessie peut, présenter des degrés variables d’envahis-

sement néoplasique : adhérences péritonéales, envahissement, parfois même perforation. Relativement rare chez la femme où son existence ne peut se comprendre que par linfiltration progressive du tissu cellulo-fibreux de la gaîne hypogastrique (Bérard et Murard), cette complication est d’une fréquence suflisante chez l’homme pour que personnellement, nous ayons vu trois fois renoncer à l’exérèse d’un cancer rectal en présence d’un envahissement vésical. Apanage du cancer haut de lampoule rectale, cette adhérence «en feuillet de livre » représente une voie importante de propagation dans le cancer du rectum.

L'envahissement des uretères a été suffisamment étudié pour que nous n’insistions pas sur sa gravité ; dû soit à la propagation lymphatique le long de la gaîne hypogastrique, soit à l'extension directe d’une tumeur juxta-douglassienne, cet envahissement marque une étape avancée du cancer et interdit, sauf s’il s’agit d’une compression ganglionnaire, toute tentative chirurgicale.

L'on conçoit la différence de gravité entre l’envahissement intra-pariétal et extra-pariétal du cancer rectal. La classification de cette propagation était intéressante à faire, nous devons à Dukes une très bonne méthode de classification suivant la profondeur de l’envahissement,

Classification de Dukes.

Dans la catégorie À sont elassés les cancers limités à Ja paroi rectale sans aucune extension aux tissus extra-rectaux et sans métastases lymphatiques.

La catégorie B comprend les cancers étendus aux tissus extra-rectaux sans envahissement lymphatique.

La catégorie C englobe tous les cancers compliqués de métastases [yÿmphatiques.

D’après cette classification dans une série de 215 cas (opérés en 1930) Dukes a pu établir le tableau suivant :

Ve que

Catégorie À : 38 .çeas — 18 %

Catégorie B : 76 cas — 35 %

Catégorie C : 101 cas — 47 %,.

Cette classification présente le gros intérêt de faire une distinction entre la propagation extra-pariétale et lenvahissement lymphatique. Îl est intéressant de constater la possibilité d'enlever des cancers du rectum à l’état de lésion purement locale.

c) L'extension du cancer par voie lymphatique

Elle se distingue par ses caractères de l'extension directe. Nous avons vu la régularité, la lenteur même de l'extension tumorale ; l’âge du cancer nous indique à peu près le degré de son extension.

Il en est tout autrement de la propagation lymphatique. Là nulle règle n’existe et les métastases lymphatiques Îles plus éloignées peuvent être aussi les plus précoces. Nous avons longuement précisé la situation des relais ganglionnaires régionaux, dont l’étude anatomo-pathologique est capitale dans le cancer du rectum. Nous ne reprendrons pas ici les classiques notions établies par M. Mondor ; il est admus depuis les belles recherches de cet auteur que les relais ganolionnaires régionaux sont représentés essentiellement par deux groupes ganglionnaires : l’un — groupe périnéopelvien est celui de la chaîne hémorroïdale moyenne ; l’adénopathie siège alors soit à la naissance de lhémorroïdale moyenne (ganglion de Quénu), soit sur la paroi latérale du bassin au niveau de l’échancrure sciatique ; nous avons trouvé dans les observations rapportées huit fois une adénopathie de la chaîne hémorroïdale moyenne et 5 fois existait un envahissement néoplasique des ganglions. Cette constatation entraîne la nécessité de l’ablation large des ailerons du rectum, ainsi que le préconisent MM. Mondor, Schwartz, Okinezye, Charrier.

La constance de l’adénopathie hémorroïdale supérieure solitaire ou prédominante, représentée par 1 ou 2 ganglions siégeant à la bifurcation hémorroïdale supérieure, a été depuis 1914 mise en évidence par M. Mondor. La situation de ce « ganglion principal du rectum » fut prouvée comme suflisamment constante pour que l’ablation systématique du Chile du rectum » ait été unanimement adoptée en France. Nous n'insisterons pas plus longuement sur l’importance fondamentale de cette notion ; elle est admise par tous. Mais cette notion ne semble pas avoir entraîné la conviction de certains auteurs étrangers ; et l’on continue souvent à faire des ablations ganglionnaires insuflisantes par la voie sacrée. Les chiffres donnés par les auteurs étrangers sont d’ailleurs loin de ceux de M. Mondor qui d’après 50 pièces estime à 94% l’envahissement des ganglions hémorroïdaux supérieurs pour le cancer.

Oehler sur 54 morts ne trouve d’envahissement ganglionnaire à l’autopsie que dans 38 °, des cas, Pennington sur 997 cas ne le trouve que 324 fois (32 Vo) ; Robert Mac Vay sur 100 pièces opératoires de la Mayo Clinic trouve 47 SE a examiné environ 6 ganglions par pièce). C’est également le chiffre donné par Dukes.

C'est le même chiffre que nous trouvons en compulsant nos observations ; les ganglions sont mentionnés dans 49 cas ils sont envahis 23 fois — ce qui représenterait environ 47 % des cas.

Les ganglions hémorroïdaux moyens et hémorroïdaux supérieurs doivent donc être considérés comme des ganglions régionaux souvent pris. Cependant le chiffre de 47 % régulèrement trouvé par les auteurs étrangers et dans nos observations nous donne au point de vue chirurgical l'explication des résultats éloignés relativement satisfaisants obtenus par les exérèses périnéales.

Mais il est encore d’autres groupes ganglionnaires sur lesquels l'attention n’est pas suffisamment fixée. Nos recherches

anatomiques à la suite de celles de MM. Rouvière, Villemin, Huard et Montagné, nous ont montré la possibilité d’injection de ganglions sigmoïdiens et même sigmoïdo-coliques, sans aucun relai sauf les nodules intercalaires. Ces constatations anatomiques sont corroborées par les constatations opératoires de Miles, Gabriel, Rankin ; ces auteurs insistent sur l’envahissement des ganglions iliaques primitifs (ganglions situés dans la bifurcation iliaque, surtout à gauche) par des lymphatiques qui ne paraissent être passés que par les nodules para-rectaux ; Miles apporte les pièces opératoires de cancers rectaux donnant d'emblée des adénopathies hautes du mésocolon sigmoïde ; Lefèvre (de Bordeaux) a publié plusieurs observations très instructives de métastases ganglionnaires sigmoïdiennes directes dans des cancers ano-ampullaires.

Nous avons noté dans plusieurs des observations qui constituent la base de ce travail, l'existence de ganglions sigmoïdiens sans autre adénopathie perceptible. Dans Pobservation n° 27, nous avons la preuve de l’envahissement de ganglions haut situés, alors que d’autres ganglions sousjacents aux précédents sont intacts.

Les constations anatomo-pathologiques rappelées nous permettent donc de penser que l'extension lympho-ganglionnaire comporte d’autres relais régionaux que ceux des hémorroïdales moyennes et supérieures. Au cours de toute intervention pour cancer du rectum on doit soigneusement rechercher la possibilité d’adénopathie de la bifurcation de l’iliaque primitive, gauche, et surtout d’envahissement des ganglions sigmoïdiens et sigmoïdo-coliques. La notion de hile du rectum, de relai ganglionnaire principal doit rester ; mais on doit la compléter par la recherche de métastases ganglionnaires sus-Jacentes (origine des sigmoïdes ou même de la colique gauche supérieure) venues directement sans aucun relai d’une tumeur rectale plus ou moins bas située.

Er

Enfin l’on ne peut nier — malgré la rareté des cas — la possibilité d’envahissement lymphatique par voie rétrograde ; l'obstacle représenté par un ganglion lymphatique envahi — aboutit à un changement du courant lymphatique ; il serait bien théorique de croire que la dissémination cancéreuse ne peut se faire que dans le sens des courants lymphatiques. Des constatations histologiques en apportent la preuve : Miles cite plusieurs observations de cancers hauts de l’ampoule rectale où, sans que le cancer ait franchi les parois, 1l existait des embolies cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques des fosses ischio-rectales au contact des releveurs ; M. Villard a apporté la preuve histologique de l’envahissement cancéreux d’un releveur dans un cancer susampullaire du rectum. Comment interpréter ces métastases, sinon par voie lymphatique ? Les coupes montrent bien d’ailleurs que toutes les métastases ne sont pas ganglionnaires et que souvent 1l s’agit de vaisseaux lvmphatiques envahis et obturés par des cellules cancéreuses. Une dernière preuve de cette interprétation peut être donnée par les constatations de Belin, Viermudy (cités par M. Hartmann) : ces auteurs ont constaté des adénopathies inguinales dans des cancers du rectum haut situés.

Un travail récent, celui de Wood et Wilkie. apporte au contraire des résultats opposés : absence de tout envahissement des ganglions du mésocolon, pas d’envahissement des releveurs et du sphincter.

Les données anatomo-pathologiques ne sont donc pas uniformes. Mais le possibilité même de l’envahissement rétrograde, la possibilité d’une thrombose où d’une embolie lymphatique à distance (et plusieurs de nos observations en donnent la preuve) suffit pour qu'en matière de cancer, l’on ait recours à l'opération la plus large.

Nos connaissances actuélles sur le cancer sont encore ‘trop insuflisantes pour que l’on puisse se permettre de préconiser des opérations restreintes. Aussi croyons nous devoir consi-