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Mais toutes les résections du rectum par voie basse — malgré l’excellence de la technique de M. Cunéo, malgré les importantes améliorations apportées par Kraske à sa première manière, restaient des opèrations difficiles et aléatoires dans leurs résultats ; aléatoires au point de vue fonctionnel — le fonctionnement sphinctérien n’étant satisfaisant que dans la moitié des cas ; aléatoires au point de vue vital, car en dehors de la mortalité opératoire, les récidives restaient fréquentes.

Ainsi, que ce soient des amputations, que ce soient des résections, les interventions par voie basse ne donnaient que des résultats médiocres.

Ces difficultés d’exérèse par voie basse faisaient éclore l’idée d’y adjoindre la laparotomie. Volkmann l’exprime le premier en 1877 et Kœnig l’exécute en 1882 ; en France c’est à M. Gaudier que revient l’honneur d’avoir réalisé la première opération par voie combinée en 1895 ; mais c’est Edouard Quénu qui a le mérite entre 1896 et 1899 de préciser les conditions anatomiques de l’opération abdominopérinéale, d'assurer à son exécution les précautions les plus minutieuses ; par la façon ardente dont il la défend, il fait véritablement sienne cette intervention et l’usage le consacre en donnant le nom de Quénu à la méthode abdominopérinéale.

Nous n’envisagerons que l’évolution des techniques d’amputations, nous réservant de discuter plus tard la conservation sphinctérienne.

D’emblée la voie abdomino-périnéale donnait un nombre égal de survies et de morts opératoires ; sa réputation de gravité date de cette époque ; elle n’a jamais pu, malgré les louables efforts d’illustres chirurgiens, obtenir un Jugement moins sévère,

Elle a cependant subi un nombre important de modifications pendant les 40 années de son évolution. L’abdominopérinéale est celle des méthodes combinées qui est la plus

employée en France ; la méthode abdomino-sacrée reste en effet l’apanage des Allemands ; la méthode abdomino-vaginale ne s'applique qu’exceptionnement ; quant à la voie abdomino-anale, c’est essentiellement la voie des résections illustrée par l'opération de M. Villard.

La méthode abdomino-périnéale est donc pratiquement la seule dont l’évolution soit intéressante à suivre. La conception première de Quénu était réalisée de la façon suivante : laparotomie médiane, ligature des deux artères hypogastriques, libération du sigmoïde et création d’un anus iliaque gauche : amorce de la libération rectale. Puis par voie périnéale, ouverture du eul-de-sac péritonéal et extirpation du rectum.

M. Hartmann apporta à la technique de Quénu une modification cherchant à obtenir un anus en situation périnéale ; l’amputation abdomino-périnéale du rectum en 3 temps fut ainsi réglée : un temps abdominal de libération, sans aller jusqu’à décoller et abaisser Pangle gauche du côlon comme l’ont conseillé Cavaillon et Chalier ; un temps périnéal d’extirpation de la tumeur ; un nouveau temps abdominal de vérification et de péritonisation. Cette technique a donné d’excellents résultats éloignés mais une mortalité opératoire importante allant de 37 % à 52 D

Les contributions à l’étude de la propagation du cancer rectal apportées successivement par Quénu, Cunéo et Marcille, Boulay, M. Mondor, M. Schwartz, Descompts et Turnesco, Reinhold, Handley, Moynihan, Miles — faisaient étendre de plus en plus l’exérèse pour aboutir aux techniques actuelles de l’amputation abdomino-périnéale ; elles Justifient la parole classique : (Il s’agit moins d’une chirurgie d’organe, que d’une variété de la chirurgie mutilante du système lymphatique ».

Quels que soient les procédés opératoires appliqués, la méthode reste la même ; fixée par Quénu et Hartmann d’une part, Miles d'autre part, elle aboutit à l’exérèse de 30 à 40