LES MÉTHODES CHIRURGICALES L’ÉVOLUTION DES IDÉES

La première exérèse pour cancer du rectum faite de façon réglée par Lisfranc en 1826 représentait — on peut le dite une véritable caricature des amputations périnéales actuellement exécutées. Faite sans ouverture du péritoine, sans anus de dérivation, avec abaissement du bout supérieur à la peau du périnée, cette exérèse portait sur 8 à 9 centimètres de rectum et était manifestement insuflisante. Elle avait

de plus une réputation solide de difliculté et de gravité. Ce fut la seule opération connue pendant environ un demisiècle. Dolbeau, Denonvilliers, Verneuil, Quénu et Baudet en France, Kocher à l’étranger —— la perfectionnèrent successivement ; et cette série de modifications aboutit à la technique décrite par Quénu et Hartmann dans leur classique € Chirurgie du rectum ». Elle était caractérisée par le fait que le rectum fermé dès le début et enlevé ainsi « en vase elos » était cependant ouvert au milieu de l’intervention pour faire un lavage antiseptique ; le temps de décolement antérieur précédait tous les autres ; l’ablation de l'intestin dépassait la tumeur de quelques centimètres ; le côlon était abaissé à la peau périanale ; enfin la dérivation préalable n’était pas constamment appliquée. Cette méthode malgré quelques succès présentait de gros inconvénients : elle était grave au pornt de vue immédiat, par suite d'absence de dérivation pré-opératoire dans la majorité des cas, par suite du danger d’un abaissement colique aveuglément exécuté et qui aboutissait à la gangrène et à la cellulite ; elle était grave au point de vue fonctionnel car l'anus périnéal établi était en général d'assez mauvaise qualité : elle était grave au point de vue ultérieur — car les récidives se faisaient dans la proportion de 90 à 95 % des cas. Aussi était-elle relativement peu employée : la majorité des chirurgiens préconisait l'opération palliative et l’on voit, au Congrès de Chirurgie de Copenhague en 1884, Verneuil recommander la rectotomie postérieure et Bryant la colostomie lombaire.

Tous les facteurs de gravité de l’exérèse périnéale allaient être successivement diminués par des améliorations techniques importantes.

Dès 1884, Maurice Pollosson réalisait la dérivation préalable des matières par la création d’un anus ilaque terminal avec oblitération du bout inférieur de façon à désinfecter complètement le rectum ; la technique de lavages du bout terminal de l'intestin par l’orifice inférieur de colostomie ne

fut réalisée que plus tard : cette méthode rapidement adoptée par tous les chirurgiens et défendue par Quénu et Hartmann en 1897, diminuait considérablement la gravité de lamputation périnéale : elle permettait d'opérer en milieu relativement désinfecté : elle rendait inutile l’abaissement. La manœuvre de labaissement était en effet grave car il était fait aveuglément ; les notions anatomiques n'étaient pas encore précises sur la vascularisation du segment reeto-sigmoïde et la technique chirurgicale défectueuse provoquait souvent le sphacèle de l'intestin abaissé, suivi de cellulite mortelle. La dérivation préalable a done rendu un service important à cette période d'évolution. Elle aboutissait néanmoins à la création d’un anus artificiel, et que ce dernier fut iliaque ou périnéal il ne pouvait pas être considéré comme satisfaisant.

Aussi dès 1885 Kraske s’éleva-t-il contre le sacrifice systématique du sphincter ; 1 imagina la voie transsacrée qui permettait l’exérèse des cancers du rectum sans léser lPappareil sphinctérien ; l’on sait à quel point cette technique conquit rapidement la faveur des chirurgiens de langue allemande : actuellement encore c’est la méthode la plus répandue, Bergmann, Kuster, Poppert, Rotter, Mandl l’utilissent régulièrement. En France après un succès éphémère (thèse d’Aubert en 1889) la voie transsacrée fut jugée à sa valeur par Morestin (1894) ; depuis le travail de cet auteur la voie sacrée a été abandonnée en France. Mais si l’utilisation de la voie sacrée n’était peut-être pas heureuse, l’idée de la conservation sphinctérienne avait une grande valeur ; la résection du rectum allait désormais être opposée à l’amputation et cela quelle que soit la voie d’abord utilsée.

À la voie sacrée de Kraske et de Hochenegg, les auteurs français opposèrent siuccessvement la vote vaginale (Nélaton, Desguins), la voie coccy-périnéale qui connut de nombreux défenseurs depuis Velpeau, Terrier, Depage, jusqu’à Hartmann, Cunéo, Desmarest ; la vote trans-anale bien décrite par M. Hartmann et par M. Villard.