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décrit en 1907 une technique d’ablation en bloc du rectum cancéreux et de l'appareil utéro-annexiel. Enfin M. A. Schwartz s’est fait depuis 1913 l’ardent défenseur de l’opération abdomino-périnéale élargie chez la femme ; nous avons vu en étudiant les propagations lymphatiques, le bien-fondé de la conception qui fait enlever avec le rectum, la paroi vaginale postérieure.

Les techniques d’amputation abdomino-périnéale ainsi pratiquées comportent en moyenne une mortalité opératoire qui, chez les auteurs français varie entre 17 % et 52 % ; dans de grandes statistiques étrangères elles donnent une mortalité moyenne de 25 à 30 %.

Leurs résultatas éloignés sont intéressants puisque M. Hartmann reconnaît 56 % de survies de plus de 3 ans, M. Cunéo 45 %, Brin 38 %, Mocquot 31 % ; des auteurs étrangers Baggio cite 35 %, de survies de plus de 5 ans.

Lecène et Leriche après avoir noté la rareté des survies au-delà de 5 ans dans la périnéale, affirment que les survies de 8, 10, 15 ans sont dans la presque totalité dûes aux opérations abdomino-périnéales.

Nous savons à quel point il faut être sceptique sur les chiffres des statistiques, mais l’unanimité des chirurgiens sur la qualité supérieure des résultats éloignés dansl’adbomino-périnéale, donne une valeur certaine aux chiffres cités.

Néanmoins, la gravité immédiate universellement reconnue de l’abdomino-périnéale, a fait, en dépit de ses bons résultats éloignés, rechercher une autre voie d’exérèse et a remis également en honneur la voie périnéale.

C’est M. Hartmann qui en 1921 attira l’attention sur la possibilité d’extirper les cancers de la région recto-sigmoidienne par voie abdominale seule. Cette méthode avait d’ailleurs un passé : Trendenlenburg, Morison en 1901, Schlofer en 1904 l'avaient utilisée sams persévérer dans ces tentaüves. Le titre de la communication de M. Hartmann au 30€ Congrès français de chirurgie, vaut la peine d’être

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rappelé : « Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du côlon pelvien ». La méthode n’était done pas destinée au cancer du rectum, mais bien à un cancer situé entièrement dans un segment intrapéritonéal,

Fig. 8. — La localisation du cancer rectal relevant de l’amputation par voie abdominale.

Décrite en premier en France par M. Hartmann, cette méthode (qui désormais porte son nom) a gardé les principes techniques qu’il avait énoncés : nous allons Îles voir très rapidement pour apprécier l'étendue de l’exérèse qu’elle peut donner.

Après incision pariétale arciforme qui part de la fosse iliaque gauche, traverse la ligne médiane un peu au-dessus du pubis et empiète au moins sur la partie droite de l’abdomen, on procède à l’exploration de la tumeur. On procède

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ensuite à l’incision des faces droite et gauche du méso un peu en avant de leur réflexion sur la paroi pelvienne ; puis on incise le péritoine du fond du cul-de-sac de Douglas, et l’on amorce un décollement de la partie supérieure du rectum en avant. En arrière la masse cellulo-graisseuse présacrée est décollée de l'os ; la partie terminale de la mésentérique inférieure est coupée ainsi que les artères coliques jusqu’au contact du côlon iliaque. Le rectum étant ainsi libéré de ses connexions on l’attire en haut et on place en travers de lui une pince écrasante ; après section du rectum on enfouit le moignon par un surjet à la soie puis on l’enfouit sous une suture séro-séreuse ; celle-ci est continuée en haut jusqu’à ce que la péritonisation du méso-sigmoïde soit complète. On termine en fermant la paroi et en fixant le côlon iliaque dans l’angle gauche de lincision abdominale.

L'intervention ainsi pratiquée comporte des variantes qui ont été surtout des variantes de fermeture du bout rectal ; on a utilisé plusieurs procédés : pour les uns — dilatation du sphincter anal avant l'intervention et introduction d’un drain qui sera partiellement fixé à la suture puis légèrement üré.en bas ; pour d’autres — suture en deux plans du moignon rectal, mais drainage pelvi-sous-péritonéal par un gros tube de caoutchouc passé à travers le releveur et la fosse ischio-anale pour sortir du côté de l’anus ; enfin certains chirurgiens (MM. Pauchet, Arnaud, Hartmann dans 2 cas) ne suturent par le bout terminal : un drain le traverse recouvert par une mèche de gaze.

L'intervention ainsi pratiquée s'adresse donc uniquement à la lésion recto-sigmoïdienne et à son territoire ganglhonnaire ; elle ne prend aucun souci du tissu cellulaire pelvien, puisqu'il s’agit de cancers très haut situés. Ainsi pratiquée elle comporte une certaine mortalité opératoire, mais celle-ci à vrai dire est peu élevée.

MM. Hartmann et Soupault réunissent 34 cas disparates :

Ale 4 morts, 8,8 % ; Rankin 33 cas, 3 morts en procédant réguhèrement à une colostomie préliminaire de dérivation.

La méthode relativement récente et dont 1l existe surtout des cas isolés est assez bénigne ; elle comporte comme toutes les interventions pour rectum une mortalité assez importante 10 à 12 % environ. L’étendue de son exérèse n’apparaît suffisante que pour les cancers sus-ampullaires antérieurs, mais à partir du moment où 1l s’agit d’un cancer plus étendu ou plus bas situé -- sur la partie haute de l’ampoule par exemple, l’exérèse doit être élargie sinon la récidive est à craindre.

La statistique des récidives est encore inexistante pour cette intervention, quoique M. Hartmann cite plusieurs de ses opérés ayant eu une survie importante, 2, 3, 5, 9 et 10 ans. Sans discuter chiffres on a donc l’impression que cette méthode peut donner des résultats intéressants, mais à une condition : c’est de poser ses indications de façon bien précise : or ce que nous avons pu voir et apprécier de l’opération abdominale telle que nous l’avons vu exécuter, nous fait dire : cette intervention a été décrite en premier lieu pour les cancers bas du colon pelvien — là reste son indication majeure ; la limite entre l’anse pelvienne et le rectum n'étant en pathologie chirurgicale que fort imprécise, les indications de cette opération se sont évidemment étendues aux cancers hauts du rectum. Or pour que l'intervention varde sa valeur et permette d’enlever les tissus suspects — il ne faut pas que l’atmosphère cellulo-graisseuse périnéale puisse être ensemencée. C’est donc essentiellement aux cancers sus-ampullaires du rectum localisés à la paroi antérieure et aux cancers de la portion fixe du côlon pelvien que doit être réservée cette opération.

Dans ces conditions — et dans ces conditions seulement — l’amputation colo-rectale par voie abdominale, peut-être considérée comme une bonne opération et un progrès technique.

Dufour. 6

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Parallèlement au développement de la voie abdominale — —— les partisans de la voie périnéale ont cherché à élargir l’éxérèse et ont voulu obtenir par voie basse ce que l’on obtient par voie combinée.

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Mo OR o sché n : 6 'pxérès 1 Ariné Eros Vue schématique de l'étendue de l’exérèse par l'amputation périnéale

élargie {d'après W. E. Mires).

En étendant petit à petit la largeur de l’exérèse de la périnéale, W. E. Miles semble avoir obtenu l’opération la plus complète ; elle consiste après colostomie préliminaire à pratiquer la voie d’abord sous-sacrée de Kraske et bu