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Cette haute opérabilité n’a qu’une valeur relative, car elle ne tient compte que des interventions palliatives et radicales, sans compter les malades non opérés. Néanmoins son taux est particulièrement élevé et explique ainsi certains résultats opératoires décevants et certaines mortalités opératoires trop lourdes. Toutes les statistiques ont constaté l'augmentation parallèle du taux d’opérabilité et de la mortalité opératoire.

Il ne semble donc pas que l’on puisse trouver en dehors des données déjà citées, d’autres éléments d’appréciation sur « l’opérabilité ». Elle variera toujours beaucoup sans que la conduite la plus audacieuse et la conduite la plus timorée puissent donner un enseignement ; c’est en effet dans les exurpations les plus vastes de cancers avancés qu’on a pu avoir parfois les plus beaux résultats et les survies les plus longues. L’extrème irrégularité des résultats, jointe à l’absence de renseignements anatomo-pathologiques concernant chaque cas d’une statistique, enlèvent actuellement à la notion d’ Copérabilité » tout intérêt pratique.

L'ETENDUE DE L'EXÉRÈSE

Les données anatomiques et anatomo-pathologiques de notre travail, nous permettent de fixer l’étendue de l’exérèse pour cancer du rectum ; celle-ci doit être très large ainsi que l’indique la fig. 6 ; ce schéma traduit exactement les conclusions d’iune observaton que nous empruntons à W. E. Miles : c’est une femme de 50 ans à qui Miles enlève par voie abdomino-périnéale un papillome dégénéré de l’ampoule rectale ; l'étude de la pièce opératoire montre que le cancer n’a pas encore envahi toute l’épaisseur de la paroi rectale, et cependant on trouve déjà un envahissement cancéreux des ganglions rétro-rectaux, des ganglions du mésocôlon pelvien juqu’aux ganglions paracoliques ; on trouve des nodules métastatiques dans l’épaisseur du releveur de l’anus du côté gauche et un nodule sur sa face supérieure ; enfin on découvre une métastase (minuscule dit Miles) dans la graisse ischio-rectale.

L’exérèse raisonnable dans le cancer du rectum est donc celle qui enlève en bloc avec le rectum la peau péri-anale, tout le tissu cellulo-graisseux ischio-rectal, les muscles sphincter et releveurs de l’anus, le péritoine pelvien et le mésocolon pelvien jusqu’à l’origine des artères sigmoiïdes. Néanmoins la sévérité de cette règle générale trouve dans les constatations anatomo-pathologiques une atténuation. Nous pouvons en effet envisager des cancers haut situés, péritonéaux, éloignés du périnée, dans lesquels la rareté de l’envahissement ganglionnaire sous-tumoral a été prouvée ; ces formes hautes seraient donc susceptibles d’une exérèse limitée respectant le périnée, mais enlevant évidemment le pédicule lympho-ganglionnaire du rectum. Tous les autres cancers ne peuvent être traités chirurgicalement que par la large exérèse que nous avons établie.

Les limites de l’exérèse ainsi fixées, peuvent paraître ex-

Te

cessives ; et l’on pourrait taxer d’exagéré le souci que nous avons d’enlever tout tissu simplement suspect. Mais les résultats éloignés des interventions pour cancer du rectum sont là pour justifier nos indications. Quelle proportion de récidives trouvons-nous dans les meilleures statistiques d’exürpations larges ? La périnéale élargie de Miles lui a donné environ 90 % de récidives dans les 3 ans ; Lockhart-Mummery sur 125 cas donne 34 % de récidives dans les 3 ans, et sur 95 cas, 40 %, de récidives dans les 5 ans. Au Congrès français de chirurgie en 1995 les chiffres suivants ont été communiqués : 40 % de récidives au cours de la première année, 30 % au cours de la 2e année ; J. Boeckel a publié 39 récidives sur 43 malades dans les 5 années ;: les statistiques de MM. Chalier et Mondor reposent, quant aux récidives, sur des chiffres déjà anciens ; 11 notent une moyenne de 50 à 60 %, de récidives, sans distinction du procédé opératoire.

Les récidives sont donc la règle, à tel point qu’on a voulu considérer comme très satisfaisante une survie de trois ans. Le fameux « kritische triennum » des Allemands est un idéal bien médiocre : La date d'apparition des récidives montre, d’après d'importantes statistiques (Mandl, Eischoff, Hochenegg, Chalier) que 90 % des récidives surviennent dans les cinq premières années ; 10 0, seulement après la cinquième année ; enfin après dix ans les récidives restent exceptionnelles en dépit de quelques cas signalés par les auteurs.

On ne peut donc raisonnablement s'arrêter à un criterrum de 3 ans ; et cependant l’excellence de certains procédés a été fondée sur les chiffres de survie de 3 ans. Cinq ans, cela représente le minimum exigible et cela nous paraît encore insuffisant ; ce que l’on appelle la guérison dans le cancer, à savoir la survie opératoire très prolongée qui dans certains cas et à certains âges vaut en effet une guérison, ne peut être envisagée qu’à partir de dix ans après l'opération ;

c'est à cette date en effet que la récidive devient exception-

nelle sans que pour cela Le malade ayant survécu, y échappe de façon certaine.

En égard aux conceptions actuelles universellement admises sur le cancer du rectum nous admettrons donc le chiffre moyen de cinq ans, tout en précisant bien que cette date limite est loin d’être satisfaisante. Toute technique chirurgicale incapable de donner un pourcentage sullisant de survies de plus de cinq est, de ce fait, condamnée.

Nous envisagerons donc les procédés employés dans l'esprit de l’exérèse la plus large ; nous croyons en effet qu’en dépit, de l'opinion de Mayer (Bruxelles) la qualité de l'intervention est essentielle dans la durée de la survie. Que dans le résultat interviennent également la précocité du diagnostic, la malignité du processus histologique, la rapidité d’envahissement lympho-ganglionnaire de certaines variétés de néoplasme, nul ne le contestera et nous en sommes au contraire convaincus, mais ce qui est incontestable aussi c’est que les opérations très larges donnent un pourcentage supérieur de survies prolongées, et que toute limitation des techniques d’exérèse amène une recrudescence des récidives.

Nous allons voir la façon dont la chirurgie depuis un siècle a concu la réalisation de cette exérèse.