L’OPÉRABILITÉ EN FONCTION DE L'ÉTAT LOCAL

Lorsque l’âge et l’état général du malade ne contreindiquent pas l’exérèse, l’opérabilité sera fonction de l’état local de la tumeur et de son extension extra-pariétale. Nous éliminerons d'emblée les cas de généralisation cancéreuse, de cachexie néoplasique, de métastases viscérales. Il est raisonnable de ne pas s'attaquer à une lésion locale lorsque la généralisation s’est faite. Cependant des auteurs étrangers (Genzmer, Kraske, Coffey) ont défendu l'opportunité de l’exérèse locale dans les cancers généralisés ; cette opinion ne se défend que dans les cas où des douleurs intolérables, où une infection importante de la tumeur retentissent fâcheusement sur l’état général du malade ; la colostomie de dérivation les soulage alors moins qu’une exérèse éCOn0mique ; parfois la simple section du nerf présacré donne un aussi bon résultat. |

L'extension du cancer en hauteur ne présente aucun intérêt dans les indications de l’opérabilité.

Son extension périphérique est par contre essentielle à préciser.

L'immobilisation de la tumeur peut être complète avec

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infiltration manifestement néoplasique des tissus rétrorectaux (parfois jusqu’à l’os) et propagation antérieure fixant plus ou moins complètement les organes du petit bassin. Il faut de toute évidence abandonner l’idée de l’exérèse chirurgicale ; mais ces tumeurs manifestement inopérables du rectum doivent désormais être confiées à la curiethérapie. En effet, précédé systématiquement de la colostomie, le traitement par le radium semble, quoi qu’en disent les auteurs les plus récents, pouvoir donner des résultats satisfaisants.

Les méthodes appliquées au traitement du cancer du rectum par le radium sont très variées.

Sans rappeler les tentatives de MM. Delbet et Mocquot en 1914, de Dominiei en 1915, de Krecke, Husch, Shellinger, nous noterons les résultats apportés en 1920 par Janeway et Quick qui appliquent des tubes nus à la périphérie de la tumeur ; l’imadiation ainsi obtenue est homogène, mais la filtration est insuffisante, d’où formation de zones de nécrose pouvant atteindre les vaisseaux et les nerfs, provoquant ainsi de graves hémorragies et de violentes douleurs. Par ce procédé néanmoins les auteurs obtiennent 14 guérisons sur 161 cas traités.

La radiumpuncture ou l'application de tubes après abord postérieur de la tumeur, a été préconisée ensuite par MM. Proust et de Nabias, MM. Neumann et Coryn. Ces derniers auteurs après colostomie terminale de dérivation, procèdent à un décollement rétro et latéro-rectal avec radiumpuncture aussi régulière qu'il est possible de le faire par aiguilles de radium contenant 0,66 de R. E.'avec en plus dose de tube de Dominici à paroi de 2 millimètres de platine, entouré de caoutchouc, placé dans la région ganglionnaire, Plus tard et lorsque cela est possible — on procède à l’extirpation du rectum par voie périnéale,

Par cette méthode MM. Neumann et Coryn ont obtenu 11 survies de 18 mois sur 21 cas de cancers olandulaires du rectum considérés comme inopérables.

Ménager a rapporté en 1929 les résultats obtenus par M. Gauducheau à Nantes : sur 14 cas de cancers du rectum inopérables, 4 guérisons maintenues de 18 mois à 2 ans 1/2.

Werner rapporte en 1933 les résultats du centre anticancéreux de Villejuif : sur 30 cancers du rectum inopérables traités entre 1928 et 1932, 7 malades survivent : 3 depuis 1 an, 1 depuis 2 ans, 2 depuis 3 ans, 1 depuis 4 ans ; aucun ne présente plus à l’heure actuelle de signe objectif de cancer.

Kelly et Ward ont utilisé des appareils intrarectaux et y ont adjoint des appareils moulés en utilisant des portes d'entrée multiples (périnéale, sacrée, vaginale). Par ce procédé et sans association de la chirurgie, ils ont obtenu 8 % de guérison sur 84 cas dont 90 inopérables ; par application du radium suivie d’ablation chirurgicale, ils ont en 17 % de guérisons sur 58 cas dont 21 inopérables ; mais leur statistique a moins de valeur que les précédentes car ils confondent les épithéliomas épidermoïdes et les épithéliomas glandulaires.

Enfin M. Alglave par l'application intracavitaire de radium après exclusion du rectum a obtenu 2 résultats satisfaisants. Morin rapporte en 1930 les résultats de M. Marquis de Rennes. Sur 66 cas traités par des applications intracavitaires de radium après colostomie, il a obtenu 2 survies de 3 ans, 4 survies de 2 ans, 7 survies de 18 mois.

Citons encore Bowing qui, en 1931, rapporte 7 cas de survie allant de 2 à 9 ans ; Schreiner qui obtient sur 67 cas — 5

survies de plus de 5 ans.

Le traitement par le radium aboutit en règle à un rétrécissement complet du rectum, mais l’on sait que la dérivation des matières aura toujours été faite au préalable. L'on a même proposé lablation secondaire de la masse rectale selérosée par voie périnéale ; l'opération est peu choquante, se fait en milieu aseptique avec de minimes risques d’infection ; l’essaimage cancéreux n’est plus à redouter.

[1 faut donc savoir que si Les épithéliomas cylindriques du rectum rsetent de par leur constitution peu sensibles au

radium et imposent ainsi le traitement chirurgical, lorsqu'ils ont atteint le stade d’inopérabilité, le traitement par les radiatons reprend ses droits. Qu'importe que cette technique accuse une mortalité élevée, si elle permet la survie prolongée de malades que la chirurgie a abandonnés ; cette survie, qui dans certains cas atteint plusieurs années et s'accompagne de la disparition complète de tout signe objectif de cancer, nous paraît intéressante.

Nous savons certes que la colostomie seule apporte déjà une survie appréciable : 18 mois en moyenne pour Rankin, mais nous croyons néanmoins que le traitement par le radium mérite d’être appliqué plus systématiquement dans les cancers du rectum inopérables et qu’il convient d’être envers lui d’un pessimisme moins grand que ne lé sont presque tous les auteurs français.

Tels sont les résultats de la curiethérapie dans les cancers rectaux fixés et inopérables.

Mais les tumeurs fixées et inopérables n’en ont parfois que l’apparence clinique, et ilest commun de constater l'influence favorable de la colostomie de dérivation : elle permet une désinfection rapide de la tumeur, la disparition de linfiltraton inflammatoire et ainsi un cancer auparavant immobilisé peut apparaître à nouveau éminemment chirurgical. Dans les observations que nous rapportons, nous n'avons malheureusement jamais noté cette influence favorable de la colostomie de dérivation ; tout en reconnaissant l'utilité incontestable de la colostomie préalable nous nous demandons si Pinfiltration inflammatoire est aussi fréquente qu’on a bien voulu le dire et s’il ne s’agit pas plus souvent d’extension néoplasique ; auquel cas la fréquence des récidives postopératoires s’expliquerait encore par le fait que l’on passe en Ussus contaminés.

La mobilité partiellement conservée de lu lumeur est le cas le plus fréquent à envisager dans l'étude de l’'opérabilité ; une infiltration discrète, une adhérence peu marquée en un

point traduisent l’extension extra-pariétale encore hmitée du cancer.

L’adhérence postérieure, si elle ne s'accompagne pas de douleurs de compression du plexus sacré, peut être compatible avec une exérèse complète.

C’est la propagation en avant qui est importante. Se faisant à la prostate, aux vésicules séminales, aux canaux déférents chez l’homme, elle est manifeste cliniquement et ne constitue pas une contr'indication formelle.

L’envahissement de la vessie a un caractère bien différent. Lorsqu'il s’agit de cancer ampullaire, l’envahissement vésical est le plus souvent l’aboutissant d’une longue propagation qui à englobé prostate, vésicules séminales, urèthre prostatique, parfois même la portion terminale d’un uretère : elle se manifeste cliniquement et impose la cystoscopie. — Mais lorsqu'il s’agit d’un cancer sus-ampullaire, cancer localisé à la paroi rectale antérieure, l'examen clinique peut montrer uce mobilité parfaite du cancer qui cependant déjà s’est propagé à la vessie ; le toucher rectal combiné au palper abdominal abaisse en même temps la tumeur mobile et la vessie ; il est impossible par le seul toucher rectal de faire le diagnostic de cette propagation qui constitue, sauf pour les auteurs allemands, une contre-indication absolue à l’exérèse.

Chez la femme — l’infiltration de la paroi postérieure du vagin est loin d’être rare ; M. Schwartz a longuement insisté sur la nécessité de bien rechercher cette propagation ; sa fréquence, ainsi que le siège ordinaire des récidives à ce niveau, l’a incité à préconiser l’extirpation en bloc du rectum cancéreux et de l'appareil génital féminin ; nous avons vu dans la partie anatomique de ce travail, le bien fondé d’un d’une telle conception. L'on sait par ailleurs à quel point l'appareil urinaire de la femme se trouve à l’abri de la propagation du cancer rectal.

Lorsque la mobilité de lu tumeur rectale est complètement conservée — il semble que l’on se trouve dans les meilleures

Dufour. D

GS

conditions opératoires :1l faut cependant admettre que la mobilité de la tumeur ne permet d’aflirmer qu’un seul point : la possibilité anatomique de son extirpation. Mais elle n’autorise aucune conclusion sur le degré d'extension lymphatique et péritonéale ; elle ne saurait faire établir le pronostic post-

opératoire.

: » , » 2 Les MOYENS CLINIQUES D’APPRÉCIER L OPERABIIITE

L'étude de ces moyens ne nécessite pas un long développement. Le toucher rectal, la restoscopie et la biopsie, systématiquement pratiqués, largement interprêtés et confrontés dans leurs résultats, donnent des renseignements essentiels, que l’on complètera souvent par les données de la cystoscopie. Mais ces investigations ne suflisent pas pour juger l’opérabilité du cancer rectal: la laparotomie exploratrice est nécessaire. Quénu l'avait déjà affirmé ; Hochenegg, Miles, A. Schwartz sont revenus sur ce point. Seule la laparotomie — et il importe peu qu’elle soit médiane ou latérale — permet d'apprécier l’état du péritoine pelvien, le degré d'infiltration lympho-ganglionnaire ; c’est au cours de la laparotomie que l’on jugera la propogation des cancers sus-ampullaires, par l’examen minutieux du point de réflexion du péritoine sur la vessie chez l’homme, sur le vagin chez la femme ; c’est là qu'on peut trouver une propagation impossible à déceler en clinique ; c’est en invaginant la paroi vésicale sur le doigt explorateur que la palpation de la tumeur rectale montrera son adhérence à la vessie.

Certes, l'existence d’une métastase péritonéale n’est pas toujours une contre-indication absolue : lorsqu'elle est unique, superficielle, et qu’elle siège dans le champ de l’exérèse, sa constatation ne doit pas diminuer l’opérabilité ; par contre lorsqu’elle n’est que l’extériorisation d’une infiltration profonde — toute exérèse devient inutile.

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M. Schwartz va même plus loin et pour bien apprécier l’opérabilité il exécute le premier temps de l’abdominopérinéale : par l’incision abdominale il ouvre le méso-sigmoïde et introduit la main dans la concavité sacrée ; il a pu ainsi dans un cas en apparence opérable constater une solide adhérence au sacrum. Il est facile pour appuyer l’utilité de la laparotomuie exploratrice, d'apporter des observations probantes ; nombreux sont les chirurgiens qui dans des cancers en apparence récents ont découvert par l’incision abdomunale des métastases mésocoliques hautes, des disséminations péritonéales, des propagations à la vessie, à l’intestin grêle.

La nécessité de la laparotomie est de plus en plus reconnue puisque des chirurgiens se consacrant à l’amputation périnéale commencent maintenant leur intervention par une laparotomie.

Tels sont les éléments d'appréciation : toucher rectal, rectoscopte, biopsie, laparotomie sont les quatre facteurs qui permettent de déclarer opérable un cancer du rectum.

Mais dans quelle mesure les cancers du rectum sont-ils opérables ? Quel est le pourcentage de l’opérabilité ? Cette notion d’opérabilité très prisée des chirurgiens étrangers amateurs de chiffres est assez imprécise ; en dehors des éléments d'appréciation généraux et locaux que nous venons d'étudier, elle traduit aussi le degré d’évolution, les goûts personnels et le tempérament du chirurgien ; il n’y a pas de code d (’opérabilité» et Les opérations les plus audacieuses ne peuvent pas être proscrites dans la chirurgie du cancer. Aussi rien n'est-il plus variable que le taux de l’opérabilité dans les différentes statistiques. Voici quelques chiffres relevés dans la littérature étrangère : Miles : 29 % ; Rouxe 13207 0Witzel 2597 Boas: 4190 ; A côté voici des chiffres plus anciens et plus élevés : Czerny : 71 % ; Bergmann : 80 % ; Jonnesco : 82 %,. Les chiffres français sont de 60 % environ, donnés par Chalier et Mondor. On à pu faire des statistiques d’opérabilité et constater ainsi qu’en

te —

Angleterre sur 1312 cas l’opérabilité était de 38 % en Allemagne sur 2.000 cas, 48 %, et qu'aux États-Unis sur 1118 cas, on opérait 61 %, des malades.

Nous avons déjà noté la plus grande opérabilité chez la femme.

Nous avons pu relever dans le service de M. le Professeur Gosset l’opérabilité du cancer du rectum dans les 5 dernières

années ; elle s'établit ainsi :