ET

dérer comme suspect un territoire pelvi-périnéal très étendu et dont tous les éléments sont susceptibles de représenter un foyer de récidive.

Miles s’est attaché à schématiser cette notion ; sa description est ancienne et universellement connue ; elle nous paraît cependant mériter plus qu’une citation car, appuyée sur de nombreux examens anatomo-pathologiques elle donne l'explication claire des mauvais résultats éloignés obtenus actuellement dans la chirurgie du cancer rectal.

La zone de propagation descendante décrite par cet auteur comporte la peau périanale, la graisse ischio-rectale et le muscle sphincter externe ; les examens histologiques permettent d'affirmer que ces tissus sont envahis dans la dissémination cancéreuse et surtout dans les récidives. Miles cite 20 récidives dans la peau péri-anale, 31 récidives dans la graisse ischio-rectale, 4 récidives dans Île sphincter externe.

La zone de propagation latérale comprend le releveur de l’anus, le muscle ischio-coccygien, le péritoine pelvien, la prostate, la base de la vessie, le vagin, le col utérin, la base du ligament large gauche et les ganghons hypogastriqaes ; les observations mentionnent souvent les métastases dans le péritoine pelvien et au niveau des releveurs ; il est essentiel de considérer comme suspect tout le péritoine pelvien Jjusqu’au détroit supérieur.

La zone de propagation ascendante comprend les ganglions rétro-rectaux, le mésocolon pelvien, Îles ganglions paracoliques, le groupe ganglionnaire situé à la bifureation de l'artère iliaque primitive gauche et les ganglions lombaires médians pré-aortiques. Miles considère que puisque la ma]orité des lymphatiques efférents traversent ces organes ou SV terminent, ils-sont susceptibles d’être envahis par des métastases cancéreuses.

Cette région si étendue ‘doit donc être considérée tout entière comme suspecte, et un homme ayant une aussi grande autorité que Miles a écrit cette phrase : « Ifaut bien savoir

ou

que dans le traitement chirurgical du cancer du rectum, l’ablation complète de tous les éléments compris entre la graisse rétro-rectale et le mésocolon pelvien est aussi nécessaire que le curage complet de l’aisselle dans le cancer du

sein ».

Fig. 6. — Vue schomatique de l’ensemble des tissus « suspects » dans le cancer du rectum (d’après W. E. Mires).

Cette opinion déjà ancienne (1923) reçoit une affirmation éclatante dans l’important travail de Westhues. Cet auteur s’est attaché par une nouvelle méthode de préparation, à déceler les plus petits nodules néoplasiques de la graisse périrectale et de l'atmosphère celluleuse pelvienne. Sa tech-

ue

nique est la suivante : il commence par la déshydratation de la pièce dans de lalcool s’il s’agit d’une pièce fraîche, dans de l’acétone, s’il s’agit d’une pièce déjà fixée au formol : l’'acuon de l’acétone est en effet plus rapide, mais rétracte trop les pièces fraîches ; puis il procède au dégraissage dans le trichloréthylène ; enfin la préparation se termine par un séjour dans le xylol. L'ensemble de ces manipulations dure plusieurs semaines. Lorsque la préparation est terminée, elle est d’une transparence telle que les plus petits nodules apparaissent en évidence ; 1l suflit de les prélever après avoir repéré leur siège et par une technique très simple on fait une inclusion dans la parafline de toutes les pièces fixées sur une planchette ; elles seront ainsi coupées toutes ensemble.

Les examens ainsi pratiqués sur 27 pièces ont révélé l'existence d'environ 500 nodules ganglionnaires ou Iymphatiques. Et Westhues a pu établir ainsi plusieurs points : tous les nodules ne sont pas des ganglions ; il s’agit dans 30 %, des cas de lymphatiques cancérisés ; les ganglions lymphatiques sous-tumoraux sont rarement envahis par les cancer ; les éléments cancérisés sont en règle sus-Jacents à la tumeur et éloignés d’elle. Sur 24 pièces antérieurement examinées et où les méthodes ordinaires n’avaient révélé de métastases que dans 2 cas, Westhues a trouvé 9 fois un envahissement cancéreux des ganglions.

Ainsi est confirmée la notion d’extrême dissémination cancéreuse dans latmosphère péri-rectale. Il nous semble que l'adoption de la technique de Westhues permettrait en France des études intéressantes sur la propagation vraie des cancers du rectum ; les exérèses allemandes nous paraissent en effet insuflisantes et les examens de Westhues n’autorisent pas l’énoncé de conclusions définitives sur la hauteur de propagation lymphatique des cancers rectaux.

Le travail de Westhues analysé pour la première fois en France par M. Mondor, confirme l’ensemble des constatations de Miles et ne se trouve en désaccord avec lui que sur l’en-

Dufour. l

vahissement des lymphatiques sous tumoraux ; par contre il vient appuyer les constatations de M. Mondor qui avait déjà montré que l’envahissement lymphatique sous-tumoral était rare. Voilà donc des opinions divergentes quoique toutes aussi solides sur un point essentiel qui permettrait de recommander ou de condamner la conservation des tissus

sous-jacents à la tumeur.

Seule l’étude des récidives peut apporter un argument

décisif.